锡盟医院抗菌药物临床应用实施细则.doc

锡盟医院抗菌药物临床应用管理办法实施细则为加强我院抗菌药物应用的管理，指导临床医师正确合理应用抗菌药物，根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则【卫医发（2004）285号】以及卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知【卫办医政发（2009）38号】的精神，结合我院的实际情况，制定本实施细则。 第一章 抗菌药物使用基本原则第一条抗菌药物应用指证，抗菌药物适用于细菌、真菌、支原体、衣原体等感染性疾病。第二条根据临床诊断，针对最可能的病原菌，进行经验治疗。在抗菌药物治疗前应尽可能送临床标本进行病原体鉴定与药敏试验。使用或更改抗菌药物前采集标本作病原学检查，力求做到有样必采；接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率总体不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。第三条抗菌药物治疗前，应评估患者肝、肾功能，根据肝、肾功能情况相应调整抗菌药物的给药方案。对妊娠期、哺乳期、新生儿、婴幼儿、老年等患者应用抗菌药物时应考虑其特殊的病理生理状况，审慎选择抗菌药物的种类和药物用量。第四条合理选择抗菌药物的给药途径，严格控制局部用药，防止细菌耐药。第五条 依据抗菌药物药效及药代学知识，选择给药方式及时间。第六条 经验性使用抗菌药物不宜频繁更换品种，一般病人应观察72小时，重症病人观察48小时后，再进行必要的药物品种与方案的调整。抗菌药物的用药疗程，一般感染疾病在症状体征消失后，可考虑在72小时内停用，特殊感染按特定疗程执行。第七条 严格掌控联合用药的指征，门、急诊原则上应避免联合用药，特殊情况联合用药不得超过2种。联合用药应以达到协同抗菌效果和减少耐药菌的产生为目的。第八条 在应用抗菌药物治疗时，应注意与同时使用的其他药物之间的相互影响。第九条 氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用。氟喹诺酮类药物作为手术预防用药仅用于泌尿外科手术，其他外科围手术期预防用药不得使用氟喹诺酮类。第十条 加强抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。第十一条 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理（术前应用抗菌药物的方法：术前0.52小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时）。类切口手术预防使用抗菌药物不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（2）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（3）病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。手术预防用药要参照卫生部常见手术预防用抗菌药物表选择药物。 第二章 抗菌药物的管理第十二条 我院抗菌药物实行分级管理。根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及本地区的社会经济状况、药品价格等因素，将目前我院使用的抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。1非限制使用：经临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗。处方权限：临床住院医师。2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗。处方权限：主治或主治以上职称医师3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格相对较高的抗菌药物。特殊使用抗菌药物的选用应严格遵循锡盟医院特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程（详见附录）。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。 第十三条 各临床科室应根据“口服剂型先于注射剂型”的用药原则，严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。第十四条 医院抗菌药物使用总体控制指标为：住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。同时加强对各临床科室抗菌药物临床应用专项整治活动任务责任状相关指标的考核。第十五条 落实抗菌药物处方点评制度。