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第五篇泌尿系统疾病 第八章尿路感染UrinaryTractInfection丁焦生 1 讲授目的和要求 1 掌握尿路感染的临床表现 并发症 常用实验室检查 诊断与鉴别诊断和治疗原则2 熟悉尿路感染的病因 感染的易感因素及感染途径3 了解常用泌尿系统感染X线及彩色超声检查的意义 2 主要内容 1 概述2 病因和发病机制3 临床表现4 诊断和鉴别诊断5 治疗和预防 3 概述 尿路感染urinarytractinfectionUTI简称尿感 是指各种病原微生物在尿路中生长 繁殖而引起的炎症性疾病 多见于育龄期妇女 老年人 免疫力低下及尿路畸形者 4 儲藏尿液 胀满感 400 OK女 4公分短 近肛門 易患尿道炎 膀胱炎男 20公分 前列腺肥大 5 尿路感染可分为 上尿路感染 肾盂肾炎 下尿路感染 膀胱炎 复杂性 伴尿流不畅 结石 畸形等非复杂性急性慢性 6 病因和发病机制 一 病原微生物1 革兰阴性杆菌为尿路感染最常见致病菌其中以大肠埃希菌最为常见约占全部尿路感染的85 其次为克雷伯杆菌 变形杆菌 柠檬酸杆菌属等2 约5 15 的尿路感染由革兰阳性细菌引起主要是肠球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌3 大肠埃希菌最常见于无症状性细菌尿 非复杂性尿路感染或首次发生的尿路感染 7 4 医院内感染 复杂性或复发性尿感 尿路器械检查后发生的尿感 则多为肠球菌 变形杆菌 克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌所致5 腺病毒可以在儿童和一些年轻人中引起急性出血性膀胱炎 甚至引起流行6 近年因抗生素和免疫抑制剂的广泛应用 革兰阳性菌和真菌性尿感增多 耐药甚至耐多药现象呈增加趋势 8 二 发病机制 1 感染途径 上行感染 病原菌经由尿道上行至膀胱 输尿管 肾盂约占尿路感染的95 血行感染 病原菌经血运至泌尿系统引起感染不足2 常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者多为金葡菌 大肠杆菌 9 直接感染泌尿系统周围器官 组织发生感染时 病原菌偶可直接侵入到泌尿系统 淋巴道感染盆腔和下腹部的器官感染时 病原菌可从淋巴道感染泌尿系统但罕见 10 2 机体抗病能力 排尿的冲刷作用 尿道和膀胱黏膜的抗菌能力 尿液中高浓度尿素 高渗透压和低pH值等 前列腺分泌物中含有的抗菌成分 感染出现后 白细胞很快进入膀胱上皮组织和尿液中 起清除细菌的作用 输尿管 膀胱连接处的活瓣具有防止尿液 细菌进入输尿管的功能 11 3 易感因素 尿路梗阻 如结石 前列腺增生 狭窄 肿瘤等 膀胱 输尿管反流 输尿管壁内段及膀胱开口处黏膜的活瓣功能或结构异常 机体免疫力低下 神经源性膀胱 支配膀胱的神经功能障碍 见于脊髓损伤 糖尿病 多发性硬化等疾病或长时间尿液潴留和 或应用导尿管 12 妊娠 孕期输尿管蠕动功能减弱 暂时性膀胱 输尿管活瓣关闭不全及妊娠后期子宫增大压迫 性别和性活动女性尿道短约4cm而宽距肛门较近易污染 性生活时可将尿道口周围的细菌挤压入膀胱是女性易发生尿路感染的诱发因素 包茎 包皮过长是男性尿路感染的诱发因素 医源性因素导尿或留置导尿管 膀胱镜和输尿管镜检查 逆行性尿路造影等可致尿路黏膜损伤如将细菌带入泌尿道易引发尿路感染 13 泌尿系统结构异常如肾发育不良 