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外科临床思维训练 中日友好医院马宏光 1 如何培养临床思维能力 临床思维能力的高低是决定医生医疗技术水平的关键因素切忌以临床表现去对应找临床诊断必要的检查不能少 这是诊断的依据 不仅要有主观表现 也要有客观证据正确的诊断程序 病史临床表现体征初步推论必要的检查鉴别诊断修正诊断边治边观察确诊 2 错误的思维导致误诊误治 3 1 先入为主 一成不变 僵化性思维 先入为主就是犯了主观主义和经验主义的错误 有的医生长期接触和处理某种疾病 对这些疾病的诊治形成了一种定势 再出现相似或类似的情况 就不自觉地进入这种心理状态 依照原有的思路和经验来思考和判断 最常见的先入为主是用常见病 多发病来解释所有临床症状 例如 上消化道肿瘤主诉为消化不良 医生就按慢性胃炎处理 考虑问题片面 只依据最先得到的一点资料就下结论 也是先入为主的常见表现 4 2 经验替代理性思考 盲目性思维 临床医学具有较强的经验性 医术的提高需要临床经验的积累 正确的经验可以使医生有效地把握临床主动权 获得正确的诊断治疗方法 但是经验也不是万能的 也有其两面性 不能用经验来代替理性思维 在已有经验的支配下 可能不自觉地只注意到某些自己熟悉的疾病现象 而忽视其他比较生疏或不大理解的疾病现象 用过去的经验去推断疾病的本质 这就形成了诊断思维中的某些倾向性和主观选择性 这种思维的倾向性是容易导致误诊的 5 3 牵强附会地解释临床表现 草率性思维 有些临床医生通过对某些症状体征的分析 一旦确立了某种诊断 投入了治疗 就容易满足起来 会放松对诊断的继续思考 即使病情出现了新的变化 也用原来的疾病对这些新出现的临床表现牵强附会地解释 要用诊断来演绎临床所见到的症状的全过程 不能单纯地用 一元论 牵强附会地解释 如果出现不能合理解释的现象 就应该考虑是否为其他诊断 6 4 忽略特殊表现 马虎性思维 既要抓住主要症状 也不能忽视那些无法解释的现象 找出其特定的含义例如 女 46岁 因腹泻2个月余就诊 每日腹泻4 5次 大便呈糊状稀便 时有不消化食物 无腹痛及里急后重感 诊断为 慢性肠炎 此后6个月多次复诊 行纤维肠镜检查未发现异常 长期服用 黄连素 氟哌酸 米雅 及中药等 均无明显效果 后发现病人甲状腺肿大 且有血管杂音 伴有轻度突眼 手颤 心率113次 min 体重逐渐减轻 该例误诊的原因是没有注意到患者的甲状腺肿大 轻度突眼 手颤 心率增快这些特殊表现 致使误诊长达半年多 7 5 以偏概全或知识面过窄 片面性思维 在临床医生中逐渐形成了 分科思维 习惯于以本科的病种概念来分析 判断与处理疾病 而忽视二级学科水平上的系统诊疗模式 许多医学前辈也为现代专科医师的 管状视野 和 点击性思维 例如 女 20岁 突发性腹痛 恶心 呕吐2h夜间来诊 发病前有进食海鲜和饮酒史 解黄色稀便2次 诊断为急性胃肠炎 给予抗感染 解痉止痛等治疗后患者腹痛 恶心 呕吐症状消失 因为在夜间 医师对患者出现的神志淡漠等情况未引起重视 接诊的内科医师没有详细询问既往史及月经史等情况 当患者出现呼吸困难 血压下降 面色苍白的时候 接诊医师仅给予对症治疗而未意识到有内出血的可能 最后抢救无效患者死亡 