2、腰椎管狭窄症.doc

第二军医大学附属长征医院 姓名杨耀忠 科室骨科 病区777 床号14 ID号 住院号38384866入 院 记 录姓名：杨耀忠工作单位和职业：职工性别：男 家庭地址：闵行区江川路街道凤庆路1061弄18号年龄：57岁入院日期：2006-08-01 11:00婚否：已婚病史采集日期：2006-08-01 11:10籍贯：上海市病史记录日期：2006-08-01 11:50民族：汉病情陈述者：患者本人主诉:外伤后右侧腰腿痛伴间歇性跛行1年,加重6月。现病史:患者1年前外伤后出现腰部疼痛及右大腿后侧疼痛，性质为酸痛，并伴有间歇性跛行，每行走1000米左右需休息片刻方能继续行走，骑自行车无障碍。就诊于上海市第五人民医院，行腰椎CT检查，诊断考虑为“腰椎滑脱”，未系统治疗。后病情反复发作逐渐加重，近6月来腰痛及右下肢疼痛和间歇性跛行明显加重，每行走500米左右即需休息。今到我院行腰椎MRI检查示：“腰4椎体滑脱，腰椎管狭窄”，后拟“外伤后腰椎体滑脱、腰椎管狭窄”收入我科。患病来无发热、盗汗，精神尚好，夜间睡眠稍差，食欲可，体重无明显下降。既往史：既往体健，否认“肝炎”、“伤寒”、“疟疾”、“结核”等传染病病史，否认有 “心脏病”、“糖尿病”、“哮喘”、“支气管炎”等病史。否认食物过敏以及中毒史，否认手术史，预防接种史不详。个人史: 生于并久居原籍，无长期外地久居史，否认有疫区、疫2222222 2223333333333334444444444444444444222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222223333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333332122222222水接触史。已婚，爱人及孩子体健，无烟酒等特殊生活嗜好。家族史: 家人均体健，无类似病史，否认有家族性遗传病和类似病史。体格检查体温36.4 脉搏85次/分 呼吸20次/分 血压105/60 mm Hg神志清楚，精神好，发育正常, 营养中等，面色红润，言语流利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，听力正常。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。口唇无紫绀，牙龈无红肿以及异常分泌物，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，两侧甲状腺未及肿大及结节。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率：85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆、柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，肝脾肾区无压痛及叩击痛，未触及腹部异常包块。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未见异常。脊柱、四肢及神经系统检查见专科检查。专科情况：腰椎生理曲度存在。双下肢肌肉无萎缩，双上肢肌力、肌张力、腱反射无明显异常。腰4、5，腰5骶1棘突压痛和叩击痛（），腰椎右侧侧弯活动受限。双下肢直腿抬高试验（-），“4”字试验（）。双下肢感觉无明显减退。双侧股四头肌、左胫前肌、踇长伸肌、踇长屈肌肌力级。左侧膝反射、跟腱反射减弱、右侧膝反射、跟腱反射消失，双侧Hoffmans征（），双侧踝阵挛（），双侧babinski征（）。会阴部感觉及肛门反射正常。