肾盂及输尿管畸形 移植肾 多囊肾等 遗传因素4 细菌的致病力细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力 14 流行病学 女性 尿感发病率高于男性 比例约8 1 未婚女性发病率约1 3 已婚女性发病率约5 与性生活 月经 妊娠 应用杀精子避孕药物等因素有关 60岁以上女性尿感发生率高达10 12 多为无症状性细菌尿 15 男性 成年男性极少发生尿路感染 50岁以后男性因前列腺肥大的发生率增加 尿感发生率也相应增高 约为7 婴儿 因男性先天性尿路异常发生率高于女性 故尿路感染的发病率也高 16 病理 1 急性膀胱炎病理表现为膀胱黏膜血管扩张 充血 炎症细胞浸润 严重者可有点状或片状出血 甚至黏膜溃疡 17 2 急性肾盂肾炎 可单侧或双侧肾脏受累为局限或广泛的肾盂肾盏黏膜充血 水肿表面可有脓性分泌物或黏膜下细小脓肿可呈尖端指向肾乳头 基底伸向肾皮质的楔形炎症病灶 肾间质水肿白细胞浸润和脓肿形成 较大的炎症病灶愈合后局部形成瘢痕肾小球一般无形态学改变 18 19 1 肾盂粘膜下大量中性粒细胞浸润伴上皮破坏2 肾间质大量中性粒细胞浸润伴小脓肿形成3肾小管腔内大量中性粒细胞伴上皮变性坏死 镜下 20 3 慢性肾盂肾炎 双肾病变不一致 体积缩小 表面不光滑 有肾盂肾盏粘连 变形 肾乳头瘢痕形成 肾小管萎缩及肾间质淋巴 单核细胞浸润等慢性炎症表现 21 慢性肾盂肾炎 chronicpyelonephritis 肉眼1双肾不对称2表面及切面可见大的不规则瘢痕3肾盂肾盏因大的瘢痕而变形 病变性质肾小管间质的慢性化脓性炎 22 23 镜下 1肾间质及肾盂粘膜大量纤维组织增生 伴大量单核淋巴细胞 少量中性粒细胞浸润 2肾小管萎缩或纤维化注意 因镜下表现非特异 故不能仅凭镜下表现诊断本病 24 膀胱炎 1 占60 分为急性单纯性膀胱炎和反复发作性膀胱炎2 尿频 尿急 尿痛 排尿不适等 尿液常混浊 约30 可出现血尿3 如患者有突出的全身表现 体温38 0 应考虑上尿路感染 致病菌多为大肠杆菌约占75 以上 25 二 肾盂肾炎 1 急性肾盂肾炎 育龄女性最多见 起病急 全身症状 起病急 畏寒 发热 头痛等 泌尿系统症状 膀胱刺激征 排尿困难 腰痛 肾区叩击痛 部分患者膀胱刺激症状不典型或缺如 体格检查 发热 心动过速和全身肌肉压痛 肋脊角或肾区叩击痛 26 2 慢性肾盂肾炎 临床表现较复杂 全身及泌尿系统局部表现可不典型 程度不同的低热 排尿不适 腰部酸痛及肾小管功能受损表现 如夜尿增多 低比重尿等 病情持续可发展为慢性肾衰竭 急性发作时患者症状明显 类似急性肾盂肾炎 27 无症状细菌尿 1 患者有真性细菌尿 而无尿路感染的症状 可由症状性尿感演变而来或无急性尿路感染病史2 20 40岁女性无症状性细菌尿的发病率低于5 老年女性及男性发病率为40 50 3 患者可长期无症状 尿常规可无明显异常 但尿培养有真性菌尿 致病菌多为大肠埃希菌 28 导管相关性尿路感染 1 留置导尿管或先前48小时内留置导尿管者发生的感染 在全球范围内最常见2 发病机制 导管上生物被膜的形成 为细菌定植和繁殖提供了条件3 最有效减少导管相关性感染的方式 避免不必要的导尿管留置 并尽早拔出导尿管 29 2020 1 7 30 五 并发症 1 肾乳头坏死 肾乳头及其邻近肾髓质缺血性坏死 是肾盂肾炎严重并发症之一 常发生于病情严重伴糖尿病或尿路梗阻者 表现为高热 剧烈腰痛 血尿等 可并发革兰阴性菌血症 急性肾衰竭 静脉肾盂造影可见肾乳头区有特征性 