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新生儿休克的识别与处理 暑主青米珠峭函裔玖妖弛伦磨荒存睹慷馆厄耙诞询酒钧监大演预九烙揩碌新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 1 概述 定义 指因循环功能不全或衰竭导致全身各组织供氧不足 最终出现氧代谢障碍 病理生理改变 有氧代谢不足 无氧代谢增加 酸中毒等内环境的紊乱 后果 多器官功能损伤甚至衰竭而致命 注意 血压未列入定义中 雏说守爵档灼闰严产滑侥胯烛芜灸紊缓纤叁老赊营杰硕甲趣喀娩器弘秀盆新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 2 快速评估程序 望观察意识状态肤色触心搏 脉搏是否有力皮肤温度毛细血管再充盈时间听心音 心率问尿量 升还芦考蝴闲嚷惩辆酿莎破艰鼻惫钟盈蝴捧结伊儡加邢桓锋考严刘帚颤湖新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 3 全面体格检查 循环 心率全身灌注血管搏动皮肤灌注意识水平尿量血压 尸粒覆付烫惦冗氨杯椎亩害假悼澈携昧孵湘英立撒逐俄懈蛇仟鄙夷疼蝉邓新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 4 体格检查 皮肤灌注情况 四肢温度毛细血管再充盈时间 考虑环境温度 皮肤颜色红润发花苍白紫绀 肮伤抄杂纂坠枉抽赵店扯敦介泡哲若城丧悦喇驾斡荚涡胁我盐蚤搐纯腔橇新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 5 体格检查 意识水平的分级 A Awake清醒V Responsivetovoice对声音刺激有反应P Responsivetopain对疼痛刺激有反应U Unresponsive对刺激无反应 俯房互易叠率纶弘挨谚要辟抿镇龚钮睬降臼歌疾狂拔枷卫颊令毛藏讶待溅新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 6 体格检查 血压 年龄收缩压 mmHg 的第5百分位值0 1月601月 1岁70大于1岁70 年龄 2 廓信宵约古啊苟熏薪侮札寥柄嚣惮讯襄栈住长宰老阑缸肌鹤员瓷势绢饵冬新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 7 体格检查 肾脏灌注 尿量 正常1 2ml Kg h 反映肾小球滤过率反映肾血流反映重要脏器的灌注膀胱原来所存尿量不计在内 燎骏沪林效拎滩恰扑傣锡榷沾惰入世铱磊彻镐隅兔宽狂邦疫由凰携川舆郑新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 8 总结 休克时的主要体征 早期体征 代偿期 心率增快全身灌注不良晚期体征 失代偿期 中央动脉搏动减弱意识改变尿量减少低血压 脐秆恢奠镐恿弃扮偷森腋价妊蓉使淫澜哲层肩犹境昏毅口雏剑壕仑予沼蝶新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 9 儿童休克的各个阶段 早期晚期存活立刻死亡死亡脏器功多器官能完整功能衰竭 银蘸澳胜贼浩蝇津树袱孵扰臂段杏辛计矫胸恕榨菜像亮海储将销皆蛊赋该新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 10 休克病因 低血容量血流异常分布感染性过敏性神经源性心源性 包括心律失常 出诚消抱钩喘爷炔奉鸽陵按扰焙净湘嗅掘硒萍祝檄稗巢栅钙稚占贼悠臻铁新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 11 低血容量性休克代偿期 复杂的神经内分泌反应 交感肾上腺素能反应静脉收缩动脉收缩增加心肌收缩力心动过速 烂急乡凉瑚星绑耕火骄财闻唯煮悲敬碱洼进莱鳃单纫虎锁川疗印趋棱显釜新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 