帕金森病治疗指南PPT课件.ppt

帕金森病治疗指南 中华医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组 1 治疗原则 采取药物治疗 手术治疗 康复治疗 心理治疗等综合治疗其中药物治疗是首选且是主要的治疗手段应坚持 剂量滴定 细水长流 不求全效 用药剂量应以 最小剂量达到满意效果 治疗既应遵循一般原则 又应强调个体化特点 2 药物治疗 保护性治疗 保护性治疗的目的是延缓疾病的发展 改善患者的症状主要药物是单胺氧化酶B型 MAO B 抑制剂司来吉兰 多巴胺受体激动剂和辅酶Q10 3 药物治疗 症状性治疗 何时开始用药若疾病影响患者的日常生活和工作能力 则应开始症状性治疗首选药物原则老年前期 65 岁患者 且不伴认知障碍 可有如下选择 R激动剂 司来吉兰 或加用维生素E 复方左旋多巴 儿茶酚氧位甲基转移酶 COMT 抑制剂 金刚烷胺和 或 抗胆碱能药 震颤明显而其他抗PD药物效果不佳时 选用抗胆碱能药 复方左旋多巴 一般在 方案治疗效果不佳时可加用 但在某些患者 如果出现认知功能减退 或因特殊工作之需 需要显著改善运动症状 复方左旋多巴也可作为首选 老年 65岁 患者 或伴认知障碍 首选复方左旋多巴 必要时可加用DR激动剂 MAO B抑制剂或COMT抑制剂 尤其老年男性患者尽可能不用苯海索 除非是有严重震颤并明显影响日常生活能力的患者 4 药物治疗 症状性治疗 抗胆碱能药 苯海索 安坦 主要适用于有震颤的患者 而对无震颤的患者一般不用 尤其老年患者慎用 闭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用 金刚烷胺 用法50 100mg 每日总剂量不要超过200mg 2 3次 d 末次应在下午4时前服用 对少动 强直 震颤均有改善作用 对伴异动症患者可能有帮助 肾功能不全 癫痫 严重胃溃疡 肝病患者慎用 哺乳期妇女禁用 复方左旋多巴 初始用量62 5一125mg 2 3次 d 根据病情而渐增剂量至疗效满意和不出现不良反应为止 餐前lh或餐后1 5h服药 活动性消化道溃疡者慎用 闭角型青光眼 精神病患者禁用 5 药物治疗 症状性治疗 DR激动剂 嗅隐亭 初始剂量0 625mg 每日1次 每隔5天增加0 625mg 有效剂量2 5 15mg d 分2 3次口服 培高利特 初始剂量0 025mg 每日1次 每隔5天增加0 025mg 逐渐增量 有效剂量0 375 1 5mg d 分3次口服 毗贝地尔缓释片 初始剂量50mg 每日1次 必要时每周增加50mg 有效剂量50 250mg 需用大剂量治疗时可分3次口服a二氢麦角隐亭 2 5mg 每日2次 每隔5天增加2 5mg 有效剂量30 50mg d 分3次口服 6 药物治疗 症状性治疗 MAO B抑制剂 司来吉兰 用法为2 5 5mg 每日2次 应早 中午服用 勿在傍晚应用 以免引起失眠 胃溃疡者慎用 禁与5一经色胺再摄取抑制剂 SSRI 合用 7 药物治疗 症状性治疗 COMT抑制剂 恩托卡朋 每次100 200mg 随左旋多巴制剂同时服用 每日最多1600mg托卡朋 每次100 200mg 每日3次口服 须与复方左旋多巴合用 单用无效 不良反应 腹泻 头痛 多汗 口干 丙氨酸氨基转移酶升高 腹痛 尿色变黄等 托卡朋有可能导致肝功能损害 故须严密监测肝功能 8 中期PD治疗 Hoehn YahrIII级 若在早期阶段首选DR激动剂 司来吉兰或金刚烷胺 抗胆碱能药治疗的患者 发展至中期阶段时 则症状改善往往已不明显 此时应添加复方左旋多巴治疗若在早期阶段首选低剂量复方左旋多巴治疗的患者 症状改善往往也不显著了 此时应适当加大剂量或添加DR激动剂 司来吉兰或金刚烷胺 或COMT抑制剂 9 晚期PD治疗 Hoehn YahrIV V级 于对晚期PD治疗应对乏术 早期治疗对策尤显重要晚期PD患者的治疗 一方面继续力求改善运动症状 另一方面处理一些可能产生的运动并发症和非运动症状 10 运动并发症的治疗 症状波动 症状波动包括剂末现象 延迟 开 或无 开 反应 不可预测的 关期 发作 处理原则 在复方左旋多巴应用的同时 