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康复评定 马琳上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院康复医学科2019 4 10 康复评定的定义 用客观的方法有效和准确地评定伤 病 残者功能障碍的种类 性质 部位 范围 严重程度和预后的方法 康复评定的意义 了解伤 病 残的状态为制定治疗计划提供客观依据动态地观察伤 病 残的发展变化评定治疗效果开发新的更有效的治疗手段不是寻求疾病的病因和诊断 而是客观地 准确地评定功能障碍 至少在康复治疗前 中 后各进行一次 康复评定的意义 理想的功能恢复 正确的评定 正确的康复 治疗计划 康复评定方法 运动功能评定言语及吞咽功能评定认知功能评定心理评定神经电生理诊断心肺功能评定日常生活活动能力及社会参与能力评定 运动功能评定 运动功能评定 肌肉功能评定关节活动度评定平衡和协调功能评定步态分析 肌力评定 肌力是指机体运动时肌肉主动收缩所产生的最大力量肌力评定是测定受试者在主动运动时肌肉或肌群的力量 以评定肌肉的功能状态常用的肌力测定方法有徒手肌力检查和器械肌力检查 肌力评定 徒手肌力检查 MMT 特点 检查者找到受损肌群 让病人处于不同的受检位置 让其做一定的动作 并对动作分别给予阻力或助力 根据克服阻力及助力情况按分级标准评定 徒手肌力检查基本原则与注意事项 有多种因素可能影响肌力评定的结果 如年龄 性别 疼痛 疲劳 认知障碍等选择正确的体位 并充分固定被检查肌肉的近端关节 避免出现代偿运动如存在关节挛缩 畸形等 记录肌力时应同时标记检查时尽可能使用通俗的语言 必要时给予动作示范如为单侧肌力下降 应与健侧肢体进行对比3级以上肌力检查施加阻力时应施加于肢体远端 施加阻力的大小应视被检查者年龄 性别等个体情况而定上运动神经元疾患时慎用严重的心血管疾病 脑出血急性期患者慎用 肌力评定 器械检查 简单 握力计 捏力计等高级 等速肌力检查 肌力评定 器械检查 握力测试握力计测定 上肢在体侧自然下垂 将把手握至适当宽度 用力握2 3次 取最大值 手的握力以握力指数评定 握力指数 握力 kg 体重 kg 100 正常值大于50捏力测试捏力计测定 将拇指和其他手指的指腹捏压捏力计的两臂 读取捏力计上的数值 测定拇指与其他手指间的捏力大小 正常值约为握力的30 背肌力测试拉力计测试 两膝伸直 将拉力计把手调至膝关节高度 两手抓住把手 伸腰用力上拉把手 背肌力以拉力指数评定 拉力指数 拉力 kg 体重 kg 100 正常值男性为150 200 女性为100 150 腰背痛患者禁用 肌力评定 器械检查 等长肌力检查肌肉收缩产生张力但不产生关节的屈曲运动 称为肌肉的等长收缩等张肌力检查测定肌肉等张收缩使关节做全范围运动时克服的最大阻力测定时对每次所用负荷的增加量应有所估计 避免多次反复试验引起肌肉疲劳而影响测试结果等速肌力检查等速运动是在整个运动过程中运动速度 角速度 保持不变的一种肌肉收缩的运动方式等速肌力检查是借助等速肌力测试仪用等速运动的方法对肌肉的运动功能进行动态的评定 肌力评定的禁忌症 绝对禁忌严重疼痛 关节活动极度受限 严重的关节积液或滑囊炎 软组织损伤后刚刚愈后 骨关节不稳定 关节急性扭伤或拉伤相对禁忌疼痛 关节活动受限 亚急性或慢性扭伤或拉伤 心血管疾病 肌张力评定 