出血性中风首程.doc

首 次 病 程 记 录2011-10-24 17：30患者常XX，男性，52岁，主因“反应迟钝伴记忆力减退2天”由门诊以“脑出血”于2011年10月24日16：00收入院。一、 病例特点：1、患者中老年男性，急性起病。2、患者3天前曾与家人吵架，2天前晨起后出现反应迟钝，言语减少，记忆力减退，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体活动不利，无摔倒，无饮水呛咳及吞咽困难，无黑矇及复视，无意识丧失，无四肢抽搐，未测血压， 自服黄连解毒丸后无明显缓解。2天来记忆力减退逐渐加重，不会输入网址，不认识QQ程序图标，不能忆起信鸽编号（患者为信鸽协会会员，平时熟记信鸽编号，并每日上传信鸽信息），出门忘带钥匙等。今日至我院门诊，测血压130/80mmHg，头颅CT示：左侧基底节区脑出血，腔隙性脑梗塞。为求系统诊治收入我科，入院症见：神清，反应迟钝，记忆力减退，言语减少，纳眠可，二便调。3、既往史：体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病病史。否认肝炎、结核病史。否认手术、外伤史。否认药物过敏史。4中医望、闻、切诊：面容正常，形体适中；言语减少，语声清晰，无明显气味；舌淡暗有齿痕，苔薄白，脉沉。5、体格检查：T ：35.80C P：60次/分 R：14次/分 BP：150/90mmHg神志清楚，平车推入病房，自动体位，查体配合。发育正常，营养良好，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小形态无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，眼结膜无充血水肿，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀。颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（-），甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸节律平稳，双肺叩诊清音，听诊未闻及干湿啰音。心界叩诊不大，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软,无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。脊柱四肢无畸形，直肠肛门外生殖器未查。神经系统查体：神志清楚，反应迟钝，记忆力、定向力、理解力减退。言语流利，额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟稍浅，口角不偏，伸舌居中。颈软，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧腱反射对称，双侧浅深感觉对称存在，共济运动协调，双侧病理征（-），脑膜刺激征（-）。6、辅助检查：头颅CT示：左侧基底节区脑出血，腔隙性脑梗塞。血常规：WBC 8.41109/L，RBC 4.51012/L，HGB 148g/L，HCT 43.2%，PLT 231109/L，NEUT% 72.11%。生化I+VI：DBIL 6.99umol/L，TBA 13.8umol/L，BUN 9.0mmol/L，CREA 115.1umol/L，UA 615.7umol/L，2-MG 3.1mg/L。凝血功能：PT 15.5sec；PT% 74.3%，PTR 1.29，INR 1.3，APTT 39.7sec。二、拟诊讨论：1、初步诊断中医诊断：中风 中经络 气虚血瘀西医诊断：1. 脑出血急性期2. 腔隙性脑梗塞2、中医辨病辨证依据及鉴别诊断患者中老年男性，主因“反应迟钝伴记忆力减退2天”入院， 辨病属中医“中风 中经络”范畴，患者素体元气不足，气虚不能鼓动血脉运行，血行乏力，脉络不畅而成气虚血瘀之证。瘀阻脑脉，神机失用，则见反应迟钝，记忆力减退；瘀血阻于舌窍，故见言语减少；舌淡暗有齿痕，苔薄白，脉沉均为气虚血瘀之象。