首选增加半衰期长的DR激动剂 或增加对纹状体产生持续性DA能刺激 CDS 的COMT抑制剂 或增加MAO B抑制剂维持总剂量不变 增加左旋多巴的次数 减少每次服药剂量改用控释片或缓释剂以延长左旋多巴的作用时间 但剂量要增加20 30 避免饮食 含蛋白质 对左旋多巴吸收及通过血脑屏障的影响 餐前1h或餐后1 5h服用 减少全天蛋白摄人量或重新分配蛋白饮食可能有效 严重 关期 患者可采用皮下注射阿朴吗啡 持续性DA能刺激 即微泵持续给予左旋多巴或DR激动剂 lisuride 不仅能减少 关期 而且不会恶化异动症 甚至还能减少其发生 考虑手术治疗 11 2020 1 7 12 运动并发症的治疗 异动症 异动症包括剂峰异动症 双向异动症和肌张力障碍首先考虑减少左旋多巴的用量 如果患者是左旋多巴单药治疗 那么先考虑合用DR激动剂 并逐渐减少左旋多巴剂量加用COMT抑制剂 但要注意加药后的头一两天异动症会加重 这时需要减少左旋多巴的用量 如果患者对左旋多巴的剂量很敏感 可以考虑应用水溶性制剂 最好停用控释片 避免累积效应已有研究显示持续输注DR激动剂或左旋多巴可以同时改善异动症和症状波动 现正在试验口服制剂是否能达到同样效果 其他抗异动症的药物也在研究之中 文献报道金刚烷胺有抗异动症的效果 非典型镇静药和各种作用于基底节非DA能的药物也正在研发之中手术治疗是最后的考虑 13 非运动症状的治疗 PD的非运动症状包括神经精神障碍 自主神经功能紊乱 摔跤和睡眠障碍等 对它们的治疗必须遵循一定的原则 14 非运动症状的治疗 神经精神障碍的治疗 出现精神症状时 先停用最后应用的药物或首先考虑依次逐减或停用如下抗PD药物 抗胆碱能药 金刚烷胺 司来吉兰 DR激动剂若采取以上措施患者仍有症状 则将左旋多巴逐步减量如果药物调整效果不理想或必须以加重PD症状为代价 就要考虑对症下药 对于认知障碍和痴呆 可应用胆碱醋酶抑制剂 如石衫碱甲 多奈呱齐 利伐斯明或加兰他敏对于幻觉和谵妄 可选用氯氮平 奥氮平等 因可能有骨髓抑制作用 应定时做血常规检查 对于抑郁 可考虑选择性5 经色胺再摄取抑制剂 SSRI 对于易激惹状态 劳拉西泮和地西泮 diazepam 比较有效 15 自主神经功能障碍的治疗 自主神经功能障碍包括便秘 泌尿障碍和位置性低血压等对于便秘 增加饮水量和高纤维含量的食物对大部分患者行之有效 可以考虑停用抗胆碱能药 乳果糖 龙荟丸 大黄片 番泻叶等治疗有效有泌尿障碍的患者需减少晚餐后的摄水量 也可试用奥昔布宁 嗅丙胺太林 托特罗定和蓑若碱等外周抗胆碱能药位置性低血压患者应增加盐和水的摄人量 睡眠时抬高头位 不要平躺 可穿弹力裤 不要快速地从卧位起来 a 肾上腺素能激动剂米多君治疗有效 16 姿势反射障碍 冻结和慌张步态的治疗 姿势反射障碍 冻结和慌张步态是PD患者摔跤的最常见原因 目前缺乏有效的治疗措施姿势反射障碍容易在变换体位 如转身 起身和弯腰时发生 关键是做好预防工作对于冻结和慌张步态 药物治疗通常无效 调整左旋多巴或DR激动剂剂量偶尔会有效 主动调整重心 摇摆身体走路 踏步走 大步走 听口令 听音乐或拍拍子行走以及跨越物体 真实的或假想的 等可能有所帮助 必要时使用拐杖 三脚架甚至轮椅 做好防护 17 睡眠障碍的治疗 睡眠障碍主要包括失眠 不宁腿综合征 RLS 和周期性肢体运动病 PLMS 失眠如果与夜间的PD症状相关 加用左旋多巴控释片 DR激动剂或COMT抑制剂会有效但如果是异动症引起的 需将睡前服用的抗PD药物减量 如果患者正在服用司来吉兰或金刚烷胺 考虑减量或停用特发性失眠患者可以选用短效的镇静安眠药多数患者DR激动剂治疗RLS和PLMS有效 增加睡前左旋多巴控释片的剂量也可奏效 其他治疗包括服用小剂量氯硝西泮 18 康复与心理治疗 教育 心理疏导 支持 营养和锻炼也是PD治疗中不容忽视的辅助措施 19 手术治疗 早期药物治疗显效 而长期治疗疗效明显减退 同时出现异动症者并药物治疗难以改善者可考虑手术治疗手术方法主要有神经核毁损术和脑深部电刺激术 DBS DBS因其相对无创 安全和可调控性而作为主要选择手术靶点包括苍白球内侧部 丘脑腹中间核和丘脑底核 丘脑底核DBS对震颤 强直