2010年新型农村合作医疗工作实施细则.doc

新桥河镇中心卫生院2012年新型农村合作医疗实施细则为切实规范我院新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）工作的运行、管理机制，进一步强化管理，确保“新农合”基金安全、有效使用，不断提高参合农民受益面和受益度。根据省、市、区已出台的基金管理办法和定点医疗机构管理办法的规定，特制定本实施细则。第一章 组织管理一、成立以院长为组长，副院长为副组长,有临床、财会、新农合经办人员组成的领导小组，领导小组成员做到分工明确，领导小组要有具体的工作计划和总结。二、建立健全“新农合”管理制度。把“新农合”工作纳入医院总体工作进行统筹安排，重点加大工作督查和违纪违规处罚力度，规范医疗行为，控制医疗费用不合理增长。对违纪违规行为有具体的处理方案和办法，把责任落实到人头；医院领导对管理不严、督查不力所致的后果负连带责任。三、 “新农合”工作人员必须及时接收区合管办发布的各类信息，重要信息及时送领导处理。要认真组织相关人员学习上级的政策精神，并贯彻执行。四、社会监督机制。1、公示制度。定期公示补偿情况，并监督村卫生室的公示情况。 2、对外公布区合管办的举报电话，建立“新农合”意见箱，接受社会监督。五、针对区合管办在日常监管和审核报告中提出的问题，必须有书面的整改措施。医院领导要定期或不定期对报帐业务进行监督检查，分析评价，做好记录。 第二章 业务管理六、结算费用的管理。1、不予结算费用的范围。住院或门诊报销补偿凭据无参合农民签字、报帐资料不齐（包括病历、处方、发票等）、经查实为挂床病人、门诊留观病人纳入住院报销、将几次门诊医药费用合并为住院医药费用给予住院报销、非住院期间发生的门诊医药费用纳入住院报销等情况将不予结算。2、扣减结算费用的范围。病程记录、医嘱、处方、费用清单、检查单、发票等不一致；诊断与用药严重不符；大型检查与一、二诊断不相关；不应补偿的药品或物品改换成“新农合”补偿范围内药品；不按规定收费；未按报销比例多报等情况将扣除不符合规定的结算费用。七、严格掌握出入院标准。要严把出入院关，要建立适合我院的参合农民住院确认制,实行住院病人科主任把关、业务院长审批制。如慢性咽炎、喉炎、慢性胃炎、牙龈炎等无住院指征的病人和门诊输液留观病人不纳入住院，不能随意放宽入院指征或故意延长住院天数。八、建立住院登记簿、门诊病人登记簿。在监管中发现无住院登记的在床病人不予结算补偿费用；住院登记簿有记录，但未在床的病人视为挂床病人不予结算补偿费用。九、严格控制住院医疗费用。严格掌握参合农民自费药品、自费检查项目的使用，在保证患者救治的前提下，临床用药应从一线药物开始选用，要做到坚持“三个不”，即能用低价药就不用高价药、能用普通设备检查就不用高档设备检查、能明确诊断的就不重复检查。床/日费用不得超过200元，医疗总费用不超过1400元。十、合理检查。建立合理检查制度，对病人的检查必须要有针对性，对单次检查费用超过100元的，必须经患者或家属同意。对不按病情需要大量、重复的检查不予报销。十一、合理用药。抗生素的使用必须按照抗菌药物临床应用原则进行，使用和更换抗菌药物必须在病历上注明使用理由，用两联以上的抗菌药必须有病情分析，非感染性疾病和病毒性感染者原则上不使用抗菌药物。医生必须根据病情合理用药，对药理作用相同或相近、对给药途经不同的同一类药物，只计算最常用、廉价的药物予以结算。十二、严格实行报销补偿凭据审批制度。