辅助检查: CT（上海市第五人民医院2005-06-04）示：1、腰椎间盘突出症；腰5/骶1椎间盘变性；2、腰4椎体向前I度滑脱伴腰4/5双侧小关节退变，黄韧带肥厚，椎管变窄。3、腰椎退变。MRI(本院2006-07-18）示：1、腰椎退变，腰4不稳；2、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出。最后诊断：(2006-08-01) 初步诊断：1、腰4椎体向前滑脱I度 2、腰椎管狭窄症3、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出症1、腰4椎湖体滑脱I度 2、腰椎管狭窄症3、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出症 首 次 病 程 记 录2006-08-01 19：00患者杨耀忠，男，57岁，因“外伤后右侧腰腿痛伴间歇性跛行1年,加重6月。”入院。分析病史特点如下：1、患者老年男性，病史长，症状进行性加重。2、患者1年前外伤后出现腰部疼痛及右大腿后侧疼痛，性质为酸痛，并伴有间歇性跛行，每行走1000米左右需休息片刻方能继续行走，骑自行车无障碍。就诊于上海市第五人民医院，行腰椎CT检查，诊断考虑为“腰椎滑脱”，未系统治疗。后病情反复发作逐渐加重，近6月来腰痛及右下肢疼痛和间歇性跛行明显加重，每行走500米左右即需休息。今到我院行腰椎MRI检查示：“腰4椎体滑脱，腰椎管狭窄”，后拟“外伤后腰椎体滑脱、腰椎管狭窄”收入我科。患病来无发热、盗汗，精神尚好，夜间睡眠稍差，食欲可，体重无明显下降。 3、专科情况：腰椎生理曲度存在。双下肢肌肉无萎缩，双上肢肌力、肌张力、腱反射无明显异常。腰4、5，腰5骶1棘突压痛和叩击痛（），腰椎右侧侧弯活动受限。双下肢直腿抬高试验（-），“4”字试验（）。双下肢感觉无明显减退。双侧股四头肌、左胫前肌、踇长伸肌、踇长屈肌肌力级。左侧膝反射、跟腱反射减弱、右侧膝反射、跟腱反射消失，双侧Hoffmans征（），双侧踝阵挛（），双侧babinski征（）。会阴部感觉及肛门反射正常。4、辅助检查: CT（上海市第五人民医院2005-06-04）示：1、腰椎间盘突出症；腰5/骶1椎间盘变性；2、腰4椎体向前I度滑脱伴腰4/5双侧小关节退变，黄韧带肥厚，椎管变窄。3、腰椎退变。MRI(本院2006-07-18）示：1、腰椎退变，腰4不稳；2、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出。 初步诊断：1、腰4椎体向前滑脱I度；2、腰椎管狭窄症；3、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出症。鉴别诊断：主要与腰部软组织损伤、腰椎管内肿瘤等相鉴别，患者无椎旁软组织无明显压痛、椎管内未见明显占位性病变，可基本排除腰部软组织损伤、腰椎管内肿瘤等病变；影像学显示腰椎管略窄，黄韧带增厚，患者有间隙性跛行，可与椎间盘突出症合并存在。诊疗计划：1、完善术前血生化、常规、心脏彩超、胸片、心电图等各项必要辅助检查，了解全身状况； 2、请示上级医师，制定下一步治疗计划；3、如无明显手术禁忌症，择期行腰椎后路减压复位及植骨融合内固定术。2006-08-02 08：30 刘铁龙主治医生查房记录患者入院后一般情况可。刘铁龙主治医师查房，体检及临床查体后意见如下：依据患者主诉: 因“外伤后右侧腰腿痛伴间歇性跛行1年,加重6月。”入院，专科情况：腰椎生理曲度存在。双下肢肌肉无萎缩，双上肢肌力、肌张力、腱反射无明显异常。腰4、5，腰5骶1棘突压痛和叩击痛（），腰椎右侧侧弯活动受限。