医院每月组织医务，质控，感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方医嘱（少于50份的，以实际查到数量为准），重点抽查外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。医院根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。第十六条 医院定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发本院医疗机构执业许可证的卫生行政部门报告。对非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；对限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，半年报告一次。第十七条 开展对耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）、产超广谱-内酰胺酶细菌（ESBLs）等耐药菌的重点监测。 建立细菌耐药趋势分析通报制度，医院感染管理科会同检验科和药剂科，定期分析全院及某些重点科室（如ICU、血液科、呼吸科等）的常见病原菌分布及耐药情况，结果定期公布。第十八条 使用、更改、停用抗菌药物均要求在病历上有详细的分析记录，并纳入病历质量考核。门诊处方抗菌药以单用为主，原则上不超过三天量，最多不超过7日（抗结核药物除外），严格控制多药联用。医院处方点评小组重点评价联合使用抗菌药物的门诊处方情况，并将评价结果予以公示。附：1.锡盟医院特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程2. 锡盟医院抗菌药物分级表锡盟医院特殊使用抗菌药物应用流程根据抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物临床应用管理办法制定本流程1. 患有严重感染性疾病需使用特殊使用类抗菌药物时，由患者收治科室医师填写特殊使用类抗菌药物使用申请单，向医务科提出申请，由医务科组织抗菌药物合理应用专家组相关人员进行会诊讨论，并根据会诊结果决定抗菌药物使用的品种、使用方法、使用时间以及其他事项，患者收治科室及主治医师对会诊意见应严格遵照执行，并及时将治疗情况反馈医务科，以确保抗菌药物使用的安全可靠。2. 申请使用特殊使用抗菌药物应有微生物标本送检结果支持（80%），特殊使用抗菌药物处方由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具；药剂科查验特殊使用类抗菌药物使用申请单方可调剂药品；无申请单开具特殊使用抗菌药物处方者，药剂科应拒绝调剂。3. 锡盟医院抗菌药物合理应用专家组人员组成名单：4. 特殊使用抗菌药物具体应用流程如下：患者收治科室医师填写特殊使用抗菌药物申请单医务科组织合理应用专家组相关人员会诊会诊讨论决定抗菌药物使用的品种、方法、时间、剂量的事项由经培训并考核合格的，具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方药剂科查验申请单合格后调剂发药，并保存申请单 收治科室及主管医师严格执行并及时向医务科反馈相关治疗情况锡盟医院特殊使用抗菌药物使用申请单姓名性别年龄住院号主要诊断申请使用药物名称规格用法数量申请用药理由 预防性用药 治疗性用药，感染部位：_ 经验性用药 根据细菌培养结果药敏结果，阳性致病菌名称：_ 专科会诊意见会诊科室：_会诊医师：_ 其它：申请医师：科室主任：申请日期：药剂科审核人：发药日期：申请科室：注：1.以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药；2.申请医师必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师和科室主任签名；3.本医院特殊使用抗菌药物：阿莫西林舒巴坦匹酯（口服）、阿莫西林钠舒巴坦（注射）、哌拉西林钠他唑巴坦（注射）、头孢甲肟（注射）、头孢替唑（注射）、头孢吡肟（注射）、头孢米诺（注射）、亚胺培南/西司他丁钠（注射）、美罗培南（注射）、去甲万古霉素（注射）、伏立康唑（注射）- 9 -锡盟医院抗菌药物分级表分类分级非限制使用级限制使用级特殊使用级青霉素类青霉素（片剂、注射剂）阿莫西林（胶囊、颗粒）、阿莫西林钠/克拉维酸钾（片剂、颗粒、注射剂）、氨苄西林钠（注射剂）阿莫西林舒巴坦匹酯（胶囊、片剂）、阿莫西林钠舒巴坦（注射剂）、哌拉西林钠他唑巴坦（注射剂）头孢菌素类头孢氨苄甲氧苄啶（胶囊）、头孢克洛（胶囊、颗粒）、头孢曲松（注射剂）、头孢唑林（注射剂）、头孢呋辛（注射剂）头孢噻肟（注射剂）、头孢硫脒（注射剂）、头孢哌酮钠舒巴坦（注射剂）、头孢替安（注射剂）头孢甲肟（注射剂）、头孢替唑（注射剂）、头孢吡肟（注射剂）头霉素类头孢美唑（注射剂）头孢米诺（注射剂）其他-内酰胺类氨曲南（注射剂）碳青霉烯类及其他亚胺培南/西司他丁钠（注射剂）、美罗培南（注射剂）氨基苷类阿米卡星（注射剂）庆大霉素（注射剂）依替米星（注射剂）四环素类多西环素（胶囊）大环内酯类红霉素（胶囊）、罗红霉素（片剂、胶囊）、琥乙红霉素（片剂）、吉他霉