尸检证实为宫外孕破裂出血 8 6 盲目依靠 高科技 检查 思维缺乏 据 中国误诊文献数据库 对几万篇误诊文献中报道的15万份误诊病例的统计资料显示 由于医生过分依赖和迷信辅助检查结果而导致误诊的比例占14 7 成为造成误诊的前4项主要原因之一 例如 某病人被发现肺部两块阴影 影像学诊断为肺癌 临床医生根据胸片的影像也诊断为肺癌 并认为术前穿刺活检没有必要 术中活检也属多余 武断切除了一个肺叶 但术后病理诊断是炎性假瘤 回顾病史发现 该病例的肺部阴影进展速度超乎寻常 且两个肺部阴影也为原发性肺癌所罕见 9 黄疸待查 10 黄疸疾病分类 一 11 黄疸疾病分类 2 12 黄疸分类 按黄疸发生的机理溶血性黄疸 红细胞破坏增加 胆红素生成过多 肝细胞性黄疸 肝细胞病变 胆红素代谢失常 梗阻性黄疸 肝内或肝外胆管发生机械性梗阻 影响胆红素的排泄 先天性非溶血性黄疸 肝细胞有关酶的先天性缺乏 不能完成正常代谢 根据黄疸发生的部位肝前性黄疸 溶血性和非溶血性 肝性黄疸 肝细胞性和肝内瘀胆性 肝后性黄疸 肝外梗阻 13 黄疸诊断思路 黄疸病因待查 病史及体检 实验室检查 未结合胆红素为主黄疸 溶血性黄疸实验 Gilbert综合征 溶血性贫血 结合胆红素为主黄疸 14 黄疸诊断思路 结合胆红素为主黄疸 超声检查 胆管扩张 无胆管扩张 ERCP肝穿治疗实验 非梗阻性胆汁淤积 慢性特发性黄疸 急 慢性肝炎 查明病因 病因不明 炎症 结石 肿瘤 ERCP及其他检查 15 三大黄疸类型 16 17 18 19 20 21 22 23 24 常见的三种黄疸的鉴别 25 26 Gilbert综合征 Gilbert综合征 消化内科 又称为体质性肝功能不良性黄疸 属一种较常见的遗传性非结合胆红素血症 1901年Gilbert首先报告 Gilbert综合征临床表现特点为长期间歇性轻度黄疸 多无明显症状 Gilbert综合征为常染色体显性遗传性疾病 发病率大约为5 左右 男性多见 男女发病比例1 5 1到7 1 以青年期 15 20岁 发病最多见 可因紧张 劳累 饮酒 感染 受凉 腹泻 便秘 饥饿 或合并其他疾病而加重或诱发 一般情况良好 多无明显症状 黄疸加重可有乏力 消化不良 肝区不适等症状 皮肤和巩膜轻中度黄染是唯一的体征 血胆红素波动在1 3mg dl 高或低于此值也常看到 轻型一般不超过5mg dl 重型可超过5mg dl 27 Dubin Johnson综合征 Dubin Johnson综合征又称为慢性特发性黄疸 为遗传性结合胆红素增高 型 1954年Dubin等首先报告 Dubin Johnson综合征临床表现特点为长期性或间歇性黄疸 多数研究表明Dubin Johnson综合征血缘相近比率很高 属常染色体隐性遗传性疾病 一家可多人发病 病人是Dubin Johnson综合征致病基因的纯合子 但也有些病人并无家族史 常见于青年人 世界各地均有病例报告 28 Rotor综合征的疾病常识 Rotor综合征是一种隐性基因 autosomalrecessive 遗传病 虽然父母带有隐性致病基因 recessivegene 他们表面上都是正常无恙 可是母亲每次怀孕时 胎儿就有25 的机会从父母双方各自获得致病基因 而患上遗传病 胎儿有50 的机会 