双下肢直腿抬高试验（-），“4”字试验（）。双下肢感觉无明显减退。双侧股四头肌、左胫前肌、踇长伸肌、踇长屈肌肌力级。左侧膝反射、跟腱反射减弱、右侧膝反射、跟腱反射消失，双侧Hoffmans征（），双侧踝阵挛（），双侧babinski征（）。会阴部感觉及肛门反射正常。辅助检查: CT（上海市第五人民医院2005-06-04）示：1、腰椎间盘突出症；腰5/骶1椎间盘变性；2、腰4椎体向前I度滑脱伴腰4/5双侧小关节退变，黄韧带肥厚，椎管变窄。3、腰椎退变。MRI(本院2006-07-18）示：1、腰椎退变，腰4不稳；2、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出。初步诊断：1、腰4椎体向前滑脱I度；2、腰椎管狭窄症；3、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出症。鉴别诊断：主要与腰部软组织损伤、腰椎管内肿瘤等相鉴别，患者无椎旁软组织无明显压痛、椎管内未见明显占位性病变，可基本排除腰部软组织损伤、腰椎管内肿瘤等病变；影像学显示腰椎管略窄，黄韧带增厚，患者有间隙性跛行，可与椎间盘突出症合并存在。诊疗计划及治疗注意事项：1、术前完善各项检查。2、择期行“腰椎后路减压复位及植骨融合内固定术”手术治疗。2006-08-03 9：00 苟三怀主任医师查房记录患者已行术前常规化验、肝肾功、免疫等检验及MRI、心电图，胸片，B超等检查。今日苟三怀主任医师查房，听取病史汇报，阅片后认为：一、诊断：1、腰4椎体向前滑脱I度；2、腰椎管狭窄症；3、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出症。 1、主诉：外伤后右侧腰腿痛伴间歇性跛行1年,加重6月。2、症状：患者1年前外伤后出现腰部疼痛及右大腿后侧疼痛，性质为酸痛，并伴有间歇性跛行，每行走1000米左右需休息片刻方能继续行走，骑自行车无障碍。就诊于上海市第五人民医院，行腰椎CT检查，诊断考虑为“腰椎滑脱”，未系统治疗。后病情反复发作逐渐加重，近6月来腰痛及右下肢疼痛和间歇性跛行明显加重，每行走500米左右即需休息。今到我院行腰椎MRI检查示：“腰4椎体滑脱，腰椎管狭窄”，后拟“外伤后腰椎体滑脱、腰椎管狭窄”收入我科。患病来无发热、盗汗，精神尚好，夜间睡眠稍差，食欲可，体重无明显下降。3、专科情况：腰椎生理曲度存在。双下肢肌肉无萎缩，双上肢肌力、肌张力、腱反射无明显异常。腰4、5，腰5骶1棘突压痛和叩击痛（），腰椎右侧侧弯活动受限。双下肢直腿抬高试验（-），“4”字试验（）。双下肢感觉无明显减退。双侧股四头肌、左胫前肌、踇长伸肌、踇长屈肌肌力级。左侧膝反射、跟腱反射减弱、右侧膝反射、跟腱反射消失，双侧Hoffmans征（），双侧踝阵挛（），双侧babinski征（）。会阴部感觉及肛门反射正常。4、辅助检查: CT（上海市第五人民医院2005-06-04）示：1、腰椎间盘突出症；腰5/骶1椎间盘变性；2、腰4椎体向前I度滑脱伴腰4/5双侧小关节退变，黄韧带肥厚，椎管变窄。3、腰椎退变。MRI(本院2006-07-18）示：1、腰椎退变，腰4不稳；2、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出。三、鉴别诊断：主要与腰部软组织损伤、腰椎管内肿瘤等相鉴别，患者无椎旁软组织无明显压痛、椎管内未见明显占位性病变，可基本排除腰部软组织损伤、腰椎管内肿瘤等病变；影像学显示腰椎管略窄，黄韧带增厚，患者有间隙性跛行，可与椎间盘突出症合并存在。 四、诊疗计划及治疗注意事项：1、完善各项检查，积极术前准备。2、明日在全麻下行“腰椎后路减压复位及植骨融合内固定术”手术治疗。