医疗质量扣分细则.xls

乌乌拉拉特特中中旗旗人人民民医医院院 住住院院病病历历扣扣分分标标准准 试试行行 项项目目基基本本要要求求扣扣分分标标准准 扣扣分分分分值值 病病 案案 首首 页页 病病 案案 首首 页页 1 基本项目填写完整准确 2 门 急 诊诊断 出院诊断 医院感染名称 病理诊断 损伤 中毒的外部原因 手术 操作名称等需写全称 英文诊断要有中英文对 照 3 出院诊断确切 依据充分 主次排列有序 4 按照国际疾病分类标准进行正确分类 5 入院时情况 出院情况按要求填写 6 药物过敏 血型 HbsAg HCV Ab HIV Ab 输血反应 输血品种逐项认真填写 7 麻醉方式 切口愈合等级按实际情况填写 8 诊断符合情况 抢救次数 成功次数 随诊 随诊期限 按实际情况填写 9 医师签名体现三级医师负责制 应由各级医 师亲自签名 10 按照各省级卫生行政部门增加的首页项目 要求认真填写 1 首页空白 2分 项 2 门 急 诊诊断填写错误或漏填 2分 项 3 入院诊断填写错误或漏填 2分 项 4 出院诊断填写错误 漏项 1分 项 5 主次诊断选择错误 1分 项 6 出院次要诊断中有重要遗漏 1分 项 7 出院诊断名称填写不全 1分 项 8 诊断未按照国际疾病分类标准 ICD 10 进行正确分类 1分 项 9 诊断符合情况未按实际情况填写 1分 项 10 入出院情况填写错误或遗漏 1分 项 11 有病理报告 主要病理诊断未填写或填写不全 1分 项 12 药物过敏空白或填写有错误 1分 项 13 Hbs Ag填写错误或漏填 1分 项 14 HCV Ab填写错误或漏填 1分 项 15 HIV Ab填写错误或漏填 1分 项 16 血型填写错误 1分 项 17 血型漏填 1分 项 18 输血品种或输血量填写错误或漏填 2分 项 19 输血反应填写错误或漏填 1分 项 20 抢救次数 抢救成功次数未按实际情况填写 1分 项 21 随诊 随诊期限未按实际情况填写 1分 项 22 麻醉方式错填或漏填 2分 项 23 切口愈合错填或漏填 1分 项 24 手术操作名称错填 2分 项 25 手术操作名称漏填 1分 项 26 手术时间错填或漏填 1分 项 27 基本项目空白或填写不全 或错填 1分 项 28 医院感染错填或未填 1分 项 29 损伤和中毒的外部原因错填或未填 1分 项 30 首页无主治医师签名 1分 项 31 首页无科主任 主 副主 任医师签名 1分 项 32 传染病漏报 1分 项 33 患者基本信息填写缺陷 1分 项 入入 院院 记记 录录 入入 院院 记记 录录 1 主诉要突出病人主要症状 部位 时间 概 括准确 描述清楚 2 现病史必须与主诉相关 相符 能反应本次 疾病 1 起病情况 起病时间 缓急 有无发病原因 和诱因 2 主要发病症状 发生的部位 性质 程度及病 情变化的发展情况 3 伴随发病症状 发生 的时间 特点 病情进展情况与主要症状的关 系 以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症 状 4 诊治经过 曾作过何种特殊检查 诊 断 治疗以及结果疗效 5 一般情况 如精 神 饮食睡眠 大小便等 6 描述必须符合 规范性语言要求 内容完整 要求重点突出 层次分明 概念明确 运用术语准确 有鉴别 诊断资料 3 既往史 包括与本病有关的各种过去病史 含过敏史 各种手术史 预防接种史等 以 及诊治情况 平时健康状况 4 个0人史 与本病有关的出生 经历 职业 生活习惯 嗜好 接触过敏史 婚姻史 女 病人应有月经史 已婚者应有婚育史 5 家族史 与本病有关的遗传史 主要亲属成 员的健康状况 6 体格检查 项目齐全 要求全面 系统地进 行记录 有专科或重点检查 特别对诊断有关 的阳性体征和阴性体征要有记录 7 入院记录必须有上级医师 包括住院总医师 以上 检查修改 签名 首次上级医师 主治 医师以上 查房发现入院记录与查房内容有差 异 主治医师应在入院记录中修正并签名 8 入院诊断 1 主要诊断 病因 解剖 病理 生理 2 次要诊断 包括并发症 3 待诊或诊断不肯定者应有修正诊断 4 诊断 明确时 可无修正诊断 9 再次入院记录注明本次住院次数 按再次入 院记录要求书写 10 表格式入院记录内容必须完整 不得遗漏 1 无入院记录 入院24小时以上 3分 2 入院记录 再入院记录 多次入院记录未在24小时内完成 1分 项 病病 案案 首首 页页 病病 案案 首首 页页 1 基本项目填写完整准确 2 门 急 诊诊断 出院诊断 医院感染名称 病理诊断 损伤 中毒的外部原因 手术 操作名称等需写全称 英文诊断要有中英文对 照 3 出院诊断确切 依据充分 主次排列有序 4 按照国际疾病分类标准进行正确分类 5 入院时情况 出院情况按要求填写 6 药物过敏 血型 HbsAg HCV Ab HIV Ab 输血反应 输血品种逐项认真填写 7 麻醉方式 切口愈合等级按实际情况填写 8 诊断符合情况 抢救次数 成功次数 随诊 随诊期限 按实际情况填写 9 医师签名体现三级医师负责制 应由各级医 师亲自签名 10 按照各省级卫生行政部门增加的首页项目 要求认真填写 3 由实习医师代替住院医师书写入院记录 2分 项 4 无主诉 2分 项 5 主诉描述错误或与现病史不符 1分 项 6 