一如父母一样 带有隐性致病基因 胎儿只有25 的机会完全正常 29 crigler najjar综合征 crigler najjar综合征 crigler najjarsyndrome CNS 又称为先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏症 先天性非梗阻性非溶血性黄疸 是一种少见的 发生于新生儿和婴幼儿的遗传性高胆红素血症 又称先天性葡萄糖醛酰转移酶缺乏症 伴有胆红素脑病 核黄疸 的先天性非溶血性黄疸等 据肝细胞内葡萄糖醛酰转移酶缺乏程度 又分为crigler Najjar综合征 型和 型 型罕见 新生儿出生2周内常出现肌肉痉挛和强直 惊厥 角弓反张等胆红素脑病表现 30 壶腹周围癌鉴别 31 腹痛待查 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 急腹症鉴别诊断的临床分析 病史 月经史2 月经史停经史 宫外孕破裂月经中期 卵巢滤泡破裂月经后期行经前 卵巢黄体破裂月经不规则 卵巢囊肿扭转 47 48 2020 1 7 49 50 常见急腹症的鉴别诊断 诊断程序 1 一 诊断程序1 是否是腹腔外疾病引起的腹痛 肺炎或胸膜炎急性心肌梗塞或急性心肌炎全身性疾病 尿毒症 糖尿病危象 急性白血病 急性风湿热 系统性红斑狼疮 铅中毒神经系统疾病 脊髓结核危象 癔病性腹痛 51 常见急腹症的鉴别诊断 诊断程序 2 2 是否是胸腹壁疾病引起的腹痛 肋间神经痛带状疱疹自发性腹壁肌肉断裂外伤性胸腹壁软组织挫伤 52 常见急腹症的鉴别诊断 诊断程序 3 3 是否是内科急腹症引起的腹痛 急性胃肠炎急性肠系膜淋巴结炎腹型紫癜肠蛔虫病原发性腹膜炎 53 常见急腹症的鉴别诊断 诊断程序 4 4 是否是妇科急腹症引起的腹痛 卵巢滤泡或黄体破裂宫外孕破裂急性盆腔炎卵巢囊肿扭转 54 55 56 腹水待查 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 临床思维的训练要点 从发病过程着手以主要体征寻找病患部位和器官依病生理机制推论通过检查鉴别诊断和确诊按照治疗原则和规程处理对于待查或诊断不明确的病人要勇于怀疑广度着手 深度着眼 78 正确的临床思维方式 疾病的本质是人体脏器和器官发生病变后的病理生理反应 并通过临床现象表现出来 因此疾病的各种症候是医生认识疾病的出发点 透过现象看到事物的本质 在具体实践中 具体病人的病情是客观的 但病人对病情的反映则是主观的 而且医生对病人病情的认识 思维和分析也是一项主观的反应 因此 医生和病人的主客观的认识具有双重性 在对疾病的判断中需要达成统一性 79 误诊病例讨论1 患者 男 58岁 因翻车后腰部被挤压伤而入院 查体 全腹均有压痛 反跳痛及肌紧张 WBC15 6 109 L 腹透和腹穿均阴性 诊断急性腹膜炎 行剖腹探查术 术中发现小肠一处裂伤 行肠管修补术 术中还发现十二指肠外侧后腹膜血肿无渗液 未做进一步查而关腹 术后病情无明好转 2天后又出现急性肠梗阻症状 于术后第3日行2次剖腹探察 发现后腹膜血肿系十二指肠横部裂伤 伤口横径为0 8cm 本例误诊的主要原因 十二指肠损伤发生在腹膜外位时 因早期体征不明显故更易发生漏诊 