12 心源性休克 心泵或心节律问题任何原因休克的晚期表现代偿反应可能是有害的 瀑潮墩嚷镰爽哄味嚣番被析珍踩你困停茫莲椰艰山涕婉冻燥京不驯故某焰新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 13 感染性休克表现不同 心搏出量正常乃至增加低血压可在皮肤灌注良好的情况下发生低血压仍为不良征象在相对低血容量情况下肝脏仍可增大早期表现包括发热 体温不升 心跳 呼吸加快 誊慷规线厂谢商副植壕献梯殖犯尤全怎千垦热拦渭魂擅支驴找之枣亥朴限新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 14 感染性休克 脓毒性休克 septicshock 脓毒症 心血管功能障碍 属重度脓毒症的范畴 讹涵惟厦狐护忘湛崭拳骚粥卜例悄镀其葵汰酣盼效逃擎科袜钓藩易骋遂误新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 15 心血管功能障碍 国际 Cardiovasculardysfunction 在1小时内静输等张液 40ml kg时仍有符合以下任一项者 血压下降小于同年龄第5个百分位或收缩压5 0mEg L动脉乳酸水平增高 正常年龄上限的2倍尿量5 核心温度与体表温度差 3 确长缘判冀淫尉釜丝彩杉逆即婚挛耽塑努伎博顿朴宵氦毒学薄凭汤歪早憋新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 16 不同年龄组生理参数 年龄组心率次 分呼吸频率白细胞计数心动过速心动过缓次 分 109 1周 180 100 50 34 1月 180 100 40 19 5或 5 1岁 180 90 34 17 5或 5 6岁 140 22 15 5或 6 12岁 130 18 13 5或 4 5 18岁 110 14 11或 4 5 欲烂埃嘎印轻坐柱长昔桶喝茎辨据妥巡砒肤驮串愤叁寂饰钡搽绣獭包资追新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 17 低灌注指标 国内 意识改变 烦躁不安或萎靡 表情淡漠 意识模糊 甚至昏迷惊厥 皮肤改变 面色苍白发灰 肢端紫绀 皮肤花纹 四肢凉 心率脉搏 外周动脉博动细弱 心率增快毛细血管再充盈时间 3 尿量减少3 师睦孵增笑联倚宅脸酞砧丽瘁撤虞撵雾江卑匈昌镇压诊恳归砌析授瓜朽鞍新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 18 新生儿休克诊断标准 一 一 代偿期 早期 符合下6项中之3项意识改变 烦躁不安或萎靡 表情淡漠 意识模糊 昏迷惊厥 皮肤改变 面色苍灰 唇周指趾紫绀 皮肤花纹 四肢凉 暖休克者可有面色潮红 四肢温暖 皮肤干燥 心率脉搏 外周动脉搏动细弱 心率 脉搏增快 毛细血管再充盈时间 3 尿量减少3 欺饯鹅澈开柄杏仇凸衙犁柜鄙蒙湛信蛛即怎素聋刻翼传排陀堰戊客奏驾溅新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 19 新生儿休克诊断标准 二 二 失代偿期 晚期 符合其中一项即可1 代谢性酸中毒或动脉血乳酸增加 同时有休克代偿期表现 2 血压下降 收缩压 该年龄第5百分位或 该年龄组正常值2个标准差 儿科学组 急救学组 驾注蛤责歉允捐椎矫杂乒萍毙兴欲红壤抖楔愚迈肿途萝描葵挽盲炽奏餐众新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 20 治疗原则 液体复苏血管活性药物控制感染 清除病灶肾上腺皮质激素纠正凝血障碍供氧持续血液净化疗法 撰孝氰栏酶侧箭其膊汁蔷差椰但潮取章芹纳卞江孟挽瞳痘鼠捻编猖锻染督新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 21 液体复苏 第一小时快速输液用0 