现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病 史陈述者 1分 项 7 现病史中主要疾病发生 发展变化过程描述不清或起病时 间与主诉不一致 发病原因 诱因记述不清楚或有缺陷 1分 项 8 发病后院外检查诊治情况记述不详细 1分 项 9 无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及与鉴别诊断 有关的阳性或阴性资料 1分 项 10 无既往史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠 1分 项 11 无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠 1分 项 12 无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠 1分 项 13 无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠 1分 项 14 儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史缺既往史 1分 项 15 无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义 的阴性体征 1分 项 16 查体记录不准确或有漏项 或表格病历漏填项或错填项 1分 项 17 无专科检查或专科检查记录内容有缺欠 1分 项 18 入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确 1分 项 19 无入院初步诊断 1分 项 入入 院院 记记 录录 入入 院院 记记 录录 1 主诉要突出病人主要症状 部位 时间 概 括准确 描述清楚 2 现病史必须与主诉相关 相符 能反应本次 疾病 1 起病情况 起病时间 缓急 有无发病原因 和诱因 2 主要发病症状 发生的部位 性质 程度及病 情变化的发展情况 3 伴随发病症状 发生 的时间 特点 病情进展情况与主要症状的关 系 以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症 状 4 诊治经过 曾作过何种特殊检查 诊 断 治疗以及结果疗效 5 一般情况 如精 神 饮食睡眠 大小便等 6 描述必须符合 规范性语言要求 内容完整 要求重点突出 层次分明 概念明确 运用术语准确 有鉴别 诊断资料 3 既往史 包括与本病有关的各种过去病史 含过敏史 各种手术史 预防接种史等 以 及诊治情况 平时健康状况 4 个0人史 与本病有关的出生 经历 职业 生活习惯 嗜好 接触过敏史 婚姻史 女 病人应有月经史 已婚者应有婚育史 5 家族史 与本病有关的遗传史 主要亲属成 员的健康状况 6 体格检查 项目齐全 要求全面 系统地进 行记录 有专科或重点检查 特别对诊断有关 的阳性体征和阴性体征要有记录 7 入院记录必须有上级医师 包括住院总医师 以上 检查修改 签名 首次上级医师 主治 医师以上 查房发现入院记录与查房内容有差 异 主治医师应在入院记录中修正并签名 8 入院诊断 1 主要诊断 病因 解剖 病理 生理 2 次要诊断 包括并发症 3 待诊或诊断不肯定者应有修正诊断 4 诊断 明确时 可无修正诊断 9 再次入院记录注明本次住院次数 按再次入 院记录要求书写 10 表格式入院记录内容必须完整 不得遗漏 20 入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误 1分 项 21 入院初步诊断 修正诊断书写不全或修正诊断无签名及 日期 1分 项 22 入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏 1分 项 23 低年级住院医生未按规定书写入院病历 1分 项 24 入院记录无书写医师签名 1分 项 25 未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的入 院记录无上级医师审签及日期 1分 项 26 患者基本信息填写不全 1分 项 病病 程程 记记 录录 病病 程程 记记 录录 病病 程程 记记 录录 1 首次病程记录突出病历特点 诊断依据 鉴 别诊断及诊疗计划 2 诊疗计划 根据诊断订出进一步检查计划 并提出主要治疗方案 治疗原则 主要措施 主要药物等 3 日常病程记录应及时记录病情发展和变化 主要症状和体征 的分析判断 处理措施及治 疗效果等 危急重病人随时记录 至少每天记 录一次病程记录 病情稳定的病人至少3天记录 一次 病情稳定慢性病人每周记录2次 凡下病 危通知病人 每日均应有记录 病情突然变化 时应随时记录 4 病程记录及时记录各种检查结果的分析处理 及诊治意见 5 重要治疗的名称 方法 疗效及反应 重要 医嘱的修改及其理由要有记录 6 有创检查与治疗应有本人或家属签字 各种 诊疗操作经过 胸腔穿刺 腹腔穿刺 骨髓穿 刺 腰椎穿刺 心包穿刺 肾穿刺 床旁静脉 切开等 和重要操作后病人情况 注 胃镜 纤支镜 胆道镜 直肠镜 膀胱镜 肝穿刺等 均应有记录 7 入院三天内应有上级医生意见 病程记录要 及时反映上级医师查房和会诊医师的意见 包 括对病情的分析 