3、治疗应注意：1、术前仔细定位，术中仔细操作；2、减压复位应彻底，但也不要作过多的无谓的减压，避免术后发生腰椎进一步不稳，术中尽量取尽突出的髓核组织；3、术后精心护理。2006-08-03 16:00患者精神饮食可，一般情况较好，术前常规化验、肝肾功、免疫等检验及心电图，胸片，B超等检查均未见明显异常。患者准备明日在全麻下行腰椎后路减压复位及植骨融合内固定术，术前准备已执行。有关患者病情及手术中、后可能出现的情况以向病人及家属交代，取得理解，同意手术。术前小结与讨论一、术前小结诊断依据:1、外伤后右侧腰腿痛伴间歇性跛行1年,加重6月。2、专科情况：腰椎生理曲度存在。双下肢肌肉无萎缩，双上肢肌力、肌张力、腱反射无明显异常。腰4、5，腰5骶1棘突压痛和叩击痛（），腰椎右侧侧弯活动受限。双下肢直腿抬高试验（-），“4”字试验（）。双下肢感觉无明显减退。双侧股四头肌、左胫前肌、踇长伸肌、踇长屈肌肌力级。左侧膝反射、跟腱反射减弱、右侧膝反射、跟腱反射消失，双侧Hoffmans征（），双侧踝阵挛（），双侧babinski征（）。会阴部感觉及肛门反射正常。3、辅助检查: CT（上海市第五人民医院2005-06-04）示：1、腰椎间盘突出症；腰5/骶1椎间盘变性；2、腰4椎体向前I度滑脱伴腰4/5双侧小关节退变，黄韧带肥厚，椎管变窄。3、腰椎退变。MRI(本院2006-07-18）示：1、腰椎退变，腰4不稳；2、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出。术前诊断: 1、腰4椎体向前滑脱I度；2、腰椎管狭窄症；3、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出症。手术指征: 1、诊断明确，病史长，症状重，影响日常生活，保持治疗无效。2、患者及其家属要求。3、术前检查未发现手术禁忌证。拟施手术名称: 腰椎后路减压复位及植骨融合内固定术 拟手术时间:2006-08-04 术前特殊准备: 备皮、备血、备手术器械、术前谈话。二、术前讨论讨论主持人及参加人员：苟三怀教授、刘铁龙、叶添文、李松凯等。讨论结论（手术名称、术中困难估计、手术并发症及防范措施）：手术名称：腰椎后路减压复位及植骨融合内固定术术中困难估计：手术并发症：1、术中损伤大血管，出血休克，甚至死亡。2、术中损伤硬脊膜致脑脊液漏 。损伤神经根至下肢麻木及活动障碍.3、术后并发其它器官衰竭,下肢深静脉栓塞、脉管炎。4、内固定松动、脱落、断裂。5、术后症状加重等。防范措施：操作仔细、动作轻柔。安装内固定时要力争一次成功，避免反复，保内固定强度。术后精心护理。填 写 人： 上级医师： 填写日期：2006-08-03 日 期：2006-08-03手术知情同意书患者疾病诊断：1、腰4椎体向前滑脱I度；2、腰椎管狭窄症；3、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出症。拟施手术名称：腰椎后路减压复位及植骨融合内固定术。拟行麻醉方法：全麻手术中和手术后可能发生的并发症：1. 麻醉意外，严重者可能造成心跳、呼吸骤停，甚至死亡。2. 术中、术后大出血致休克、死亡。3. 手术中、术后输血、输液反应。术后肺炎、褥疮、下肢静脉栓塞等并发症可能。4. 术中损伤脊髓、神经根，双下肢麻木、瘫痪，可能大小便功能障碍；损伤硬膜，脑脊液漏。二期修补可能。5. 术中、术后可能发生心、脑血管意外或发生喉头痉挛致呼吸障碍，严重者猝死。6. 术后出现肺部、泌尿、消化系感染、应激性溃疡、脂肪栓塞等致多器官衰竭。 7. 术后症状及体征可能改善不明显，甚至因脊髓、神经根水肿或其它原因出现症状加重，手术后症状可能复发二次手术可能。