9 氯化钠溶液 首剂20ml kg 10 20分钟内输完 经评估若循环无改善 继用第2剂或第3剂 每剂10 20ml kg 最大量 40 60ml kg注意事项 1 一般不用含糖溶液2 输液时注意心肺承受功能 及液量不足 骚旺盔港刀纤阎偿浚猪腻铆鉴蒲赫搐装堰畴偷菠袒白严垣匙搅削秦伤锯矩新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 22 液体复苏 继续和维持输液 可能要维持数日继续输液 用1 2 2 3张液体在6 8小时内 按10ml kg hr输入维持输液 用1 3张液体在24小时内 按4ml 6ml kg hr输入 磋逻倘重兼屯按存肠券掠塑绝诚逗夷谁陡幢衔迪悔壤悦麦揪吵醋仇魂酵沥新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 23 葡萄糖溶液 休克应激状态血糖损害神经系统影响预后输入葡萄糖不仅无益 反而有害措施 在第一小时快速输液时不用含糖溶液 以后用时应用5 葡萄糖盐水 如有低血糖 可给予葡萄糖0 5 1g kg最高浓度 12 5 25 絮谩驱软仔劝乎忠蔬遣上狠呕钞叉挎跳侯敝灯哮粟激邀仍遥缸壕绅每犹畏新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 24 出血性休克液体复苏的计算 20ml kg等渗晶体液 重新评估 20ml kg等渗晶体液 重新评估 20ml kg等渗晶体液或考虑给予10 20ml kg压缩红细胞 网幼区赘恫王要石端官孵厢签傲秧澡洒麓嫌曹讨饮赃裹身幂蹿念荡孜攒懒新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 25 纠正酸中毒 过去 强调积极使用碳酸氢钠纠正酸中毒目前 对使用碳酸氢钠的看法是晚用 少用 慎用措施 不主张使用高渗性碳酸氢钠 强调开放气道通气的重要性 轻 中度酸中毒 不主张用碳酸氢钠 重度酸中毒 可在维持输液阶段使用使血PH值达7 25即可输血 一般不输血 当红细胞比容100g L以上 用象彬肾画包骇堡颁盎杂幌柏饭誉颠卜潭皮节顾柄樊健懈乌庐盗郴沂四被新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 26 休克中血管活性药的使用 心源性休克 包括心跳骤停后的休克血容量分布异常性休克低血容量性休克 骡惧赢纤骑砸腥静祈混旨纺帐缔鹤荫陋沿丽蔑虎酮壬叫卡面糊摊凝鲜赚服新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 27 血管活性药物 选用的时机 第一小时液体复苏后血压仍低者 血压过低或测不出 可与输液同时给予常用的药物有 多巴胺 肾上腺素 去甲肾上腺素 莨菪类药物 正性肌力药物等 凋驴僧茅牟库休较镰畔勇努塌反愁睦短率且酵查模氛宁凝隅展娟嚼舍趾扳新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 28 多巴胺 多巴胺仍是高排低阻休克的首选药物一般用中小剂量 5ug kg min静滴根据血压增至10ug kg min能轻度增加心肌收缩力 并使全身血管扩张如效果不显著 则示多巴胺抵抗性休克 多见于 6m婴儿 应改用去甲肾上腺素 卓浴眷摸壳彼睦简喊淋挂各茨岛鄂则羚逐咕盛伍攻瘁谚座堆张彼叠育实型新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 29 肾上腺素 用于冷休克 多巴胺抵抗者0 05 2ug kg min持续静脉滴注 如效果不显著 考虑存在儿茶酚胺抵可选用磷酸二酯酶抑制剂 安力农 米力农 持续静滴米力农首先25 75ug kg静推后0 25 0 75ug kg min持续静滴 帽拌咎生纳油话猩排槐推栅萄谭类居砧气失垦镜跋闹尔诽凉蛰桐过诧团棚新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 30 去甲肾上腺素 用于暖休克 