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骨髓细胞学检查 1 一 临床应用二 血细胞形态特征三 骨髓细胞检查内容 方法及临床意义四 血细胞的细胞化学染色五 常见血液病的血液学特征 主要内容 2 一 确诊某些造血或非造血系统疾病 具特征性细胞形态学改变 1 白血病 多发性骨髓瘤 再障 巨幼贫 2 恶组 淋巴瘤 3 类脂质沉积病 Gaucher Niemann Pick病4 寄生虫病 疟原虫 黑热病小体 病情观察 判断疗效 估计预后 二 辅助诊断某些造血系统疾病 以骨髓造血功能改变为主 如 溶贫 ITP MDS 粒细胞减少 缺乏症 一 临床应用 3 黑热病 利杜体 4 三 作为鉴别诊断的应用 排除造血系统疾病 1 如 发热 肝 脾大 骨痛 2 某些非造血系统疾病可有血液学改变 如类白血病反应 骨髓穿刺虽然创面不大 但血友病患者不宜作此项检查 一 临床应用 5 标本采集及注意事项 一 骨穿操作程序 抽髓时感觉 二 髓量 0 1 0 2ml 内含骨髓小粒及油珠 三 涂片要求 厚薄 数量 四 多部位或压痛点穿刺 提高阳性率 五 血片 六 血友病及其它严重出血疾病 禁止 晚孕 慎重 不合作者 禁胸骨穿刺 6 1 2 3 5 7 6 7 8 9 二 血细胞生成 发育规律 形态特点 10 一 血细胞生成 1 造血干细胞 多能 髓 淋巴系 1 自我更新 自我复制 2 多向分化2 造血祖细胞1 无多向分化能力2 但具定向发育 增殖 发育 成熟 3 自我更新能力低 仅早期祖细胞有 3 原始及幼稚阶段1 原始 幼稚终末细胞2 镜下能识别 11 12 血细胞生长发育图 13 二 血细胞发育过程中形态学演变的一般规律 14 1 细胞大小及形态 sizeandshape 大小 大小 但巨核细胞相反 早幼粒细胞可比原粒细胞稍大 外形 红系始终呈圆形 粒系和淋巴系保持圆形或椭圆形 浆细胞由圆形变为卵圆形 单核系和巨核系变为不规则形 二 血细胞发育过程中形态学演变的一般规律 15 2 细胞质 cytoplasm 量 由少多 淋巴细胞除外色 红系 粒系 巨核系的细胞质由嗜碱变为嗜酸 由深蓝或浅蓝变为浅红 淋巴系为透明天蓝 单核系呈浅灰蓝 浆细胞由浅灰蓝变为深蓝颗粒 粒 单 巨细胞由无有 淋巴系少 红系无 16 3 细胞核 nucleus 大小 大小 但巨核细胞则由小变大 核形 红系的核保持圆形 渐缩小 固缩 后脱核 成熟红细胞无核 粒系胞核一侧渐凹陷 后呈分叶状核位置 红系居中 淋巴C系的一侧着边染色质 由细致疏松紧密粗糙 色由浅深核膜 不明显明显核仁 由清晰消失 有无 17 4 核质比例 nucleo cytoplasmicratio N C 由核大质少核小质多 二 血细胞发育过程中形态学演变的一般规律 18 大小 大小 胞质量 少多 颗粒 无有 核 大小 核形 核膜 不明显明显 核仁 由清晰消失 核大质少核小质多 19 三 血细胞的正常形态学特征 红细胞系统粒细胞系统淋巴细胞系统浆细胞单核细胞系统巨核细胞系统 20 胞体由大变小 始终呈圆形 核保持圆形 渐缩小 固缩 后脱核 成熟红细胞无核 染色质结构由细致疏松逐渐变为紧密粗糙 核仁由清晰到消失 红细胞系统 浆由深蓝或浅蓝变为浅红由少渐多 21 胞体由大变小早幼粒细胞可比原粒细胞稍大圆形或椭圆形 粒系胞核一侧渐凹陷 后成分叶状染色质结构由细致疏松逐渐变为紧密粗糙核仁由清晰到消失 由嗜碱变为嗜酸 颗粒由无到有 粒细胞系统 22 胞体保持圆形或椭圆形 核呈圆或椭圆形 