对诊断治疗及预后的具体意 见 能反映三级医师查房意见 8 长期住院病人每月应写一次阶段小结 9 治疗用药或手术适应症选择合理 10 更改重要医嘱要记录原因 11 要记录诊治过程中向患者及家属交待的及 他们的意愿 12 交班记录 接班记录 转入记录 转出记 录 会诊记录填写完整 13 新诊断的确定或原诊断的修改 说明理由 并记录 14 有病人委托书的填写记录 凡特殊治疗和 服务的病人 如 输血 放疗 化疗 有创检 查 麻醉 使用贵重药品或自费药品 高值耗 材等 均有病人同意书记录 15 有抢救医嘱时应有抢救记录 16 自动出院者 应记录注明 并有病人委托 人或家属的签名 17 死亡病历有按时间记录的抢救经过记录 包括何级医师在场参加抢救 及死亡讨论综合 意见 1 未能在规定时间 8小时 内完成首次病程记录 1分 项 2 未能在规定时间 6小时 内及时完成抢救病人抢救记录 1分 项 3 首次病程记录无病例特点 诊断依据 鉴别诊断或诊疗计 划 病程记录无病例特点 1分 次 4 入院48小时内无主治医师首次查房记录 单独写一行 主 治医师查房记录 1分 项 5 诊疗计划不全面 不具体 1分 项 6 不同程度病情的患者未能在规定时间内及时完成病程记录 1分 项 7 重要病情变化 体征变化记录不全或未记录或未向患者及 其近亲属告知 1分 项 8 病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见 1分 项 9 重要的治疗措施未记录或记录不全 1分 项 入入 院院 记记 录录 入入 院院 记记 录录 1 主诉要突出病人主要症状 部位 时间 概 括准确 描述清楚 2 现病史必须与主诉相关 相符 能反应本次 疾病 1 起病情况 起病时间 缓急 有无发病原因 和诱因 2 主要发病症状 发生的部位 性质 程度及病 情变化的发展情况 3 伴随发病症状 发生 的时间 特点 病情进展情况与主要症状的关 系 以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症 状 4 诊治经过 曾作过何种特殊检查 诊 断 治疗以及结果疗效 5 一般情况 如精 神 饮食睡眠 大小便等 6 描述必须符合 规范性语言要求 内容完整 要求重点突出 层次分明 概念明确 运用术语准确 有鉴别 诊断资料 3 既往史 包括与本病有关的各种过去病史 含过敏史 各种手术史 预防接种史等 以 及诊治情况 平时健康状况 4 个0人史 与本病有关的出生 经历 职业 生活习惯 嗜好 接触过敏史 婚姻史 女 病人应有月经史 已婚者应有婚育史 5 家族史 与本病有关的遗传史 主要亲属成 员的健康状况 6 体格检查 项目齐全 要求全面 系统地进 行记录 有专科或重点检查 特别对诊断有关 的阳性体征和阴性体征要有记录 7 入院记录必须有上级医师 包括住院总医师 以上 检查修改 签名 首次上级医师 主治 医师以上 查房发现入院记录与查房内容有差 异 主治医师应在入院记录中修正并签名 8 入院诊断 1 主要诊断 病因 解剖 病理 生理 2 次要诊断 包括并发症 3 待诊或诊断不肯定者应有修正诊断 4 诊断 明确时 可无修正诊断 9 再次入院记录注明本次住院次数 按再次入 院记录要求书写 10 表格式入院记录内容必须完整 不得遗漏 10 病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析 1分 项 11 无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应 处理意见或检查不当1分 项 12 大型检查 重要操作未记录或记录不规范 不完善 1分 项 13 未对治疗中改变的药物 治疗方式进行说明 1分 项 14 抗菌药物使用不符合 抗菌药物临床应用指南 1分 项 15 修改诊断时 未记录修改理由 1分 项 16 病危 病重 疑难病人无主 副主 任医师查房记录 1分 项 17 病危患者病情变化未按要求随时记录 每天至少一次 时间具体到小时 分钟 1分 项 18 病重患者至少每2天记录一次 1分 次 19 抢救记录无标题 1分 项 20 抢救病人无抢救记录 1分 项 21 抢救记录记述不清 病情变化情况 抢救时间及措施 或无上级医师意见及参加抢救的医务人员姓名及专业技术职 务 1分 项 22 死亡病人无死亡病例讨论记录 一般情况下一周内讨论 特殊病例 存在医疗纠纷的病例 应在24小时内讨论 尸检病例 待尸检病例发出1周内讨论 2分 23 死亡讨论无科主任或副主任医师以上人员主持 无参加 人员姓名 专业技术职务及记录日期 1分 项 病病 程程 记记 录录 病病 程程 记记 录录 病病 程程 记记 录录 1 首次病程记录突出病历特点 诊断依据 鉴 别诊断及诊疗计划 2 诊疗计划 根据诊断订出进一步检查计划 并提出主要治疗方案 治疗原则 主要措施 主要药物等 3 日常病程记录应及时记录病情发展和变化 主要症状和体征 的分析判断 处理措施及治 疗效果等 危急重病人随时记录 至少每天记 录一次病程记录 病情稳定的病人至少3天记录 一次 病情稳定慢性病人每周记录2次 凡下病 危通知病人 每日均应有记录 病情突然变化 时应随时记录 4 病程记录及时记录各种检查结果的分析处理 及诊治意见 5 重要治疗的名称 方法 疗效及反应 重要 医嘱的修改及其理由要有记录 