综观症舌脉，本病属本虚标实，病位在脑，证属气虚血瘀证。本病当与痫证、厥证相鉴别：中风与痫证均有猝然昏仆，但痫证为阵发性疾病，主要以肢体抽搐为主要表现，不发时如常人，但可再发，而中风以言语謇涩或失语；或仅以口眼歪斜不遂为特征。厥证以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷为特点，发作后一般在短时间内逐渐苏醒，醒后无偏瘫、失语、口眼歪斜等后遗症。本患者无肢体抽搐，而见口舌偏斜，偏身肢体无力，故可资鉴别。3、西医诊断依据及鉴别诊断：患者中老年男性，急性起病。入院症见：神清，反应迟钝，记忆力减退，言语减少，纳眠可，二便调。既往体健。神经系统查体：神志清楚，反应迟钝，记忆力、定向力、理解力减退。言语流利，额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟稍浅，口角不偏，伸舌居中。颈软，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧腱反射对称，双侧浅深感觉对称存在，共济运动协调，双侧病理征（-），脑膜刺激征（-）。辅助检查：头颅CT示：左侧基底节区脑出血，腔隙性脑梗塞。血常规：WBC 8.41109/L，RBC 4.51012/L，HGB 148g/L，HCT 43.2%，PLT 231109/L，NEUT% 72.11%。生化I+VI：DBIL 6.99umol/L，TBA 13.8umol/L，BUN 9.0mmol/L，CREA 115.1umol/L，UA 615.7umol/L，2-MG 3.1mg/L。凝血功能：PT 15.5sec；PT% 74.3%，PTR 1.29，INR 1.3，APTT 39.7sec。本病当与脑梗塞、颅内肿瘤及颅内感染等相鉴别。脑出血患者起病后病情很快达到高峰，多有头痛、呕吐等颅内压增高表现，该患者虽起病缓慢，无明显颅内压增高表现，但行头颅CT已确定有出血灶，可明确诊断。脑梗塞患者亦可见偏瘫、失语、反应迟钝等症状，多起病缓慢，颅内压高表现不明显，可行头CT检查明确诊断，颅内肿瘤一般为慢性起病，症状于数月内达高峰，临床症状多为持续性头痛，占位效应明显时出现颅高压症状，此时影像学检查可发现肿瘤病灶，本例患者无上述临床表现，故可排除肿瘤。颅内感染可有前驱感染，伴发热，可出现脑部弥漫性损害的表现，如精神异常、意识改变等，感染累及脑膜时可出现脑膜刺激征，且以偏瘫为首发症状者少见，该例患者头颅CT已明确诊断，无需鉴别。三、诊疗计划：1、内科护理常规，一级护理，普食，心电监护，绝对制动，吸氧，记24小时出入量；2、目前给予脱水降颅压、减少自由基、补液、促进神经功能恢复等治疗，具体用药如下： 20%甘露醇125ml ivgtt Q6h氨甲环酸氯化钠100ml ivgtt st0.9% NS 100ml + 依达拉奉 30mg ivgtt Bid0.9% NS 500ml + VitC 2.0 + 15%KCL 10ml ivgtt Qd5% GNS 500ml +门冬氨酸钾镁4.0 ivgtt Qd尼莫地平片40mg po Tid胞磷胆碱钠片0.2 po Tid3、完善入院相关检查，请示上级医师指导进一步诊疗4、中医治疗以醒脑静静点醒脑开窍治疗，益气活血通络为法，方用补阳还五汤加减，处方如下：黄芪30g 桃仁15g 红花15g 川芎15g当归尾15g 赤白芍各15g 地龙15g 石菖蒲15g远志15g 桑螵蛸15g 益智仁15g 杜仲15g牛膝15g 桑寄生15g 鸡血藤15g 患者拒服中药，方药暂未开。5、嘱避风寒、节饮食、适劳逸、调情志，保持大便通畅。住院医师： 主治医师：病 程 记 录2011-10-25 10：00 田XX主治医师查房常惠存，男性，52岁，主因“反应迟钝伴记忆力减退2天”收入院。入院症见：神清，反应迟钝，记忆力减退，言语减少，纳眠可，二便调。既往体健。神经系统查体：神志清楚，反应迟钝，记忆力、定向力、理解力减退。言语流利，额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟稍浅，口角不偏，伸舌居中。