肌张力是指肌肉在静止松弛状态下的紧张度肌张力是人体维持各种姿势和进行正常运动的基础可用检查者被动活动受检者肢体时所感受的阻力来表示评定方法 一般检查 采集病史 视诊检查 触诊检查 反射检查 被动运动检查痉挛的评定 被动活动范围检查 改良Ashworth痉挛评定量表 Penn分级法 Clonus分级法 改良Ashworth痉挛评定量表 关节活动度评定 ROM 定义 单个关节运动时所通过的运动弧或转动的角度影响ROM的因素关节面的形状 如骨面相差大 则ROM大关节周围的组织结构 关节囊 韧带 肌肉 关节活动度评定方法 通用量角器方盘量角器电子仪器 关节活动度评定原则 一般规定人的解剖中立位为 0 起始为0 注意各个关节所有轴位上的活动度检查结果参照正常关节活动范围进行判断 左右侧对比 避免代偿活动不宜在按摩 运动锻炼及其他康复治疗后立即进行检查必须严格操作规程 最好由专人负责 以提高精确性 不同方法测得的ROM不宜互相比较 仅允许有3 5 误差 关节活动度评定影响因素 关节活动的方式 主动 被动 不良体位 病人 治疗师 量角器 随意或不随意的阻力活动时病人 护疼 合作程度 精神状态 软组织过多 肥大的肌肉 未适当暴露等 关节活动度评定注意事项 被检测者应采取正确体位 被测关节近端充分固定量角器要正确放置 轴心对准关节活动轴中心 关节活动过程中要防治固定臂移动选择合适的测量工具 首次和再次测量使用的工具应一致对活动受限的关节 AROM与PROM均应测量并详细记录患侧肢体ROM测量结果应与健侧比较如被测关节或关节周围有急性感染 血肿 软组织损伤等情况时 ROM测量操作应特别谨慎 异常关节活动度分析 正常情况下 关节主动ROM略 被动ROM 如被动ROM受限 则主动受限更明显被动运动正常 主动运动不能 主要为神经麻痹 或肌肉 肌腱断裂主动 被动运动均部分受限 主要为关节内粘连 肌肉痉挛或挛缩 皮肤疤痕挛缩 关节长时间固定等所致主动 被动运动均不能者 为关节强直 提示构成关节的骨骼之间已有骨性或牢固的纤维连接 平衡和协调功能评定 平衡和协调 平衡指人体处在一种稳定状态以及受到外力作用使原有状态被破坏时 能自动地进行身体调整并重新获得新的稳定姿势的能力 协调指人体产生平滑 准确 有控制的运动能力 包括按照一定的方向和节奏 采用适当的力量和速度 达到准确的目标等几个方面平衡与协调之间有密切关系 平衡功能 坐 站 行走平衡静态平衡 动态平衡维持人体平衡的条件正常的肌张力适当的感觉输入 包括视觉 本体感觉等中枢的整合作用交互神经支配或抑制骨骼肌系统产生适宜的运动 完成大脑制定的运动方案 平衡功能评定 观察法闭目站立试验法活动状态下能否保持平衡 如坐位或站立时移动身体不同条件下行走 脚跟碰脚尖行走 走直线 走圆圈 绕过障碍物行走 侧方走 倒退走量表法Berg平衡量表起立 行走计时测试平衡测试系统静态平衡仪动态平衡仪 Berg平衡量表 14个项目 每个项目得分0 4分 总分56分测试一般可在20分钟内完成测试所需设备 秒表直尺椅子台阶 小凳子 Berg平衡量表结果判读 平衡功能较好 可独立行走 有一定平衡能力 可辅助步行 平衡功能差 需坐轮椅 41 56分 21 40分 0 20分 总分少于40分 预示有跌倒的危险性 起立 行走计时测试 方法被测试者从座椅站起 向前走3米 折返回来的时间以及在行走中的动态平衡结果判断1分 正常2分 极轻微异常3分 轻微异常4分 中度异常5分 重度异常得分为 3分 则表示有跌倒的危险性 平衡测试系统 受力平台和显示器保持稳定 测定人体在睁 闭眼 