6 有创检查与治疗应有本人或家属签字 各种 诊疗操作经过 胸腔穿刺 腹腔穿刺 骨髓穿 刺 腰椎穿刺 心包穿刺 肾穿刺 床旁静脉 切开等 和重要操作后病人情况 注 胃镜 纤支镜 胆道镜 直肠镜 膀胱镜 肝穿刺等 均应有记录 7 入院三天内应有上级医生意见 病程记录要 及时反映上级医师查房和会诊医师的意见 包 括对病情的分析 对诊断治疗及预后的具体意 见 能反映三级医师查房意见 8 长期住院病人每月应写一次阶段小结 9 治疗用药或手术适应症选择合理 10 更改重要医嘱要记录原因 11 要记录诊治过程中向患者及家属交待的及 他们的意愿 12 交班记录 接班记录 转入记录 转出记 录 会诊记录填写完整 13 新诊断的确定或原诊断的修改 说明理由 并记录 14 有病人委托书的填写记录 凡特殊治疗和 服务的病人 如 输血 放疗 化疗 有创检 查 麻醉 使用贵重药品或自费药品 高值耗 材等 均有病人同意书记录 15 有抢救医嘱时应有抢救记录 16 自动出院者 应记录注明 并有病人委托 人或家属的签名 17 死亡病历有按时间记录的抢救经过记录 包括何级医师在场参加抢救 及死亡讨论综合 意见 24 实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本 医疗机构合法执业的医务人员审阅 修改并签名 1分 项 25 无交 接 班记录或交 接 班记录未在规定时间内完 成 1分 天 26 交 接 班记录未按规定书写 1分 项 27 转科病人24小时内未完成转入 转出记录或无转入 转 出记录 1分 项 28 无阶段小结 1分 次 29 阶段小结未按规定书写 1分 项 30 会诊病人无会诊记录 会诊单 1分 项 31 会诊记录 会诊单 未按规定书写 1分 项 32 输血 使用血液制品病人无输血同意书或无签名 3分 项 33 输血病人无输血记录 2分 项 34 无特殊检查 特殊治疗 如 输血 放疗 化疗 有创 检查 麻醉 使用贵重药品或自费药品 高值耗材等 同意 书 2分 项 35 无特殊检查 特殊治疗记录 1分 项 36 自动出院 放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者 法定 代理人或授权委托人签字1分 项 37 未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签 字 1分 项 38 无出院前一天记录 1分 项 病病 程程 记记 录录 病病 程程 记记 录录 病病 程程 记记 录录 1 首次病程记录突出病历特点 诊断依据 鉴 别诊断及诊疗计划 2 诊疗计划 根据诊断订出进一步检查计划 并提出主要治疗方案 治疗原则 主要措施 主要药物等 3 日常病程记录应及时记录病情发展和变化 主要症状和体征 的分析判断 处理措施及治 疗效果等 危急重病人随时记录 至少每天记 录一次病程记录 病情稳定的病人至少3天记录 一次 病情稳定慢性病人每周记录2次 凡下病 危通知病人 每日均应有记录 病情突然变化 时应随时记录 4 病程记录及时记录各种检查结果的分析处理 及诊治意见 5 重要治疗的名称 方法 疗效及反应 重要 医嘱的修改及其理由要有记录 6 有创检查与治疗应有本人或家属签字 各种 诊疗操作经过 胸腔穿刺 腹腔穿刺 骨髓穿 刺 腰椎穿刺 心包穿刺 肾穿刺 床旁静脉 切开等 和重要操作后病人情况 注 胃镜 纤支镜 胆道镜 直肠镜 膀胱镜 肝穿刺等 均应有记录 7 入院三天内应有上级医生意见 病程记录要 及时反映上级医师查房和会诊医师的意见 包 括对病情的分析 对诊断治疗及预后的具体意 见 能反映三级医师查房意见 8 长期住院病人每月应写一次阶段小结 9 治疗用药或手术适应症选择合理 10 更改重要医嘱要记录原因 11 要记录诊治过程中向患者及家属交待的及 他们的意愿 12 交班记录 接班记录 转入记录 转出记 录 会诊记录填写完整 13 新诊断的确定或原诊断的修改 说明理由 并记录 14 有病人委托书的填写记录 凡特殊治疗和 服务的病人 如 输血 放疗 化疗 有创检 查 麻醉 使用贵重药品或自费药品 高值耗 材等 均有病人同意书记录 15 有抢救医嘱时应有抢救记录 16 自动出院者 应记录注明 并有病人委托 人或家属的签名 17 死亡病历有按时间记录的抢救经过记录 包括何级医师在场参加抢救 及死亡讨论综合 意见 39 未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的 入院记录无上级医师审签及日期 1分 项 40 无临床试验 药品试验 医疗器械试验知情同意书 3分 项 手手 术术 科科 室室 相相 关关 记记 录录 1 术前要有第一手术者 麻醉师查看病人的记 录 术前一天必须有病程记录 中等以上的手 术要有术前讨论 手术报告单要有主治医师签 名 手术记录要求由第一手术者在术后及时完 成 术后当天的病程记录要及时完成 2 术后需连续记录三天病程记录 此三天内要 有手术者或主治医师的查房记录 1 手术无术前小结 1分 项 2 病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论1分 项 3 无手术同意书或无签名 无同意书 3分 项 无 签 名 1 分 项 4 无麻醉同意书或无签名1分 项 5 