术后腰椎稳定不能完全恢复，功能部分受限。8. 手术后切口感染、继发出血、椎管内继发感染、切口延迟愈合、不愈合。术后硬膜外血肿，需二次手术清除；。9. 内固定松动、断钉、脱落、移位；植骨不融合。10. 术中因病情需要而改变手术方案或放弃手术；11. 术中术后输血、输液反应，过敏等意外，严重者可危及生命；12. 其他未可预知的并发症和意外。有关手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们详细阐明，经慎重考虑，我们完全理解，同意施行手术治疗，签字为证。患者（代理人）签名： 年 月 日谈话医师签名： 年 月 日植入医疗器械、药品等昂贵诊治告知书昂贵诊治告知书病情摘要因“外伤后右侧腰腿痛伴间歇性跛行1年,加重6月。”入院，专科情况：腰椎生理曲度存在。双下肢肌肉无萎缩，双上肢肌力、肌张力、腱反射无明显异常。腰4、5，腰5骶1棘突压痛和叩击痛（），腰椎右侧侧弯活动受限。双下肢直腿抬高试验（-），“4”字试验（）。双下肢感觉无明显减退。双侧股四头肌、左胫前肌、踇长伸肌、踇长屈肌肌力级。左侧膝反射、跟腱反射减弱、右侧膝反射、跟腱反射消失，双侧Hoffmans征（），双侧踝阵挛（），双侧babinski征（）。会阴部感觉及肛门反射正常。辅助检查: CT（上海市第五人民医院2005-06-04）示：1、腰椎间盘突出症；腰5/骶1椎间盘变性；2、腰4椎体向前I度滑脱伴腰4/5双侧小关节退变，黄韧带肥厚，椎管变窄。3、腰椎退变。MRI(本院2006-07-18）示：1、腰椎退变，腰4不稳；2、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出。诊断1、腰4椎体向前滑脱I度；2、腰椎管狭窄症3、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出症昂贵诊治内容(药品要注明每天用量、用法及疗程) 植入医疗器械：骨科内固定器械（骨钉、骨板、骨针、骨棒、髓内钉、脊椎内固定器械、 心脏起搏器、人工晶体、人工关节、人工心脏瓣膜、人工乳房、植入支架）等。产 品 名 称 规 格 / 型 号产品跟踪号/生产批号腰椎后路内固定系统生 产 单 位 生 产 单 位 地 址生产单位联系电话产品资料粘贴处（植入医疗器械必须粘贴有关序号的条形码）可能后果内固定松动、断钉、脱落、移位；植骨不融合。费用估算4.5万人民币患方承诺内容患者（代理人）完全了解拟使用之器械、植入物及药物等为昂贵诊治产品，选择该器械、植入物及药物等是出于自愿，同意负担购置费用，要求你院医师施行手术或治疗。患者（代理人）签字： 年 月 日治疗组意见及签字科室负责人意见 年 月 日手术记录术前诊断: 1、腰4椎体滑脱I度 2、 3、腰椎管狭窄症手术日期： 2004-05-26 开始时间：08：50 完成时间：12：30术后诊断: 1、腰4椎体滑脱I度 2、 3、腰椎管狭窄症手术方式: 腰椎后路椎管减压、L3、L4、L5, XIA椎弓根螺钉内固定,L4/5椎间盘髓核摘除术手术者：倪斌 助手：沈康平、王健 李超 麻醉方式：全麻 麻醉者：吉玉龙操作步骤及病理改变：麻醉成功后，患者取常规俯卧位，碘尔康消毒术区皮肤，铺无菌手术巾单。帖薄膜巾，取L3-L5棘突间为中心作一长约12CM后正中切口，逐层切开皮肤、浅筋膜、腰背筋膜，沿双侧椎板行骨膜下剥离，暴露L3、4、5双侧椎板及小关节，清除残留肌肉组织，用自动拉钩撑开皮肤及软组织。见两侧关节突关节骨质增生，L3/4明显不稳，以横突中点与上关节突外侧缘交点为进针点，在L3置入45mm长，直径6.5mm的XIA椎弓根螺钉两枚，在L4置入45mm长，直径6.5mm的XIA椎弓根螺钉两枚,L5置入45mm长，直径6.5mm的椎弓根螺钉两枚,透视见位置佳。