环形征 31 2 肾周围脓肿 由严重肾盂肾炎直接扩展而来 致病菌多为革兰阴性杆菌 多有糖尿病 尿路结石等易感因素 表现为原症状加重 并出现明显的单侧腰痛 向健侧弯腰时加剧 32 尿液检查 1 尿常规检查 尿液常混浊 可有异味 可有白细胞尿 血尿 蛋白尿 白细胞尿 尿沉渣镜检白细胞 5个 HPF对尿路感染诊断意义较大 镜下血尿 尿沉渣镜检红细胞数多为3 10个 HP 呈均一性红细胞尿 极少数急性膀胱炎患者可出现肉眼血尿 33 2 白细胞排泄率准确留取3小时尿液 立即进行尿白细胞计数 所得白细胞数按每小时折算 正常白细胞计数小于2 105 h 阳性白细胞计数大于3 105 h 可疑2 3 105 h 34 3 细菌学检查 涂片细菌检查清洁中段尿沉渣涂片 革兰染色用油镜或不染色用高倍镜检查 计算10个视野细菌数 取其平均值 若每个视野下可见1个或更多细菌 提示尿路感染 检出率达80 90 可初步确定细菌类型对及时选择有效抗生素有重要参考价值 35 细菌培养 清洁中段尿 导尿及膀胱穿刺尿做细菌培养 其中膀胱穿刺尿培养结果最可靠中段尿细菌定量培养 105 ml 如临床上无尿感症状 则要求做两次中段尿培养 细菌数均 105 ml 且为同一菌种 称为真性菌尿 可确诊尿路感染 尿细菌定量培养104 105 ml 为可疑阳性 需复查 如104 ml 可能为污染耻骨上膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长 即为真性菌尿 36 尿细菌定量培养的假阳性和假阴性 1假阳性 中段尿收集不规范 标本被污染 尿标本在室温下存放超过1小时才进行接种 检验技术错误等2假阴性 近7天内使用过抗生素 尿液在膀胱内停留时间不足6小时 收集中段尿时 消毒药液混入尿标本内 饮水过多 尿液被稀释 感染灶排菌呈间歇性等 37 4 硝酸盐还原试验 大肠埃希菌等革兰阴性细菌可使尿内硝酸盐还原为亚硝酸盐 此法诊断尿路感染的敏感性70 以上 特异性90 以上 可作为尿感的过筛试验 38 血液检查 血常规 急性肾盂肾炎时血白细胞常升高 中性粒细胞增多 可出现核左移 血沉可增快肾功能 慢性肾盂肾炎肾功能受损时可出现肾小球滤过率下降 血肌酐升高 可有尿液浓缩功能下降 如尿比重及渗透压降低 39 1 根据患者病情可选用B型超声 X线腹平片 IVP 逆行性肾盂造影等以明确病变性质2 尿路感染急性期不宜做静脉肾盂造影可做B型超声检查3 对于反复发作的尿路感染或急性尿路感染治疗7 10天无效的女性应行IVP4 男性首次尿感亦应做IVP 40 诊断和鉴别诊断 一诊断1 典型的尿路感染有尿路刺激征 感染中毒症状 腰部不适等 结合尿液改变和尿液细菌学检查 诊断不难2 无症状性细菌尿的诊断主要依靠尿细菌学检查 要求两次细菌培养均为同一菌种的真性菌尿 41 3 对伴有典型症状的女性 菌落计数界限102 ml比105 ml更具敏感性和特异性 但在男性应105 ml4 对于留置导尿管的患者出现典型的尿路感染症状 体征 且无其他原因可以解释 尿细菌培养菌落计数103 ml时 应考虑导管相关性尿路感染的诊断 42 二尿感定位诊断 根据临床表现定位 上尿路感染 常有发热 寒战 甚至出现毒血症症状 伴明显腰痛 输尿管点和 或肋脊点压痛 肾区叩击痛等 下尿路感染 常以膀胱刺激征为突出表现 一般少有发热 腰痛等 43 2 根据实验室检查定位 出现下列情况提示上尿路感染 膀胱冲洗后尿培养阳性 尿沉渣镜检有白细胞管型 并排除间质性肾炎 狼疮性肾炎等疾病 尿NAG升高 