外界视动光刺激时的重心平衡状态主要参数重心位置重心移动路径总长度重心位移平均速度重心摆动的功率谱 协调功能 评定协调功能主要是判断有无协调障碍 为制定治疗方案提供客观依据评定方法主要是观察被测试者在完成指定动作中有无异常 协调功能评定 共济运动检查指鼻试验轮替动作跟膝胫试验闭目难立征不随意运动检查 步态分析 步行 步行是由全身肌肉参与 包括人体重心移位 骨盆倾斜旋转 髋 膝 踝关节伸屈 内外旋展等 使人体位移的一种复杂随意运动步行是人类生存的基础 是人类与其它动物区别的关键特征之一步行的基本功能 使用双脚从某一地方安全 有效地移动到另一地方 步态 步态是人类步行的姿态步态是四肢关节 肌肉及躯干共同参与的有节律的活动 指足部运动的姿势 走或跑的方式正常步态是指健康人用自我感觉最自然 最舒服的姿势进行的步态 具有稳定性 周期性和节律性 方向性 协调性以及个体差异性 步态 正常步行并不需要思考然而步行的控制十分复杂中枢命令 皮层 脊髓 步行中枢 身体平衡和协调控制足 踝 膝 髋 躯干 颈 肩 臂的肌肉和关节协同运动任何环节的失调都可能影响步态 而某些异常也有可能被代偿或掩盖 正常步态特征 合理的步长 步宽 步频上身姿势稳定最佳能量消耗或最省力的步行姿态 步态分析 步态分析是研究步行规律的检查方法 旨在通过生物力学和运动学手段 揭示步态异常的关键环节和影响因素 从而指导康复评估和治疗步态分析是康复评定的组成部分 广泛应用于临床康复 成为评估患者步行能力 步行状态及步行预后的重要手段 步态分析目的 通过生物力学和运动学手段 揭示步态异常的关键环节和影响因素协助康复评估和治疗协助临床诊断 疗效评估 机理研究等 步态分析基本测量 步行周期步长跨步长步频步宽足偏角步行速度 步行周期 支撑期 指足接触地面和承受重力的时间 占步行周期的60 早期 占步行周期的10 12 中期 占步行周期的38 40 末期 占步行周期的10 12 摆动期 指足离开地面向前迈步到再次落地的时间 占步行周期的40 早期 占步行周期的13 15 中期 占步行周期的10 末期 占步行周期的15 临床步态分析 步态分析前提病史 既往史 家族史等体格检查 神经系统和骨关节系统检查是判断步态障碍的基础步态分析方法目测分析法 不同方向观察患者步行节律 稳定性 对称性 重心偏移 手臂摆动等定量步态分析法 借助器械或专用设备来观察步态 如卷尺 动态肌电图 步态同步摄像分析等 三维步态分析 通过2 8台检测仪连续获取受试者步行时关节标记物的信号 通过计算机转换为数字信号 分析受试者的三维运动特征 常见病理步态 引起病理步态的常见原因骨关节因素 神经肌肉因素常见的病理步态臀大肌步态 臀中肌步态 胫前肌步态 偏瘫步态 交叉步态 慌张步态 醉酒步态 矫治原则 尽量消除引起异常步态的原因步态训练 言语功能评定 言语功能评定 失语症评定构音障碍评定言语失用 失语症评定 主要症状及评定内容听觉理解障碍口语表达障碍阅读障碍书写障碍评定方法波士顿失语症检查法 BDAE 西方失语症成套检查表 WAB 汉语标准失语症检查法 构音能力评定 评定内容反射 咳嗽反射 吞咽动作 流涎发音器官 口唇 颌 软腭 喉 舌言语评定方法构音器官评定构音评定 吞咽功能评定 评定内容及方法临床一般情况评定口腔功能评定 口腔功能检查 Frenchay构音障碍评定量表吞咽功能评定 吞唾液测试 饮水试验 简易吞咽激发试验摄食 吞咽过程评定特殊检查评定 认知功能评定 认知功能评定 人对客观事物的认识 