无术前一天主管医师查看病人的病程记录 1分 项 6 无术前第一手术者查看病人的记录 1分 项 7 无术前麻醉医生查看病人记录或记录有缺欠 1分 项 8 无术后麻醉医生查看病人记录或记录有缺欠 1分 项 9 无麻醉记录单3分 项 10 麻醉记录描述不清 无项 缺项或记录内容错误1分 项 11 无手术记录1分 项 12 手术记录描述不清 无项 缺项或记录内容错误1分 项 13 24小时内未按规定书写手术记录1分 项 14 手术记录无第一手术者签名1分 项 15 无术后首次病程记录1分 项 病病 程程 记记 录录 病病 程程 记记 录录 病病 程程 记记 录录 1 首次病程记录突出病历特点 诊断依据 鉴 别诊断及诊疗计划 2 诊疗计划 根据诊断订出进一步检查计划 并提出主要治疗方案 治疗原则 主要措施 主要药物等 3 日常病程记录应及时记录病情发展和变化 主要症状和体征 的分析判断 处理措施及治 疗效果等 危急重病人随时记录 至少每天记 录一次病程记录 病情稳定的病人至少3天记录 一次 病情稳定慢性病人每周记录2次 凡下病 危通知病人 每日均应有记录 病情突然变化 时应随时记录 4 病程记录及时记录各种检查结果的分析处理 及诊治意见 5 重要治疗的名称 方法 疗效及反应 重要 医嘱的修改及其理由要有记录 6 有创检查与治疗应有本人或家属签字 各种 诊疗操作经过 胸腔穿刺 腹腔穿刺 骨髓穿 刺 腰椎穿刺 心包穿刺 肾穿刺 床旁静脉 切开等 和重要操作后病人情况 注 胃镜 纤支镜 胆道镜 直肠镜 膀胱镜 肝穿刺等 均应有记录 7 入院三天内应有上级医生意见 病程记录要 及时反映上级医师查房和会诊医师的意见 包 括对病情的分析 对诊断治疗及预后的具体意 见 能反映三级医师查房意见 8 长期住院病人每月应写一次阶段小结 9 治疗用药或手术适应症选择合理 10 更改重要医嘱要记录原因 11 要记录诊治过程中向患者及家属交待的及 他们的意愿 12 交班记录 接班记录 转入记录 转出记 录 会诊记录填写完整 13 新诊断的确定或原诊断的修改 说明理由 并记录 14 有病人委托书的填写记录 凡特殊治疗和 服务的病人 如 输血 放疗 化疗 有创检 查 麻醉 使用贵重药品或自费药品 高值耗 材等 均有病人同意书记录 15 有抢救医嘱时应有抢救记录 16 自动出院者 应记录注明 并有病人委托 人或家属的签名 17 死亡病历有按时间记录的抢救经过记录 包括何级医师在场参加抢救 及死亡讨论综合 意见 16 术后三天无连续病程记录 1分 项 17 无术后三天内上级医师查看病人记录 1分 项 18 无按规定手术应经过审批或授权的记录 按重大手术审 批制度 新手术准入制度 手术分级制度规定 5分 项 19 完善术前筛查5项 转氨酶 HBsAg 抗 HIV 抗 HAV 抗 HCV 2分 项 20 手术病人签手术协议书 包括患者病情 医疗措施 医疗 风险 替代治疗方案 术中意外问题或术式改变等随时告知 近亲属并签字 必要时通知医务科 2分 项 上上 级级 医医 师师 查查 房房 记记 录录 1 首次查房要求48小时内完成 病危病人当天 病重病人第二天要有上级医师查房记录 2 病危病人每天 病重病人48小时内 病情稳 定病人七天内必须有上级医师查房记录 1 入院48小时以上无副主任 主任 医师首次查房记录 1分 项 2 上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴 别诊断分析及诊疗计划 1分 项 3 入院一周内无副主任 主任 医师查房记录 1分 项 4 上级医师查房无病情分析或欠缺 无诊疗意见 1分 项 5 上级医师查房意见记录不全 1分 项 6 未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行 的原因 1分 项 7 确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论 1分 项 8 上级医师查房记录无本人审阅及签名 1分 项 9 出出 院院 记记 录录 1 出院记录或死亡记录要简要记录入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 出院诊断 出院医嘱 2 出院医嘱要具体 出院带药要记录清楚使用 方法和剂量 用药时间 减药 停药等注意事 项 1 出院病人无出院记录 2分 项 2 死亡病人无死亡记录 3分 项 3 患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录 1分 项 手手 术术 科科 室室 相相 关关 记记 录录 1 术前要有第一手术者 麻醉师查看病人的记 录 术前一天必须有病程记录 中等以上的手 术要有术前讨论 手术报告单要有主治医师签 名 手术记录要求由第一手术者在术后及时完 成 术后当天的病程记录要及时完成 2 术后需连续记录三天病程记录 此三天内要 有手术者或主治医师的查房记录 4 患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录 1分 项 5 产科无婴儿出院记录 无新生儿脚印取样及性别错误阶段 1分 项 6 出院或死亡记录缺项或内容不全 1分 项 7 出院记录无医师签名或上级医师审签 1分 项 8 无入院主诉 1分 项 9 