染色质结构由细致疏松逐渐变为紧密粗糙 核仁由清晰到消失 胞质透明天蓝 颗粒少 淋巴细胞系统 23 由圆形变为卵圆形 核保持圆形 胞质由浅灰蓝变为深蓝 浆细胞 24 多发性骨髓瘤 25 胞体变为不规则形 核变为一侧凹陷 后成肾形 不规则形 有扭曲折叠 染色质结构由细致疏松逐渐变为紧密粗糙 核仁由清晰到消失 单核系呈浅灰蓝 颗粒由无到有 单核细胞系统 26 巨核细胞系统 27 正常骨髓细胞形态 1 28 正常骨髓细胞形态 2 29 正常骨髓细胞形态 3 30 血细胞生长发育图 31 三 骨髓细胞学检查内容方法和临床意义 32 1 肉眼观察2 低倍镜检查3 油浸镜检查 一 骨髓检查步骤 33 1 低倍镜检查 了解涂片取材 染色是否满意判断骨髓增生程度观察巨核细胞注意有无异常细胞 34 有核细胞 成熟红细胞1 20 增生活跃 35 有核细胞 成熟红细胞1 10 增生明显活跃 36 有核细胞 成熟红细胞1 1 增生极度活跃 37 有核细胞 成熟红细胞1 50 增生减低 38 有核细胞 成熟红细胞1 300 增生明显减低 39 40 观察巨核细胞 41 2 油浸镜检查 有核细胞分类计数 连续计数200 500个甚至1000个 1 按不同系列 不同发育阶段分别计数 2 计算出各系 各阶段C占有核C总数的百分比 3 再累计粒C和幼红C百分比总数 计算出粒红比值 G E 观察细胞形态 42 二 检查结果的临床意义 43 增生程度有核细胞 成熟红有核细胞 常见疾病 极度活跃1 150 以上各类型白血病 明显活跃1 1010 以上各类型白血病 增生性贫血 增生活跃1 205 左右正常骨髓或某些贫血 增生减低1 501 以下再障 粒缺或粒细胞减少症 增生极度减低1 3000 5 以下再障 1 骨髓增生程度分级 44 2 G E比值 粒细胞百分数 红细胞百分数2 4 1 G E粒细胞百分数红细胞百分数常见原因 2 4 1正常正常normalbonemarrowMM ITP erythroleukemia aplasticanemia AA 5 1 正常AMLorCML正常 pureredcellaplasia PRCA 2 1 正常agranulocytosis正常 hyperplasticanemia 45 3 各系列 各阶段细胞比例 46 粒细胞系统 50 60 ofnucleatedcells原粒细胞 1 早幼粒细胞 5 中 晚幼粒细胞 15 杆状核粒细胞23 72 分叶核粒细胞9 44 嗜酸性粒细胞 5 嗜碱性粒细胞 1 47 红细胞系统 20 ofnucleatedcells原红细胞 1 早幼红细胞 5 中幼红细胞10 左右晚幼红细胞10 左右 48 其他系统 淋巴细胞系 20 ofnucleatedcells幼儿40 单核细胞 4 ofnucleatedcells浆细胞 2 ofnucleatedcells 49 巨核细胞系其他细胞网状 内皮 组织嗜碱等非造血C 50 巨核C数量参考值波动范围较大余振玉 7 35个 1 5 3cm 中科院 7 133个平均36 一张涂片 附属医院 7 140个 一张涂片 各型巨核细胞的比值 原巨 0 5 幼巨 0 10 颗粒型 10 50 产pc型 20 70 裸核0 30 巨核细胞系 51 四 常用血细胞的细胞化学染色 52 利用血细胞化学染色方法 可以了解血细胞的生化特性 对于某些血液病的诊断和鉴别诊断 疗效的判断有一定的帮助 1 过氧化酶染色 POX 2 中性粒硷性磷酸酶染色 NAP 3 铁粒染色 四 常用血细胞化学染色及意义P274 53 原理 