颈软，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧腱反射对称，双侧浅深感觉对称存在，共济运动协调，双侧病理征（-），脑膜刺激征（-）。辅助检查回报：尿常规：正常范围。便常规+潜血+球杆比：未见异常。生化全项：TBIL 24.54umol/L，DBIL 9.22umol/L，CREA 116.9umol/L，Lp（a） 46.4mg/dl。乙肝五项+抗HCV：阴性。抗HIV+梅毒抗体：阴性。心电图：窦性心动过缓。正位胸片（床边）：双肺纹理增多粗重。田XX主治医师查房后指示：本病当与脑梗塞、颅内肿瘤及颅内感染等相鉴别。脑出血患者起病后病情很快达到高峰，多有头痛、呕吐等颅内压增高表现，该患者虽起病缓慢，无明显颅内压增高表现，但行头颅CT已确定有出血灶，可明确诊断。脑梗塞患者亦可见偏瘫、失语、反应迟钝等症状，多起病缓慢，颅内压高表现不明显，可行头CT检查明确诊断。颅内肿瘤一般为慢性起病，症状于数月内达高峰，临床症状多为持续性头痛，占位效应明显时出现颅高压症状，此时影像学检查可发现肿瘤病灶，本例患者无上述临床表现，故可排除肿瘤。颅内感染可有前驱感染，伴发热，可出现脑部弥漫性损害的表现，如精神异常、意识改变等，感染累及脑膜时可出现脑膜刺激征，该例患者头颅CT已明确诊断。目前诊断：中医诊断：中风 中经络 气虚血瘀；西医诊断：1. 脑出血急性期2. 腔隙性脑梗塞。目前给予脱水降颅压、减少自由基、补液、促进神经功能恢复等治疗，中医治疗以益气活血通络为法，方用补阳还五汤加减，处方如下：黄芪30g 桃仁15g 红花15g 川芎15g当归尾15g 赤白芍各15g 地龙15g 石菖蒲15g远志15g 桑螵蛸15g 益智仁15g 杜仲15g牛膝15g 桑寄生15g 鸡血藤15g 患者拒服中药，方药暂未开。2011-10-26 10：00 曲XX副主任医师查房 田XX主治医师陪同今日查房，患者神清，反应迟钝，记忆力减退，言语减少，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体活动不利，无咳嗽、咯痰，纳眠可，二便调。心电监护示： BP 130/70mmHg，R 18次/分，HR 60次/分，SPO2 100%。神经系统查体：神志清楚，反应迟钝，记忆力、定向力、理解力减退。言语流利，额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟稍浅，口角不偏，伸舌居中。颈软，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧腱反射对称，双侧浅深感觉对称存在，共济运动协调，双侧病理征（-），脑膜刺激征（-）。曲XX副主任医师查房后指示：患者中老年男性，主因“反应迟钝伴记忆力减退2天”入院， 辨病属中医“中风 中经络”范畴，患者素体元气不足，气虚不能鼓动血脉运行，血行乏力，脉络不畅而成气虚血瘀之证。瘀阻脑脉，神机失用，则见反应迟钝，记忆力减退；瘀血阻于舌窍，故见言语减少；舌淡暗有齿痕，苔薄白，脉沉均为气虚血瘀之象。综观症舌脉，本病属本虚标实，病位在脑，证属气虚血瘀证。本病当与痫证、厥证相鉴别：中风与痫证均有猝然昏仆，但痫证为阵发性疾病，主要以肢体抽搐为主要表现，不发时如常人，但可再发，而中风以言语謇涩或失语；或仅以口眼歪斜不遂为特征。厥证以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷为特点，发作后一般在短时间内逐渐苏醒，醒后无偏瘫、失语、口眼歪斜等后遗症。本患者无肢体抽搐，而见口舌偏斜，偏身肢体无力，故可资鉴别。目前诊断：中医诊断：中风 中经络 气虚血瘀；西医诊断：1. 脑出血急性期2. 腔隙性脑梗塞。继续目前脱水降颅压、减少自由基、补液、促进神经功能恢复等治疗，安抚患者卧床休息，保持大便通畅；中医治疗以益气活血通络为法，方药暂未开。2011-10-29 10：00 田XX主治医师查房患者神清，反应迟钝、记忆力减退较前减轻，言语减少，无情绪低落，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体活动不利，无咳嗽、咯痰，纳眠可，二便调。