无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征 1分 项 10 无入院诊断 1分 项 11 无与诊断相关的重要辅助检查结果 1分 项 12 无主要诊治经过 1分 项 13 治疗经过不详细 无主要药品名称或名称写错 无用药 剂量 给药途径 用药时间等 1分 项 14 无治疗效果及病情转归 1分 项 15 无出院时病人的症状和体征 1分 项 16 无出院诊断 1分 项 17 出院诊断填写错误 1分 项 18 无出院医嘱 1分 项 19 出院带药不详细 无药品名称 用药剂量 给药途径 用药时间或药名 剂量写错 1分 项 20 出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内完成的 1分 项 21 死亡记录中死亡时间未具体到分或与医嘱体温单不符 1分 项 辅辅 助助 检检 查查 1 住院48小时以上要有血尿常规化验结果 1 住院48小时以上要有血尿常规化验结果 2 肿瘤病人应有病理报告单 1 无住院期间对诊断 治疗有重要价值的辅助检查报告 2分 项 出出 院院 记记 录录 1 出院记录或死亡记录要简要记录入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 出院诊断 出院医嘱 2 出院医嘱要具体 出院带药要记录清楚使用 方法和剂量 用药时间 减药 停药等注意事 项 2 凡做病检者无病理报告 2分 项 3 病历中已记录的检验 检查结果但无报告单 2分 项 4 报告单 化验单粘贴不规范 不整齐或未按要求做标记 1分 项 5 无输血前相关检查结果 1分 项 6 检验 检查报告单病人基本信息错误 1分 项 7 住院48小时以上缺血 尿常规检验结果 1分 项 医医 嘱嘱 及及 病病 历历 书书 写写 1 字迹清晰 无错别字 自创字 外文拼写 缩写正确清楚 不允许有任何涂改 2 病史 病程记录语言通顺 运用术语正确 3 各种检查单填写完整 包括姓名 性别 年 龄 病室 床号 诊断 病历号 日期 项目 签名等病人基本信息 4 各种签名要清楚能辨认 5 体温单填写真实完整 点线整齐 6 病人护理记录单要真实及时记录病情变化 治疗 护理措施及效果 7 医嘱抄写准确 字迹清楚 8 重复拷贝打印病历 要符合有关规定 1 在病历中摹仿或代替他人签名 1分 项 2 篡改 伪造病历 3分 项 3 违规涂改病历 违规私自修改病历模板 3分 项 4 病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认 1分 项 5 病历中有错别字 一页内少于3项错别字 1分 3处 6 病历续页无姓名 住院号 页码号 1分 项 7 医师签名不全或签名无法辨认 1分 项 8 医学术语不规范 1分 项 9 药物名称 剂量书写错误 1分 项 10 医嘱书写漏项或涂改 1分 项 11 实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无在本医疗 机构合法执业的医务人员签名 1分 项 12 辅助检验 检查结果抄写错误 1分 项 13 无送检单 送检单填写错误或缺项 1分 项 辅辅 助助 检检 查查 1 住院48小时以上要有血尿常规化验结果 1 住院48小时以上要有血尿常规化验结果 2 肿瘤病人应有病理报告单 14 病历不整洁 严重污迹 页面破损 1分 项 15 无整页病历记录造成病历不完整 1分 项 16 因病历书写错误引发医疗事故 10分 项 17 因病历书写错误引发医疗纠纷 5分 项 18 私藏病历 不能及时提供被检查病历 3分 项 19 科室不能按规定时间上报各种信息 1分 项 20 其他缺陷参照 病历书写规范 酌情扣分 21 所有需医师 上级医师 患者 家属确认签名处 未手写 签名 1分 处 知知 情情 同同 意意 及及 审审 批批 1 大型检查 特殊治疗的目的及费用告知患者或家属并签字2分 项 2 急诊留观记录及时完成1分 项 3 门 急 诊病历记录由接诊医师及时完成1分 项 4 有创检查 清创缝合等所有事项必须告知患者或近亲属 征得同意签字后实施 2分 项 5 体内置入异物 膝关节 髋关节置换 胸 腰椎 四肢骨 折等 签植入性器械治疗同意书 3分 项 6 开展新业务 新项目 新技术必须向医务科申报 应有风 险和经济效益评估 经相关部门同意后方可开展 新技术开 展后应有效果评价 至少一年 5分 项 7 新开展手术 危险较大手术 器官切除或致残手术 人工 关节置换 脊柱内固定手术 开颅及其微创手术 特殊手术 等风险较大手术需在科主任主持下进行认真讨论 制定手术 方案 术后观察事项 护理要求及其他科室配合要求等 并 填写手术审批单 由医务科主任及分管院长审批 随同病历 5分 项 医医 嘱嘱 及及 病病 历历 书书 写写 1 字迹清晰 无错别字 自创字 外文拼写 缩写正确清楚 不允许有任何涂改 2 病史 病程记录语言通顺 运用术语正确 3 各种检查单填写完整 包括姓名 性别 年 龄 病室 床号 诊断 病历号 日期 项目 签名等病人基本信息 4 各种签名要清楚能辨认 5 体温单填写真实完整 点线整齐 6 病人护理记录单要真实及时记录病情变化 治疗 护理措施及效果 7 医嘱抄写准确 字迹清楚 8 重复拷贝打印病历 要符合有关规定 8 请上级医师会诊 手术 