分为感知和认知两个过程感知是客观事物的属性在人脑中的反映 感知功能障碍在临床上表现为失认症和失用症认知是人脑对外周各感觉器所输入信息的认识 分析 综合 判断并发出指令做出反应的能力大脑皮质出现器质性病变时会出现认知障碍 认知功能评定 首先询问病史 再选择合适的评定量表内容包括记忆力 注意力 定向力 综合思维能力 解决问题能力等方面言语功能也是认知评定的内容之一 记忆功能评定 记忆功能障碍的初筛测验 用于初步评定患者记忆功能韦克斯勒记忆量表韦氏记忆量表是目前应用较广的成套记忆测试 可用于7岁以上的儿童及成人 作为评估记忆功能的标准化测量工具之一韦氏量表共有10项 1 3项测长时记忆 4 9项测短时记忆 10项测瞬间时记忆 记忆的总水平由记忆商 MQ 来表示 小于标准值 提示存在记忆功能障碍 注意力评定 注意力是一种重要的认知功能 几乎对认知功能的所有方面均有影响简易认知功能综合测验 失用 失认症评定 失用 失认症是大脑半球特定功能部位损害而导致的高级脑功能障碍失用症指在没有运动 感觉 反射或是理解 注意等方面障碍的情况下 患者对有目的或精细的动作 表现出无能为力的状态 病灶多位于顶叶失认症指视 听 触等躯体外周各感觉器及传入系统正常 但缺乏对信息进行正确分析和识别的能力 病灶多位于非优势半球的顶叶 心理评定 心理评定目的 了解患者心理状况了解是否存在心理障碍及程度为制定康复计划提供依据 早期 判断康复效果及预后 中期 全面提供康复建议 后期 心理评定意义 预测患者康复中的活动内容和方式 识别刺激因素和行为强化因素了解皮质损伤所引起的智力 认识和情绪的精确变化 以便为制订或调整计划提供重要依据了解患者的潜在能力 解释患者所需的行为改变及易达到这些改变的途径和方法 心理评定分类和方法 智力是获得知识 保持知识 理解和推理 应付新环境和解决问题的能力 智力的高低是用智商 IQ 来表示的智力测试方法韦氏学龄前智力量表 韦氏儿童智力量表 韦氏成人智力量表Gesell发育量表丹佛智能筛查量表 心理评定 神经心理学主要研究脑与行为的关系神经心理测验根据测验的形式分为单项测验与成套测验两种人格测试艾森克人格问卷 EPQ 新版明尼苏达多相人格问卷 MMPI 2 情绪测试是人对客观事物是否符合人的需要而产生的一种反映汉密尔顿焦虑量表 HAMA 症状自评量表种类较多 其中90项症状量表 SCL 90 使用广泛 神经电生理诊断 神经电生理诊断 广义 从体外导入电流或从体内导出电流 以研究一切易兴奋组织的兴奋特征的一门学科狭义 指神经肌肉组织对体外所施加电流的反应 借以了解这些组织的兴奋特征的各种诊断程序 神经电生理诊断价值 判断下运动神经元疾患估计神经恢复的程度和推测预后帮助修订治疗方案 神经电生理诊断 肌电图检查神经传导速度的测定诱发电位检查脑电图 肌电图检查 应用电子仪器记录肌肉静止和收缩时的电活动方法 肌电图检查观察肌电变化 观察插入时的电活动观察放松时的电活动观察轻收缩时的运动单位电位特征观察中度与重度用力收缩时的运动单位募集情况 肌电图检查的临床意义 研究神经是否损伤 是神经病 肌病 诈病还是上运动单位病 区分神经源性异常与肌源性异常神经源性异常肌电图 静息时有纤颤或正相电位 轻用力时有长时限高电压运动单位电位 多相电位增加 最大用力时干扰不完全肌源性疾病肌电图 静息时少有纤颤 轻用力时为短时限运动单位电位 最大用力时过分干扰确定神经损伤部位 神经传导速度测定 研究周围神经的感觉或运动兴奋传导功能 