预弯两枚纵杆，装上两侧纵杆.先将L4、5螺母锁紧。撑开L3/4间隙，再锁紧L3螺母，再次透视，见复位良好。以脊突钳及椎板钳咬除L3、4、5，脊突及全椎板减压，充分减压后探查上下椎管通畅无狭窄。见L4/5脊髓有明显压迹，用神经钩将硬膜囊及右侧神经根拉向左侧，见明显的椎间盘突出，髓核钳取出髓核，送病理检查，神经探子探查神经根管通畅，神经根活动度达1公分。生理盐水冲洗创口，认真止血，明胶海绵覆盖硬膜囊，将切除的碎骨块及人工骨植于小关节外侧及纵杆周围。打入两支几丁糖预防粘连，另切一小口引入负压引流管一根，逐层缝合切口，术毕。手术顺利，麻醉满意，术中出血约2200ml,输全血1400ml,血浆600ml。麻醉清醒后安返病房。 术 后 病 程 记 录2004-05-26 13:15 患者杨耀忠,男,57岁。术前诊断：1、腰4椎体滑脱I度 2、腰椎管狭窄症。今日在全麻下行腰椎后路椎管减压、L3、L4、L5, XIA椎弓根螺钉内固定,L4/5椎间盘髓核摘除术。术中见椎管明显狭窄，内固定手术顺利，术中出血约2200ml,输全血1400ml,血浆600ml。患者安返病房。术后诊断：1、腰4椎体滑脱I度 2、腰椎管狭窄症。现神志清，四肢活动好，予抗炎及补液、对症治疗。多观患者生命体征、切口出血及肢体活动情况。 2004-05-27 8:30 沈康平主治医生查房记录患者今为术后第一天，沈康平主治医生查房，患者诉腰部创口疼痛。查体：体温 37 切口敷料少量渗血，负压引流出血液200ml。双下肢感觉、活动、血供正常，拟明日拔除创口引流管和留置导尿管。继防感染、止血、利尿等对症治疗，多观患者生命体征，嘱患者卧床休息。 2004-05-28 8：30 倪斌教授查房记录患者今日为术后第二天，患者诉腰部创口疼痛,余无特殊主诉。查体：体温37.4，切口引流出血性液体约30ml，今予换药,拨切口负压引流管及导尿管。倪斌教授查看病人及体检后分析，患者腰椎滑脱予后路减压复位植骨融合内固定术效果佳，术后应注意功能锻炼，防止神经根粘连。予抗感染对症治疗。另近日可申请拍片观察内固定情况。遵嘱执行。 2004-05-29 08：30患者今日为术后第三天，仍诉切口稍痛。但较前稍改善。体征：体温37。双侧直腿抬高试验（-）。 切口皮肤无红肿，今予换药。今复查常规及电解质，继予抗感染等对症处理,继观。2004-05-31 9:00 出院记录患者，杨耀忠，男，57岁。汉族，已婚。因“右侧腰腿痛伴间歇性跛行4年,加重1月”于2006-08-01入院，入院时体检：步入病房，步态尚平稳。腰部曲线尚可, 腰3骶1棘突间压痛、叩击痛，无放射痛。腰椎伸屈侧弯活动尚可。双下肢髂腰肌、股四头肌、胫前肌、小腿三头肌、足母踝背伸肌力4级，双下肢肌张力正常，右小腿肢内侧、足底，左小腿内、外侧感觉明显减退。双下肢直腿抬高试验阴性。双膝反射存在、跟腱反射存在，双侧巴宾斯基征阴性。双上肢肌张力正常，感觉正常，双侧Hoffmann 征（-）。肛周、会阴部痛觉正常。辅助检查:外院CT示“1、腰3椎体滑脱 2、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘突出 3、腰椎管狭窄”。本院MRI: 1、腰椎退变伴腰3/4、4/5、腰5/骶1椎间盘突出。2、L3椎体轻度向前滑移。入院诊断：1、腰4椎体滑脱I度 2、腰椎管狭窄症。入院后术前常规示无手术禁忌症，于2004-05-26在全麻下行腰椎后路椎管减压、L3、L4、L5, XIA椎弓根螺钉内固定,L4/5椎间盘髓核摘除术。术后抗炎补液对症治疗，现一般情况良好，切口皮肤无红肿.复查腰椎平片