细胞中有过氧化酶 可使H2O2释放氧 使试剂氧化成蓝色联本胺 沉淀定位于细胞质酶所在部位粒细胞及部分的单核细胞质内的颗粒含有过氧化酶 其他系统细胞则无此染色用于急性白血病类型的鉴别诊断 1 过氧化酶染色 POX 54 血细胞生长发育图 55 POX染色 56 2020 1 7 57 参考值 多数原粒 阴性反应原粒晚期 少量阳性颗粒 粒系早幼始 随其成熟 阳性渐强原单 幼单及单核弱 或 其他系列 淋巴等 均 1 过氧化酶染色 POX 58 1 过氧化酶染色 POX 意义 主要用于急白鉴别 尤急粒与急淋急粒 白血病细胞强 急淋 白血病细胞 急单 弱 或 59 原理 该酶主要存在于中性分叶核及杆状核粒细胞 其他细胞均无偶氮偶联法 灰黑色染色法但均形成沉淀物于酶处钙 钴法 棕黑色 2 中性粒细胞硷性磷酸酶染色 NAP 60 中性粒硷性磷酸酶染色 NAP 2 中性粒细胞硷性磷酸酶染色 61 中性粒细胞碱性磷酸酶染色 NAP 嗜酸粒细胞 62 结果 观察100个成熟中性粒细胞反应强度5级 1 2 3 4 记录阳性细胞所占百分比 逐个做出反应强度分级 计算积分值 各级 乘以级数 然后相加 参考值 NAP阳性率 10 40 积分值 40 80分 2 中性粒细胞硷性磷酸酶染色 63 意义 1 鉴别感染性质 细菌 活性明显升高病毒 活性正常或降低2 鉴别慢粒与类白反应 前 活性极度减低后 活性极度升高急粒 积分值减低3 鉴别急白类型 急淋 积分值升高急单 积分值正常或低4 鉴别再障与PNH 前 活性升高后 活性降低5 其他 恶组 减低慢淋 恶性淋巴瘤等升高 2 中性粒细胞硷性磷酸酶染色 64 原理 正常骨髓中有一定量的铁 以含铁血黄素形式储存在骨髓中的单核 吞噬细胞的胞质中 这种储存的铁称细胞外铁幼红细胞 主要是晚幼 有铁颗粒 含铁血黄素 存在于胞质中 这类红细胞称铁粒幼细胞 反映细胞内铁上述铁经在酸化的低铁氰化钾溶液中反应 生成蓝色的铁氰化铁沉淀 定位于含铁的部位 3 铁染色 65 结果 1 细胞外铁 阳性反应为在骨髓小粒上见到蓝色或深蓝色小珠状 粗颗粒状或蓝黑色的小块状物强度分5级 骨髓小粒上无蓝色显示 储存Fe缺乏 1 少量铁颗粒或偶见少量铁小珠2 较多铁颗粒及铁小珠3 较多铁颗粒及铁小珠 少数蓝黑色小块4 极多铁颗粒及铁小珠 很多密集成堆的小块 3 铁染色 66 细胞外铁 少量铁颗粒 较多铁颗粒及铁小珠 还有少数蓝黑色小块 很多 密集成堆的小块 67 结果 2 细胞内铁 油镜下连续数100个幼红C计算铁粒幼细胞所占幼红细胞的百分率 正常幼红细胞 主要晚幼 核周可见1 5个蓝色细小铁颗粒 称铁粒幼细胞同时注意细胞内铁数目 大小 深浅 排列 如含粗大深染的铁粒10个以上 并环绕胞核排列超过核周径2 3以上者 称环状铁粒幼细胞 3 铁染色 68 铁粒幼细胞 细胞内铁 69 环状铁粒幼细胞 细胞内铁 70 参考值 1 细胞外铁 1 2 2 细胞内铁 20 90 平均65 注 各试验条件不同 其值有差异 3 铁染色 71 临床意义 用于贫血的鉴别诊断及治疗指导1 缺铁性贫血 外铁 一 内铁3 4 3 铁粒幼红C贫血 细胞内 外铁均显著增高 并见较多环形铁粒幼红C 3 铁染色 72 诊断 确诊支持性诊断描述性诊断 73 74 75 76 77 78 M5骨髓象 原始单核细胞 幼稚单核细胞 急性白血病 骨髓中原单 幼单 单核细胞 80 非红系有核细胞 NEC 79 M2骨髓象 早幼粒 原粒C 急性白血病 骨髓中原粒细胞占非红系有核细胞 NEC 30 89 其他粒细胞 10 单核 