参合农民入院时，经治医生要及时核实参合农民身份，并通知经办人员办理入院登记；出院时，经办人员要认真核对住院医药发票报销联的总费用和分项费用是否吻合，各种资料是否齐全，经核实无误后打印补偿凭证，在审核人栏上签字，定点医疗机构领导或委托人签字后，由付款人支付报销费用。严禁个别医务人员长期保管参合农民医疗证，并为其代办报销手续。十三、杜绝弄虚作假。“新农合”经办人员要做到业务熟悉，严格履行工作职责，认真核实报帐资料（病历、处方、报帐发票、出院证明），对出具的补偿凭证负责，对单位领导、医务人员等提出不符合“新农合”制度规定的要求有权拒绝执行。凡定点医疗机构虚开住院医药费用，将病人实际发生的医药费用虚开增高；将不应纳入补偿范围的疾病改写为补偿范围内的疾病；伪造医疗文书或假发票套取“新农合”基金；在收治参合农民入院时，由于参合农民身份确认制度执行不力，发生冒名鼎替住院以及医生审查不严、询问不仔细或联合串通参合病人骗取“新农合”补偿款等行为,发生的补偿费用不予结算。第三章 财务管理十四、本院按照国家法律、法规及上级有关财务制度的要求，结合本单位的实际情况制定相关的财务管理制度，规范医院收入、支出、资产管理等环节的财务行为，明确单位负责人、财务人员、医护人员在财经方面的职责、权限。十五、定点医疗机构“新农合”病人的医疗费用收取和报销费用的补偿，必须实行收支两条线管理，不允许定点医疗机构用“新农合”补偿款冲抵参合农民住院应缴的医药费用。决不允许从收治病人到出院，以及医疗费用收缴、报销费用审核、补偿费用兑现由一人操作，必须按照管帐不管钱、管审核不管兑付的原则，落实单位人员的分工，明确责任。十六、定点医疗机构必须对新型农村合作医疗资金垫付、结算及时做帐务处理，进行会计核算。医院财务人员应及时与“新农合”经办人员核对“新农合”报帐情况，审查报帐资料，填制汇总结算凭证并据此进行帐务处理。财务人员必须认真履行财务监督职能，付款人对经办人员违反“新农合”制度的报销拒绝支付，财务人员对付款人违反“新农合”制度的的应拒绝支付周转金。十七、“新农合”报帐资金实行“定额预拔”制度。各定点医疗机构应根据业务量合理确定“定额备用金”额度，财务人员与“新农合”付款人拨付或补足预拔金时应按要求完善交接手续、做好帐务处理。十八、采购药品、卫材应取得供应商提供的税务部门监制的正式销售发票，未取得正式发票采购的药品、卫材不纳入“新农合”报销。十九、业务收入应及时全额缴存银行，缴存银行回单应与医院营业收入结报表相吻合。医院支出原始票据必须符合票据管理的要求,签字审批手续必须完善。第四章 资料管理 “新农合”报帐资料一式两份，一份交区合管办审核，一份留存医疗机构保存备查，两份资料必须真实有效，各种资料内容必须填写完整，并按要求按月归档。二十、结算资料1.住院报销凭证（必须电脑打印）；2.住院发票报销联（盖章），如参合农民参加商业保险，由商业保险公司复印住院发票，签据意见并盖章；3.住院费用清单；4.出院证明；5.住院补偿汇总凭证（须经办人员、负责人签字并加盖公章）二十一、资料的管理1、按类别，月份、年度做好“新农合”结算资料留存的归档保管工作。2、严格执行处方管理办法（试行）和医疗机构病历管理规定，妥善保管和处理参合农民的医疗文书。 4、有关“新农合”文件、实施方案、统计信息等资料参照现行档案管理办法执行。 第五章 信息管理三十、办理入院和出院操作的规定1、 入院登记办理。参合农民入院后必须及时准确的在“新农合”软件内办理入院操作，接口医院必须同时在本院的医院管理和“新农合”报帐系统内同时办理入院。2、出院办理。参合农民出院时必须及时准确的在“新农合”软件内办理出院的操作，不以任何理由推迟。因为定点医疗机构没有及时对病人进行出院操作而造成其它定点