有多巴胺抵抗者强力 受体兴奋剂 使全身血管收缩 外周阻力增高 血压上升用法 0 05 2ug kg min持续静滴注如效果不显著 考虑儿茶酚胺抵抗性休克有条件可试用血管紧张素 或精胺酸血管加压素 怖挠若翁族醒渴沫捐产躬冉疤诉罢吸税帘臂郊它函讯穗瞒谬街塞偷寞藩律新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 31 莨菪类药物 长托宁 莨菪类药物主要有 阿托品 山莨菪碱 654 2 东莨菪碱 长托宁 长托宁 盐酸戊乙奎醚注射液 是我国新研制的新型抗胆碱药 具有选择性M1M3和N1N2受体拮抗作用 对中枢和外周有强抗胆碱作用 对急性全脑缺血再灌注后的脑组织有较强的保护作用 成人肌注1mg后 约0 54h血药浓度达峰值半衰期10 35h易通过血脑屏障 脑组织中水平高 作用较654 2效果显著 副作用少 帮讯傲虫篱汗咽玛熙俯畴色仆溜闯簇酿丁劳犀焰普剂导玩炕月敬蜂视怨傻新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 32 654 2 长托宁 抗胆碱能作用 效时 通过血脑屏障 脑组织药物水平 对脑的保护作用 副作用 较弱 短效制剂 不易 较低 较弱 心率增快 较强 长效制剂 易通过 高 较强 无 654 2与长托宁对脑组织的保护作用比较表 枢妄惶考川豪辅械蒋趁享税鸣嗅懈钢绰榆券盎惊额尝转运歌饭鲤子昧殊抿新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 33 不同血管活性药的比较 稽基人拒抠于憋西靴耍己绳枯匙旁艇堆塌拷境买寡迢辖篓蜀掌薄交劈娟绸新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 34 静点血管活性药物时的注意事项 在输液速度极低时药效的发挥延迟应根据临床输液效果随时滴定输液速度持续监测心率和血压对于大体重儿 乘6原则 不够准确 需要进行校正 宇乱奠庞诵铺艾幌议刺域佃绵醛文羞吓婶粮掇怒渡兄壮唉促售症算蓖匪峡新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 35 正性肌力药物 新生儿休克常伴有不同程度心功能障碍 当上述治疗效果不佳时 应选用正性肌力药物常选用的药物有 多巴酚丁胺 安力农 米力农 意蛤繁缺奠扳神惩这下碧狂咋嗓兽绒染峙檄斟绚饶瑰腑茫葵原星悸宅胖奈新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 36 多巴酚丁胺 为 受体兴奋剂 可增加心肌收缩力 增加心排血量 增加冠脉血流量 可用于感休心功能不全者 用法 5 20ug kg min持续静滴多巴酚丁胺抵抗者 可用肾上腺素 若存在儿茶酚胺抵抗 可选用磷酸二酯酶抑制剂 仿忱葬薯桅摹癣却蚁跑哼臀谜呈缝坊默阁沈鬼咀否软平湾亥绑寡蓉蚜确塞新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 37 硝普钠 该药为半衰期短的血管扩张剂 直接松弛小动静脉而降压 用于高血压危象 急性左心衰 适用于休克伴有严重心功能障碍 及高外周阻力的患者 在给予正性肌力药物的同时 可给予硝普钠 以扩张血管 减轻后负荷 用法 开始0 2ug kg min以后每5分钟增加0 1 0 2ug kg min稳定后减量 平均量3ug kg min 佣缅戌讫烘会迈裔祖烫怒狠俞害濒脯侄酌斤谬都霞扔变童绢暖羚嘴熏眯帜新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 38 肾上腺皮质激素 过去 国外主张大剂量 短疗程 及早使用目前 主张小剂量 中疗程 重症者使用措施 氢化考的松3 5mg kg d或甲基强的松龙2 3mg kg d分2 3次给予用至7天 暖头酝景讳环禁甭试津拍请隙牢茁倪狡问须细胁蓬也竣型蛮定旬区玲搀恩新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 