没有做进一步的辅助检查 如做腹部平片 可发现腰大肌阴影或肾周围积气有助于诊断 80 误诊病例讨论2 患者 男 70岁 上腹部疼痛2天 伴有恶心呕吐 停止排便排气1天 诊断肠梗阻入院治疗 查体 一般状态欠佳 下腹部较膨隆 未见肠型 肠音较亢进 下腹部有压痛 反跳痛不明显 腹透提示肠腔有积气 未见液平面 保守治疗2天 因腹痛加重而行剖腹探查术 发现阑尾又坏疽穿孔 肠管充血水肿 本病例误诊的主要原因 1 对老年人生理特点认识不足所致 因老年人腹壁松弛和肌肉萎缩 对疼痛反应又迟钝 所以腹壁刺激症状不典型 这可能因中枢神经原触突传递机制和周围神经的冲动速度减低所致 2 本病例还提示人们 疾病的发生 发展可转归 必须运用主观认识与疾病的客观存在相一致的观点去分析病情 才能不断提高诊断率 81 病例3 患者男 17岁 因右下腹痛一天伴恶心 呕吐入院 无明显诱因出现右下腹隐胀不适 无明显疼痛 无发热 大小便正常 未引起重视 而后出现阵发性右下腹痛 且伴恶心 呕吐 改变体位疼痛减轻不明显 无尿急尿痛尿频 无其他部位放射或牵涉痛 症状逐渐加重 有时稍感腹胀 仍无畏寒发热 既往身体健康 否认外伤史 无误食史 无结核病史 糖尿病 查体 腹部平坦 未见胃肠型及蠕动波 右下腹肌略紧张 肝脾无肿大 右下腹压痛明显 麦氏点压痛 反跳痛明显 输尿管各点无明显压痛 肝肾区无叩击痛 肠鸣音稍弱 肛诊无异常发现 82 续1 入院后查血常规提示白细胞和中性粒细胞均偏高 尿常规正常 肾功能及电解质均正常 心电图正常 腹部平片提示腹部肠管略有胀气 无膈下游离气体 未见明显液气平面 B超提示右下腹包块 倾向于阑尾位置 无积液 入院诊断 急性阑尾炎 完善相关检查及术前准备后 手术探查却见右下腹离回盲部约50cm处见回肠肿胀 颜色变暗红色 病变肠管长度约5cm 浆膜破溃且粘膜组织脆烂 且见有包裹性陈旧性血块 清除血块 分离粘连肠管及大网膜后 见一个很小的穿孔点 附近的回肠系膜血运较差 术中行病灶回肠切除术及肠吻合术 探及阑尾轻度炎症充血水肿 也行阑尾切除术 术后恢复良好 83 经验 该患者来院期间一直否认外伤史 手术中探查后追问病史 他不可能再隐瞒了 告知我们一周前被六个同学殴打 在家有痛也不敢说 两天后疼痛感觉好些 之后就是上述内容了 病理证实后 让我们有些失望与气愤 出现了误诊 错确实不在医师 有些学生很内向 怕家长 导致不敢说 告诫大家对于一些学生患者以腹痛来就诊的 一定要反复的追问外伤史 84 病例4 17岁 男性 聋哑 智障 监护人代诉其3天前开始出现腹痛 不思饮食 入院当天出现发热和频繁呕吐始来就诊 既往无胃病史 体检发现患者体温38 C 脱水貌 全腹肌紧张呈板状腹 肺肝浊音界消失 肠鸣消失 立位腹平片提示双膈下游离气体 白细胞高达2万 根据病史和查体结果考虑诊断为上消化道穿孔遂决定行剖腹探查 85 续1 全麻成功后取上腹正中切口入腹 可见腹腔内有积气并有大量稀薄脓液 初步清理后接下来的探查令人莫名其妙 首先探查胃及十二指肠 胃前壁 胃窦区 十二指肠球部均未见穿孔 切开网膜囊探查胃后壁也未见异常 胆囊及肝外胆道解剖关系清晰可辨未有阳性发现 遂向下延长切口绕脐3CM探查结肠下区 分段仔细探查 十二指肠水平部升部 空肠 回肠 阑尾等区域 