20 80 五 常见血液病的血液学特征P274 1 缺铁性贫血2 巨幼细胞贫血3 再生障碍性贫血4 白血病 81 为贫血中最常见的类型 由于体内铁缺乏致使血红蛋白合成不足所引起的贫血 缺铁性贫血 1 82 骨髓增生活跃或明显活跃 骨髓象特点 粒系和巨核细胞变化不大 基本正常 红细胞系增生明显 幼红细胞百分率 30 以中 晚幼细胞为主 粒红比值减低 成熟红细胞体积小 中央淡染区扩大 缺铁性贫血 2 83 缺铁性贫血骨髓象 缺铁性贫血 3 84 Hb RBC均减少 以血红蛋白减少更为明显 血象特点 成熟红细胞大小不一 小者为主 中央淡染区扩大 粒细胞 血小板正常 若由于寄生虫所致如钩虫病 嗜酸增多 缺铁性贫血 4 85 缺铁性贫血血象 缺铁性贫血 5 86 缺铁性贫血 血象 Microcytic MCV 80 MCH 27pgMCHC 32白细胞和血小板计数可正常 可见细胞体积小 中心淡染区扩大 87 骨髓增生明显活跃红系明显增生 幼红C 40 50 且巨幼红 10 与程度成正比 巨幼红 胞体 核均较大 核浆发育不平衡 易见Howell Jolly小体 点彩红 粒系相对减少 较早出现巨粒C 巨晚幼粒和巨杆状核粒多见 可见粒C分叶过多现象 巨核系 数量正常或 也可巨型变 核分叶多 骨髓象特点 巨幼细胞贫血 1 88 Hb RBC降低 RBC大小不均 易见巨红C 中心淡染区消失Ret正常或轻度升高 WBC正常或稍下降 N分叶过多 PC正常或降低 可见巨大PC 巨幼细胞贫血 2 血象特点 89 90 再生障碍性贫血是由多种病因引起的骨髓造血功能衰竭 出现全血细胞减少的一组综合征 其主要表现为贫血 出血及感染 根据临床表现及血液学特点可分急 慢性 再生障碍性贫血 1 91 骨髓象特点 1 增生减低或明显减低2 三系均受抑制 幼红 幼粒罕见巨核细胞罕见或缺如LC相对升高 80 3 非造血细胞易见 组织嗜碱细胞 网状细胞增多 再生障碍性贫血 2 92 有核细胞 成熟红细胞1 300 再生障碍性贫血 3 93 组织嗜碱细胞 骨髓象400倍 再生障碍性贫血 94 血象特点 全血细胞下降Hb RBC降低WBC明显减少 L相对增高PC明显减少Ret明显减少 甚至为0 再生障碍性贫血 4 95 白血病是造血系统的一种恶性肿瘤 其特征为造血组织中某一类血细胞过度增生 白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段 并可浸润和破坏其它组织 而正常的造血功能则受抑制 临床常有贫血 出血 发热和肝 脾 淋巴结肿大等表现根据自然病程及血细胞的分化程度而分急性 慢性白血病 5 6 1 Leukemia 1 白血病 96 自然病程短 常 6个月 主要为分化差的原始细胞ALL L1 L2 L3FAB分类ANLL M1 M7型 Leukemia 2 急性白血病 97 骨髓象 骨髓增生明显活跃或极度活跃一系或二系原始细胞 30 ANC其他系列受抑制而减少血象 红细胞及血红蛋白减少白细胞计数不定 白细胞增高 易见幼稚细胞非白血性白血病 白细胞减少 不易见幼稚C血小板减少 Leukemia 3 急性白血病 98 Leukemia 4 慢性白血病 起病缓慢 早期常无自觉症状 因其它疾病就诊 骨髓象 骨髓增生极度活跃粒系显著增生 常 90 白血病细胞为近成熟的幼稚细胞 原 早 10 红系受抑制巨核系早期正常 晚期受抑制血象 白细胞明显增高 以中幼以下为主红细胞及血小板晚期减少 99 Leukemia 5 原始粒细胞 M1骨髓象 急性粒细胞白血病未分化