是神经系统周围部分病变的敏感指标一般用表面电极刺激和记录 因此方便 无痛 容易接受不以受试者的意志为转移 较为客观可靠 神经传导速度测定 运动神经传导速度测定刺激运动或混合神经干的不同两点 记录电极置于肌肉的同一点感觉神经传导速度测定刺激感觉神经或混合神经干 记录神经动作电位而不是运动单位电位 神经传导速度测定结果分析 髓鞘损害 神经传导减慢 波幅减低轴突病变 反应波的波幅下降 影响神经传导的因素 神经 上肢快于下肢节段 近端快于远端年龄 成人快于老人 儿童温度 每改变1 传导速度将改变1 2 2 4m s 诱发电位 在神经系统特定部位给予适宜刺激 导致中枢神经系统在感受内或在外部刺激过程中产生的电位变化躯体感觉诱发电位 SEP 运动诱发电位 MEP 脑干听觉诱发电位视觉诱发电位 VEP 脑电图检查 通过脑电图描记仪将脑内自身微弱的生物电放大记录成为一种曲线图 帮助诊断疾病的检查方法 心肺功能评定 心功能评定 主观感觉评定 心脏功能分级 自觉用力程度分级客观检查 超声心动图 冠状动脉造影 心脏负荷试验心电运动试验 心电运动试验常用方法 活动平板试验运动方式自然 最常用踏车试验安全感好ECG记录质量好难以达到VO2MAX运动 绝对禁忌证 急性心肌梗死 2天以内 不稳定性心绞痛未控制的心律失常心力衰竭失代偿严重动脉新狭窄急性肺动脉栓塞和肺梗死急性心肌炎和心包炎急性主动脉夹层 试验分类 极量运动试验症状限制性运动试验低水平运动试验 试验结果及意义 运动中发作典型心绞痛 阳性标准之一心电图ST段改变运动试验中血压未能相应升高运动诱发心律失常心脏变时性功能不全 肺功能评定 肺容积肺通气功能 每分通气量 最大通气量 用力肺活量运动气体代谢测定 运动气体代谢测定 最大摄氧量 VO2max 机体运动时所摄取的最大氧量综合反映心肺功能状态和体力活动能力的最好生理指标数值大小取决于心排血量 动静脉氧差 氧弥散能力和肺通气量 运动气体代谢测定 代谢当量 METs 以安静 坐位时的能量消耗为基础 表达各种活动时相对能量代谢水平或活动强度的常用指标1MET VO23 5ml kg min在康复医学中应用极为广泛 常用METs 修面1 0步行1 6公里 时1 5 2 0自己进食1 4步行2 4公里 时2 0 2 5床上用便盆4 0散步4 0公里 时3 0坐厕3 6步行5 0公里 时3 4穿衣2 0步行6 5公里 时5 6站立1 0步行8 0公里 时6 7坐床边2 0骑车 中速 5 7 运动气体代谢测定 峰值吸氧量 VO2peak 疗效评定及运动处方制定的指标无氧阈 AT 有氧运动不能满足运动肌肉的能力需求 开始大量动用无氧代谢供能的临界点 日常生活活动能力评定 日常生活活动能力评定 日程生活活动能力 ADL 定义人们为了维持生存及适应生存环境而进行的一系列最基本的 最具有共性的活动 即衣 食 住 行 个人卫生 独立社区活动等基本活动 日常生活活动能力评定目的 判定能否独立以及独立的程度判定预后制定和修订治疗计划评定治疗效果安排回家和就业 日常生活活动能力评定 ADL分类躯体的或基本的ADL PADL BADL 工具性ADL IADL 日常生活活动能力评定 可通过直接观察和间接评定两种方式进行直接观察 直接观察患者在实际生活中完成动作的情况来评定其能力间接评定 通过询问患者本人或者家属的方式了解一些不能或不便直接观察的活动 如洗澡等 日常生活活动能力评定 收集资料初次面试应用标准评定表进行评定记录和报告再评定和随访 日常