除可见有少量脓苔附着于右下腹区并无异常 阑尾游离微有充血外并无更多异常 行阑尾切除 86 续2 后继续探查 升结肠 横结肠 乙状结肠探查均未发现异常 给与温盐水冲洗腹腔盆腔直至冲洗液清澈 反复探查后考虑如再无发现盆腔置引流关腹 右下腹壁戳孔置引流管 意将引流管至于直肠膀胱陷窝内 再送置引流管时忽感直肠前壁挂带中指 进一步触摸位于直肠膀胱陷窝稍上部直肠前壁组织破坏 遂再次延长切口到耻骨上 此时患者的腹部切口已从剑突直达耻骨联合上 外科俗称 通天口 将小肠推挡向上 提拉乙状结肠后 这才发现位于直肠腹段近腹膜反折处约1CM可见前壁正中一椭圆型组织挫伤穿孔灶 梭形切除挫伤直肠前壁妥善缝合 左下腹乙状结肠造瘘 关腹用了足有40分钟 手术结束 第一次术后三个月 乙状结肠造口切除回置 87 经验 1 当病史采集有障碍时一定要全面考虑 不要按常规和习惯决定手术探查 2 全腹膜炎患者查体时指肛检查是非常必要的 不能想当然的省略 3 当探查无阳性发现时不要轻言放弃 自欺欺人 尤其是探查全消化道时一定要从头到尾 不遗漏一分一毫 4 阅读X线或多普乐等辅助检查资料时时刻牢记 作为临床医师一定要有自己独立的判断而不能成为辅助检查的奴隶 88 病例5 女 51岁 2004年1月开始无任何诱因出现胸骨后疼痛 紧束感 并且向右肩 背部 左手放散 ECG提示 V4 5导联T波导致 V3导联T波低平V3 5导联ST段下移 诊断为冠心病心绞痛 服用速效救心丸 心痛定后症状缓解 2005 05 14以上腹部突然剧痛伴恶心 呕吐急诊 查体 上腹压痛 无肌紧张 余无异常 ECG窦性心律 HR78次 min 点粥不偏 室性早搏4 6次 min V4 5导联T波导致 V3导联T波低平 V3 5导联ST段下移 补液及口服美西律 硝苯毗啶等冠脉扩张药 症状无改变6小时后T38 7度 WBC10 4x10的9次方 N0 28 右上腹胀痛加剧 以2胆囊区明显 B超检查 胆囊壁粗糙 增厚 内见光团 有声影 诊断为慢性胆囊炎 胆结石 经抗感染 纠正水电解质平衡等综合治疗后 症状缓解 复查ECG心肌缺血改变好转 室性期前收缩消失 2005 07 11住院行胆囊切除术后至今未出现心脏症状 心电图正常 89 续1 中老年病人 大多有高血压病史 患者突发剧烈腹痛 伴恶心呕吐 考虑到中老年人急剧的腹痛 恶心呕吐 能够马上致命的的疾病 最多见的莫过于主动脉夹层 剧烈腹痛的疾病很多 腹腔里面的感染炎症当然可以 但是说到急剧 炎症一般几乎不会是急剧的 炎症是有一个过程 而主动脉夹层就不同了 它是可以一瞬间就形成而造成压迫或是缺血导致剧痛 恶心呕吐 排除主动脉夹层比较稳妥的方法恐怕就是CT 90 续2 AMI 做了ECG 没有太大的异常 所以也就不考虑冠心病惹的祸了 而转移注意力到腹腔 见到胆囊里面有石头就直接诊断为慢性胆囊炎 但是病人的血常规并不支持这一诊断 如果经过抗感染补液等对症治疗后好转 解痉镇痛好转 就基本可以断言这次是胆囊内石头惹的祸的 91 经验 思路是 一定要先排除能够马上致命的疾病 比如主动脉夹层 异位妊娠破裂大出血 或是血栓栓塞 包括肺栓塞 肠系膜动脉栓塞 心肌梗死等等 这些疾病不一定要辅助检查才能排除 只要你有想到 然后经过简单的体查和病史一般都可以排除 实在不能排除时候就应该鼓励病人作必