1.恶性胸腔积液的诊治.doc

主讲人：杨峰主任医师（科主任）参加人员：王怀璋、朱霞主任医师、周好本、孙太振副主任医师，刘怀民、朱兆承、马东阳、李红主治医师及王绍霞护士长、进修、实习生。时间：地点：中西科医生办公室题目 恶性胸腔积液的诊治恶性胸腔积液的发病原因原发性：恶性胸膜间皮瘤 间皮瘤分为局限性和弥漫性两大类。前者为良性，后者多为恶性。国外报告与石棉有关，国内少见。一组310例分析，肯定有石棉接触史的仅9例，占2.9。 在恶性胸水中，由恶性间皮瘤引起者约占1.4610不等。恶性胸水的机制毛细血管壁通透性增加；纵隔淋巴结肿大致淋巴、血液回流受阻；放疗后肺纤维化致淋巴、血液回流受阻；肿瘤细胞分泌或释放蛋白因子；病变胸膜血管内皮细胞生长因子（VEGF）分泌明显增加诊 断一、病史既往的肿瘤病史对诊断恶性胸腔积液至为重要，特别是肿瘤的晚期病人。对以胸水为首发症状的，诊断困难。首先要考虑有否良性可能，注意结核病史、心脏病史、肾脏病史、肝脏病史。对恶性的胸水，要追问有无恶性肿瘤的既往史。二、影像学诊断X光平片液体量少时，X线不易显示。液体增加时，可见有肋膈角变钝，此时约175525ml液体。当液体增至1500ml 时，半侧胸腔显示模糊，全肺野均匀密度增高，肋间隙变窄CT可检出小量积液，同时还能发现肺内或胸膜上小的病灶。如5mm大小的胸膜结节亦可被CT所发现。可根据CT值判断液体性质，漏出液为10Hu，脓液为30Hu，血液为6080Hu。但不能鉴定良恶性胸腔积液。MRI 对诊断胸腔积液MRI不如CT好，这是由于MRI扫描时间长于CT，患者往往不能长时间屏气而出现呼吸伪影干扰超声波一般认为超声波诊断胸腔积液的准确性优于X线检查，可测定肋膈角少量积液（100ml）和微量积液（ 20mg/L时，94.1%为结核性。乳酸脱氢酶（LDH） 在恶性胸腔积液时该酶可以升高，特别是当积液中的LDH与血清LDH比值3时，可考虑为恶性胸腔积液。腺苷脱氨酶（ADA) 如果胸腔积液的ADA与血清ADA比值1.0时，支持恶性胸腔积液的诊断。细胞学检查依靠胸腔积液本身来诊断恶性胸腔积液，唯一明确的证据是找到恶性肿瘤细胞。胸水中恶性癌细胞的检出率在38%82%之间。假阴性的原因： 1.送检标本量少； 2.放置时间过长； 3.送检次数太少； 4.以往胸腔用过化疗； 5.送检的标本中肿瘤细胞过少； 胸膜活检可直接了解胸膜病变性质，鉴别良恶性疾病；胸腔积液怀疑恶性，三次细胞学检查尚不能确诊者，建议做此检查； 胸膜活检阳性率为39%75%，低于细胞学检查阳性率，因30%病人是壁层受累；并发症的发生率为0.6%8.4%，主要为气胸、出血、疼痛休克胸腔镜检查对不能确诊或高度怀疑为恶性胸腔积液的患者可行胸腔镜检查，诊断率93%97%。可以发现患侧胸膜腔内病变情况。 近年更有纤维胸腔镜用于临床，操作简便，手术刀口小，并发症少，视野范围大。禁忌症：广泛胸膜粘连、剧烈咳嗽、严重心肺功能不全、出血倾向、肺大泡等。鉴别诊断 最常需要和恶性胸腔积液鉴别的是结核性胸腔积液病史不同症状不同 查体不同恶性胸水与结核性胸水的鉴别诊断胸膜腔的局部治疗由于胸膜的屏障作用，全身化疗对胸水的控制效果并不十分理想，为了有效的控制胸水，多采用胸腔内局部用药的方法。 恶性胸腔积液的局部治疗较全身治疗有以下几个特点：见效快；疗效高；适应症广；全身毒性小；局部治疗可为全身治疗创造条件常用的局部治疗恶性胸腔积液的方法有以下几种：胸腔穿刺抽液并胸腔内药物治疗；胸腔闭式引流并胸腔内药物治疗；手术治疗，包括胸膜剥除术和冷冻与电灼术；放射治疗，包括半胸大野照射、移动条野照射和胸腔内照射。 胸腔穿刺抽液优点：简便易行，可反复进行。缺点：费时、费力，易造成胸液贮留过多，药物被稀释，浓度不够;同时容易形成网格状包裹积液。对于恶性胸腔积液患者，胸腔穿刺抽液量不应以多少为限度。而主要应以患者在抽液过程中的自我感觉为观察指标来指导抽液量。若患者在胸腔抽液过程中出现心慌、气急、胸闷、出汗及刺激性咳嗽等症状，应立即停止抽液，并迅速注入已备好的药物结束胸腔穿刺。胸腔置管持续引流v 其优点是：引流通畅、彻底：大量胸水可在术中基本吸净，避免了多次穿刺引致的感染、气胸及网格状包裹积液的发生；在胸水基本消失情况下，使胸膜腔内注入的药物能达到有效的浓度，控制胸水复发及抑制癌细胞的生存；缓慢排液不易引起复张后肺水肿，病人易于接受。穿刺部位不宜出现肿瘤种植。胸腔置管持续引流拔管指征：胸水24小时引流量少于100ml，胸片示肺膨胀时，即可拔除胸腔引流管。热能杀伤肿瘤细胞，且其热敏感性高于正常细胞2倍。据此研究设计的一种只对胸水、胸膜甚至胸腔内肿瘤细胞进行直接热杀伤的治疗方法。该方法利用提高热温度和热作用时间可成倍杀伤的双相潜力因素，以达到控制胸水的目的经胸腔引流管缓慢排出部分胸水后，重复地将一定量（500ml2000ml）加热至4548的生理盐水，用重力法灌注胸腔后排出，等病人适应后，保留末次灌注12小时，让病人做多方向体位翻转，通过灌注温水调节胸腔内温度在42.544，最后将胸水全部排出（引流管保留）。每天一次，连续3天为1个周期，连续3周