尿 2微球蛋白升高 尿渗透压降低 44 3 慢性肾盂肾炎的诊断 反复发作史并结合影像学及肾功能检查 肾外形凹凸不平 且双肾大小不等 静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形 缩窄 持续性肾小管功能损害具备上述前2项的任何一项再加第3项即可诊断 45 一 尿道综合征 1 常见于女性 患者有尿频 尿急 尿痛及排尿不适等尿路刺激症状 但多次检查均无真性细菌尿2 部分可能由于逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调 妇科或肛周疾病 神经焦虑等引起3 少数由衣原体等非细菌感染导致 46 肾结核 1 膀胱刺激症状明显 一般抗生素治疗无效2 尿沉渣可找到抗酸杆菌 尿培养结核分枝杆菌阳性 而普通细菌培养为阴性3 IVP可发现肾实质虫蚀样缺损等表现4 部分患者伴有肾外结核 抗结核治疗有效 47 慢性肾小球肾炎 1 多为双侧肾脏受累 且肾小球功能受损较肾小管功能受损突出2 常有较明确蛋白尿 血尿和水肿病史3 尿感常有尿路刺激征 细菌学检查阳性 影像学检查可表现为双肾不对称性缩小 48 治疗 一 一般治疗1 急性期注意休息 多饮水 勤排尿2 膀胱刺激征和血尿明显者口服碳酸氢钠3 反复发作者应积极寻找诱发因素并祛除 49 二 抗感染治疗 一 用药原则1 选用致病菌敏感的抗生素 无病原学结果前 一般首选对G 杆菌有效的抗生素 尤其是首发尿感 治疗3天症状无改善 应按药敏结果调整用药2 选用在肾内和尿液中浓度高的抗生素 50 二抗感染治疗 一 用药原则1 选用致病菌敏感的抗生素 无病原学结果前 一般首选对G 杆菌有效的抗生素 尤其是首发尿感 治疗3天症状无改善 应按药敏结果调整用药2 选用在肾内和尿液中浓度高的抗生素 51 分型治疗 1 急性膀胱炎1 单剂量疗法 磺胺甲基异恶唑2 0g 甲氧苄啶0 4g 碳酸氢钠1 0g 1次顿服 氧氟沙星0 4g 一次顿服 阿莫西林3 0g 一次顿服 52 2 短疗程疗法 与单剂量疗法相比 短疗程疗法更有效 耐药性并无增高 可减少复发 增加治愈率 可选用磺胺类 喹诺酮类 半合成青霉素或头孢类等抗生素 任选一种药物 连用3天 约90 的患者可治愈 停服抗生素7天后尿细菌培养阴性表示急性细菌性膀胱炎已治愈 仍有真性细菌尿者应继续给予2周抗生素治疗3 长疗程疗法 适用于妊娠妇女 老年患者 糖尿病患者 机体免疫力低下及男性患者 53 2 肾盂肾炎 首次发生的急性肾盂肾炎致病菌80 为大肠埃希菌 首选对G 杆菌有效的药物 轻型急性肾盂肾炎 口服药物10 14天 效果不佳者据药敏更换抗生素 较严重的肾盂肾炎 建议静脉联合用药 当临床症状好转 热退72h后 可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程 若无好转 据药敏换用抗生素 并注意并发症的处理 54 3 再发性尿路感染 1 重新感染 指治疗后症状消失 尿菌阴性 但在停药6周后再次出现真性细菌尿 菌株与上次不同 多数病例有尿路感染症状 治疗方法与首次发作相同 对半年内发生2次以上者 可予每晚临睡前排尿后服用小剂量抗生素1次 如复方磺胺甲基异恶唑1 2片或呋喃妥因50mg 100mg或氧氟沙星200mg每7 10天更换药物一次 连用半年 55 2 复发 指治疗后症状消失 尿菌阴转后在6周内再出现菌尿 菌种与上次相同 且为同一血清型 复发且为肾盂肾炎者 特别是复杂性肾盂肾炎 在去除诱发因素 如