心电监护示： BP 121/78mmHg，R 18次/分，HR 70次/分，SPO2 100%。神经系统查体：神志清楚，反应迟钝，记忆力、定向力、理解力减退。言语流利，额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟稍浅，口角不偏，伸舌居中。颈软，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧腱反射对称，双侧浅深感觉对称存在，共济运动协调，双侧病理征（-），脑膜刺激征（-）。辅助检查回报：便常规+OB+球杆比：未见异常。生化I+VI：TBIL 20.7umol/L，DBIL 7.32umol/L，CREA 106.7umol/L。田XX主治医师查房后指示：患者脑出血入院第5日，已将甘露醇减量至125ml Q12h，停用维C氯化钾组液。前日大便未行，嘱患者大便勿用力，中医辨证为津枯肠燥，予润肠颗粒润肠通便治疗，并予开塞露外用纳肛，现大便已解。继观。2011-11-01 10：00 曲XX副主任医师查房 田XX主治医师陪同患者神清，反应迟钝、记忆力减退较前减轻，言语减少，无情绪低落，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体活动不利，无咳嗽、咯痰，纳眠可，二便调。神经系统查体：神志清楚，反应迟钝，记忆力、定向力、理解力减退。言语流利，额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟稍浅，口角不偏，伸舌居中。颈软，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧腱反射对称，双侧浅深感觉对称存在，共济运动协调，双侧病理征（-），脑膜刺激征（-）。曲XX副主任医师查房后指示：患者脑出血第9日，目前生命体征平稳，已停用心电监护，停用甘露醇脱水治疗，停用糖盐门冬氨酸钾镁组液，停用醒脑静。调整依达拉奉用量至30mg Bid，加用舒血宁20ml静点Qd改善循环治疗。继观。2011-11-04 10：00 田XX主治医师查房患者近日眼前出现键盘字母、网页地址栏，伸手触摸时消失，并不停闪现数字，呈螺旋式旋转，记忆力减退，反应略迟钝，无情绪低落，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体活动不利，无咳嗽、咯痰，纳眠可，二便调。神经系统查体：神志清楚，反应迟钝，记忆力、定向力、理解力减退。言语流利，额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟稍浅，口角不偏，伸舌居中。颈软，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧腱反射对称，双侧浅深感觉对称存在，共济运动协调，双侧病理征（-），脑膜刺激征（-）。急查头颅CT：左侧基底节区、左侧丘脑脑出血复查，较11-10-24日片吸收好转。双侧基底节区、半卵圆中心、左侧丘脑、右侧额叶皮层下多发缺血腔隙灶。血常规：WBC 7.3109/L，RBC 4.711012/L，HGB 157g/L，NEUT% 68.8%。生化I+VI：ALT 60.3U/L，AST 17U/L，GLO 36.9g/L，CREA 100.1umol/L，UA 486.8umol/L。凝血功能：正常范围。田XX主治医师查房后指示：患者近日出现幻视，考虑为颞叶或枕叶新发病灶，或脑水肿颞叶受压所致，已行头颅CT检查除外新发脑出血，择日行头核磁检查明确有无新发脑梗塞。患者头颅CT示出血部位中线轻度移位，可予甘露醇125ml加压静点Q12h脱水，予盐水维C门冬氨酸钾镁组液补液治疗，记录出入量。将吸氧量减至8小时每日。中医辨证为脾虚痰湿，痰蒙神窍，治以健脾利湿，化痰醒神为法，药用如下：党参30g 茯苓15g 白术15g 山药20g薏苡仁15g 当归15g 龙眼肉10g 远志15g木香10g 陈皮15g 半夏10g 枳壳10g厚朴10g 连翘15g水煎服，日一剂。2011-11-07 10：00 曲XX