提前申请医务科 分管院长同意 审批后方可实施 3分 项 9 输血治疗前与患者签署输血知情同意书 严格执行输血要 求 按成分输血 血红蛋白低于8克 输血前抗体筛查6项 转氨酶 HBsAg 抗 HIV 抗 HAV 抗 HCV TP 1分 项 10 大量输血超过2000ml 申请医务科审批 2分 项 乌乌拉拉特特中中旗旗人人民民医医院院医医务务科科 二二 一一三三年年八八月月十十一一日日 知知 情情 同同 意意 及及 审审 批批 乌乌拉拉特特中中旗旗人人民民医医院院 临临床床医医技技科科室室通通用用考考核核细细则则 考考核核内内容容缺缺陷陷内内容容扣扣分分标标准准 医医疗疗诊诊疗疗操操 作作常常规规 规规 范范程程序序 1收住院指征无指征收住 3分 例 2常规检查的及时性 完备性1分 项 3特殊检查的使用标准1分 项 4不良事件报告和处理的及时性 补救措施的有效性3分 5知情同意书的医生记录 签字和病人签字1分 项 6有基础疾病未能按照标准评定心肺功能1分 项 7及时收住转科病人 保证院内病人流转渠道的畅通2分 项 8由于操作不当 引起交叉感染3分 项 9抢救病人不及时 不到位3分 项 10手术或有创操作的适应症及术式选择适宜性 并发症及处理2分 项 11重大手术未能填写审批手续3分 项 12未能按照要求完成术前准备3分 项 13未能参加手术 又没有委派他人3分 项 14未能将标本送病检或擅自丢弃标本3分 项 15术式不准确或术后医嘱不规范1分 项 16未按照要求完成术前讨论或术前小结1分 项 17手术通知单项目填写准确 完整1分 项 18是否手术安全核对1分 项 19安全核查表项目填写完整1分 项 日日常常文文书书工工 作作 交交接接班班 制制度度 行行为为 规规范范等等 1未能参加科务会或未做记录 记录有缺陷 1分 项 2未能参加医院或科室大型活动3分 项 3未参加培训 学习2分 人 4未能参加规定的学术交流或会议2分 人 5特殊时期未能服从上级医师安排从事指令性任务5分 人 6刁难病人或推诿病人 私自将病人转出科室或介绍病人到别处治疗5分 人 7上班时间脱岗3分 人 8节假日不查房或未能委托他人代理3分 人 9未按时交接班或查房1分 项 10抢救病人不及时或不到位3分 项 11异常信息未及时上报5分 人 12未及时参加会诊3分 次 13医院下发电子通知 文件及时打印存档并认真执行2分 项 14各种业务学习 讲座迟到 早退 无故不参加 1分 人 15外请专家未按规定完成要求内容2分 项 各各类类登登记记本本 1死亡病例讨论本 登记本未按时登记或 登记缺陷扣2分 医医疗疗诊诊疗疗操操 作作常常规规 规规 范范程程序序 2疑难危重病历讨论本 3危急值登记本 门诊 急诊 体检中心 医技科室 临床科室 4术前讨论本 5交接班本 6会诊记录本 7医疗纠纷 差错 事故处理登记本 8核心制度学习本 9法律法规政治学习笔记 10业务学习记录本 11设备维修保养记录本 12出院病人随访登记本 13科会记录本 质质控控管管理理 1科内有主任 质控员组成的质控小组 不少于3人3分 项 2 每月1次医疗质量自查 医疗规章 诊疗规范 操作指南 医疗质量 医疗安全 自查结果有对存在问题有改进措施和意见记录 无工作记录2分 次 3科室质控员认真履行职责 按时报送各种医疗报表 迟报一天扣1分 填 写缺陷1分 项 乌乌拉拉特特中中旗旗人人民民医医院院医医务务科科 二二 一一三三年年八八月月十十一一日日 各各类类登登记记本本 登记本未按时登记或 登记缺陷扣2分 乌乌拉拉特特中中旗旗人人民民医医院院 医医技技科科室室考考核核细细则则 考考核核项项目目考考核核内内容容扣扣分分标标准准 检检查查方方法法 技技术术操操作作规规范范 完善的各项技术操作规程 常规 并严格执行2分 份 无书面检查操作规程 常规1分 抽查现场操作 仪仪器器使使用用保保养养 按要求做好仪器使用 维护和保养 并有记录无记录扣2分 1次 大型仪器证件齐全2分 份 会会诊诊制制度度 急会诊10分钟到位 普通会诊48小时内到位 各类会诊及时到 位并做好记录 2分 次 医医疗疗安安全全制制度度 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度 发现差错及时登 记 小差错报告科主任 大差错报告医务科 发现医疗纠纷苗 头力争在科内及时处理 查差错登记本 如差错未登 记或未上报一起扣2分 及时 上报不扣分 有小纠纷或纠纷 苗头处理不及时扣3分 不配 合医务科处理医疗纠纷一起扣 5分 上报医院的纠纷或差错 科主任和当事人要配合医务科处理 杜绝医疗事故的发生 报报告告及及时时性性 大型设备检查项目自开具申请单至出具检查结果时间 48小时 超时报告1分 例 一般常规检查 心电图 超声影像常规检查项目自检查开始至 出具结果 30分钟 明确急诊检验报告时间 临检项目 30 分 钟出报告 生化 免疫项目 2 小时出报告 超时报告1分 例 急诊检查自检查开始至出具结果 30分钟 其余项目按规定时 间发出 超时报告1分 例 危危急急值值报报告告发现 危急值 结果及时上报相关科室并登记1分 份 查看记录及临床科 室反馈 未及时上 报或未登记 检检验验检检查查资资料料 管管理理 各种检验检查均有登记 资料 申请单 报告单 图片 保存 完好 便于查询 登记不全1分 项 资料丢失1 分 份 查登记本 报报告告单单质质量量与与 