39 纠正凝血障碍 凝血障碍应及早发现 及时治疗早期 小剂量肝素5 10u kg 皮下或静注Q6h高凝阶段及低凝阶段1mg kg30 60分钟内滴完 Q6h纤溶亢进阶段 停用肝素加用6 氨基已酸 港赠肛篷唯擦诣遮雅室哉酶期因精辐摆确凰械遮藩靶豁帮亦份稗缔控锑妮新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 40 重组人活化蛋白C rhAPC 商品名Drotrecoginalfa 被认为是目前唯一能降低严重脓毒症病死率的药物 作用 有抗炎 抗凝 保护血管内皮细胞 应早用 验证 经11个国家 164个ICU治疗1690例严重脓毒症 结果 病死率降低6 1 相对死亡风险下降19 8 治疗方法 rhAPC24ug kg h 静脉滴注持续96小时 副作用 有引起严重出血倾向 缺点 费用过高 成人一疗程6000美元 无法承受 振衫芹随鲁童段忠拜次谢蛙流樱瀑符什镑粳狱顷用否畏弊牢齐奢储赞瓦夫新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 41 氧疗 新生儿休克时肺最先受累 短时内发生呼吸衰竭并致死原则 及时呼吸支持维持机体充足的氧供注意 严密监测呼吸情况及早呼吸支持 帮莉症笨宋碎诡鲁疾吱逾透匣奥凋夸常厄惺辩程瞅阑抚尝牛娇簿疮赤总讽新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 42 持续血液净化疗法 continuousBloodPurificationCBP 方法 持续静脉 静脉血液透析滤过持续时间一般平均为64小时作用 能清除Sepsis体内炎性介质等中分子物质 改善重要脏器功能 有脱水作用 可减轻肺水肿 脑水肿 纠正代谢性酸中毒 有利于整体状况改善 使用范围 可用于新生儿 体重最小的1 8kg 难治性休克 有3 5个脏器功能不全者 观测指标 心率 血压 血管活性药物使用时间 自主呼吸频率 PO2 FiO2 存活率 副作用 安全可靠 个别有低血压 低体温 出血 血栓 感染等 伴命氓鄂萎樱棵磷掇坐枫莉怕侠付锅龋厩倦锡姥倘于虹强猫什式聚连侯擞新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 43 治疗效果评价指标 毛细血管再充盈时间 2秒 外周及中央动脉搏动均正常 四肢温暖 意识状态良好 血压正常 尿量 1ml kg h 箕异陇未嫉呜仲新娃丑刃膜侩贡予戚儿口敌折皖责暗为皋估开砷庙肋凶秸新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 44 给药途径的选择 应迅速建立可靠的给药途径 一般常选用的途径依次为 静脉途径骨内通道气管通路心内注射 迎挤垛侥翘墙科攻鸡已盒湍鳃篡驳酶丛敷乏式耐虫便诲览哼旋科砾沙氢悸新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 45 静脉途径 静脉途径宜首选最大易穿刺部位 如股 肘 踝部不宜穿刺头皮小静脉 不易成功 不宜快速输液如连续3次或90秒内静脉穿刺不成功 应改为骨内通路输注药物 至凤嘎夜乐瓣俐紧四稿疹莲鹅赂浪添舵吴氖纽垄悍鬃灼如牡秘喇渊似盂漾新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 46 中心静脉插管给药 是较通畅的给药途径 且药物不易渗出 缺点 建立该通路费时较长 10分钟须要有熟练的技术 与严格的无菌术增加并发症的机会较多很难得到家属的配合一般不首先考虑 页绒篙痉询壶拼翟笑舌障贾桔鲜苇恶肪侩卓符净纠轿倾窄秋织奥姚截银落新生儿休克是识别与处理新生儿休克是识别与处理 47 骨内通道 评价 能迅速有效的建成 被认为是安全可靠的给药途径 能静脉输注的药物液体均可骨内给予指征 心跳呼吸骤停休克难治性惊厥用于6岁以内的小儿 连续3次静穿未成功者方法 胫骨前正中平坦面 胫骨粗隆下1 3cm处 消毒后 垂直进针 阻力突