管管理理 检验结果准确可靠 误差在实验允许范围内 对可疑或异常结 果要主动与临床科室联系并进行复查后才可发报告 避免前后 结果误差较大 1分 份 异常结果与临床明 显不符或未经临床 处置相近两次结果 差异较大 结果在实验允许范围内与标本符合率大于95 超出允许范围扣1分 份 报告单分科准确 按规定时间送达相关科室 并有签收手续 送错1分 1张 无签收手续1分 报告单由具有报告权的医师 检验师 签发 检验报告单须有 双核双签 报告单须有具有报告权签名 签章 签名清晰 易辨认 2分 份 检查报告单 凡发 现由无报告权医师 检验师 签发报 告单 病病 理理 病理号 送检标本的科室 患者姓名 性别 年龄 标本取 材部位 门诊号和 或 住院号 缺项1分 项 标本的大体描述 镜下描述和病理诊断 无相关描述1分 项 其他需要报告或建议的内容 报告医师签名 盖章 报告时间 无签名 无报告时间1分 项 病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整 用中文或者 国际通用的规范术语 书写不准确 不规范1 处 2 有病理诊断与临床诊断不符合时 涉及病变部位或病变性质 需重新审查 不重新审查2分 项 3 病理诊断报告应在 5 个工作日内发出 疑难病例和特殊标 本除外 迟发 1分 天 4 严禁出具假病理诊断报告 不得向临床医师和患方提供有病 理医师签名的空白病理学报告书 3分 次 5 原始样品过小或在采集过程中挤压严重 或取材代表性不够 如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球 肝脏穿刺标本无足够数 目的汇管区等 影响正确的诊断 均需在报告中说明 未说明 2分 次 细胞病理诊断报告在 2 个工作日内发出 疑难病例和特殊 病例除外 迟发 1分 天 细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行 由病理医师复 审签字发出 未签字1分 项 细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成无资质人员签发3分 次 影影 像像 1 所有急诊检验报告 30 分钟 超时报告1分 例 2 常规影像检查 平片 超声 报告 2 小时 超时报告1分 例 3 大型医疗设备诊断报告 48 小时 超时报告1分 例 血液透析前筛查5项 初次透析治疗1 3个月复查 以后每半年 复查 病人建档 每次透析有详实记录 1分 项 其其他他对对医医技技科科室室的的要要求求及及报报告告时时限限参参照照内内蒙蒙古古自自治治区区二二级级综综合合医医院院评评审审标标准准实实施施细细则则 乌乌拉拉特特中中旗旗人人民民医医院院医医务务科科 二二 一一三三年年八八月月十十一一日日 病病 理理 检检验验科科质质量量考考核核细细则则 序号考核内容考核方法 1 1 认真执行临床 医技通用考核细则相关内容按要求考核 2 2 检验标本收集准确无误 处理及时 有查对 制度 无标本及化验单丢失 实名发放 严格 执行交接班签字制度 抽查 看记录 3 3 检验部门所提供抗生素种类与药剂科提供临 床常用抗生素种类 用量前20位抗生素种类 的比例50 检验科向临床发布抗菌药物使用信 息 查看记录 与药剂科协同检查 4 有病人隐私权的保护措施查看制度 5 有为病人及临床医师提供咨询服务 定期下临 床科室征求意见的制度 现场查看 下科室了解 6 生物安全管理 1 对临床实验室生物安全性 进行评估 评估结果归档 2 建立生物安全 管理体系文件进行人员培训 3 安全防护设 备及措施到位 查看记录 现场查看 7 各种报告建立原始登记抽查 8 物品摆放整齐 标志明显 各种操作符合要求 有院内质控制度 9 能按医院要求开展相应项目 10 各种检查报告及时不拖延 不推诿 急诊病人 应立即检查以免延误治疗 因特殊情况 汇报 时间需延长的 有告知责任与措施 11 报告单书写 打印 规范 诊断切确 符合病 历保存要求 报告单注明正常参考值范围与异 常结果显示 12 每月组织业务学习至少1次 13 工作量有登记 项目齐全 可查询 14 完成一级考核每月一次 有记录 每月总结一 次 要求有存在不足的原因 整改措施 处理 办法 15 要求参加自治区室间质控 有记录 16 临床详细反馈 有登记有处理意见 17 杜绝重大差错及事故 18 技术项目要按二级医院的标准完成 完成项目 要登记齐全 能按医院要求开展相应项目 19 科内质量安全管理工作有方案 年度有计划 科内质量工作会议每季度一次 有记录 开展 的检验项目有室内质控 记录完整 有失控记 录及处理程序 各类检验项目应有明文规定 20 检验仪器须有国家批准或注册的证明文件 检 验试剂应有国家批准或注册的证明文件 及时 淘汰经检定不合格的试剂或设备 有文字记录 21 检测仪器和试剂应有专人保管 有运行记录 校期管理符合要求 仪器应有使用 保养 维 修及当前性能评价的记录文件 22 23 评分标准 按标准扣分 丢失标本及报告单 无签字簿扣2分 缺签字扣1分 未发布抗菌药物使用信息扣1分 无措施扣1分 无制度扣1分 未下临床科室征求意见扣1分 无安全性评估 无安全管理体系文件 工作人员无相 应的教育培训1分 项 防护措施不到位扣1分 项 不定期抽查 不符合要求扣1分 无质控扣一分 延误检查