心电图基础及诊断PPT课件.ppt

心电图 1 第一章 心电图基础第二章 房室扩 肥大第三章 冠脉缺血及心肌梗塞第四章 药物 电解质等对心电图的影响第五章 心律失常基础第六章 心律失常第七章 传导阻滞第八章 预激 2 第一章心电图基础 心电图反映心脏兴奋的产生 传导和恢复过程中的电生理变化 不直接反应心脏收缩功能 3 分析心电图 5个波 P波 Q波 R波 S波 T波 方向 形态 时限 电压 振幅 4个间期 P R Q T P P R R的 时间1个段 S T段 下移 上抬 4 初学者 会看心电图 首先要做好心电图 一份合格的心电图才是我们分析心电图有无异常诊断疾病的基础 5 怎样做好心电图 1 导联安装要正确 2 用酒精去除患者皮肤和导联上面的油污 3 尽量减少肌电干扰 让病人取舒适的体位 平稳呼吸 减少不必要的肌肉运动 4 选择适当的电压 5 最好不要使用自动 选用手动 可以灵活掌控走纸的长度 遇见有异常可以延长记录的时间 6 除常规IIIIIIaVF L R以及6个胸导联之外 根据需要可增加后壁V7 8 9以及右胸壁RV3 4 5等附加导联 6 阅读心电图顺序 工具 分规第一步观察基准电压 正常1mv 10个小格 有时候低电压可以调整2倍 2mv 电压过高超出记录纸记录范围可调整1 2 即0 5mv 第二步导联是否完整 12个导联顺序 第三步找P波确定心律即冲动的来源 以及P波与QRS波之间的关系 第四步看I和III主波方向 确定电轴是否偏移 第五步测量心率 各波及各间期时间及振幅 分析有无异常 诊断是何种异常 7 报告原则 1 正常范围 报告大致正常心电图或者正常范围心电图 2 不正常 心律失常 心肌梗塞 3 不正常 但是不能明确诊断 只报现象 考虑 假如心电图表现正常 不能因此结论心脏正常 很多器质性心脏病患者的心电图表现会是正常表现 反之部分异常的心电图表现也可出现在正常人 8 1 确诊意义的 心律失常 其次心肌梗塞 2 参考价值 房室肥大 冠状动脉供血不足 心肌病 心包炎 洋地黄中毒 电解质失衡 3 其余的价值不大 临床意义 9 心肌细胞的生理特性 自律性 传导性 兴奋性 收缩性 10 心肌的自律性 P细胞 又叫起搏细胞 主要存在于窦房结 所以窦房结的自律性最高 是最高起搏点 可以释放60 100次 分冲动 房室结50 70次 分希氏束30 40次 分 11 传导性 特殊分化组织 前面讲到的传导系统 失去收缩性具备传导性 传导速度比普通心肌快房室结的房室延搁0 1s 以便心室有足够时间充盈和休息 12 心脏传导系统 13 兴奋性和收缩性 心肌接受冲动并产生机械性收缩 但不是任何时期都能够被兴奋 刚刚兴奋后不被兴奋的时期称为 绝对不应期 相对不应期 部分心肌已经复极 可以被兴奋 14 心肌细胞动作电位 15 心电原理 心电图信号的基础是无数个心肌在收缩和舒张过程中所产生的生物电激动 是利用导联系统将这种电生理变化加以描记 放大所形成的图像 心电图实际代表了整个心脏电激动过程的综合向量 16 心电向量 表示除极方向以及力量大小心脏是由无数心肌构成 综合向量就是向量的代数和 由心底部心尖部除极右上左下除极 17 歌诀 心电原理要记住 除极较快复极松 面对正电波上行 面对负电是下峰 磁场越强波越长 距离越近波越强 心电图记录波电压高低与距离和磁场相关1 距离越近电压越高越明显 2 磁场越强电压越高 时间越长 比如房室肥大时心肌肥大导致向量环增大 磁场增强 18 肢体导联也叫额面 反映我们上下左右这个平面的向量变化 标准肢体导联正极 左手 右手 下肢 右手 下肢 左手 加压标准肢体导联 中心电极为 把标导电极连接到一起综合电位为0 定义为中心电极 AVR 右手 AVL 左手 AVF 下肢 19 肢体导联组成成六轴系统 20 很有意义的分组 对于心室肥大区分左右室及心梗分区重要意义 IIIIIaVF探查电极 均位于下肢 aVR探查电极位于右手 孤身一人找个外援胸导联V1 胸导联中V1位于右侧胸壁 IaVL探查电极位于左上肢 21 胸前导联也称为横面 反映我们前后左右这种水平面的向量变化 22 通过对导联正负极人为干预 使对着正电描记向上的波 对着负极描记向下的波 23 口诀 五彩电极手中拿 红与黑在右面夹 左上黄色蓝在下 白色导联胸前挂 24 心电轴目测法 25 实测法测出I导和III导的代数和后 查心电轴表即可得出心电轴值 正常电轴 30到 90之间 26 必须掌握振幅 时限概念以及计算方法 27 基准电压为1mv 10小格 28 P QRS T 心房除极 P波心室除极 QRS波 第一个向下的波为Q波 第一个向上的波为R波 R波后面第一个向下的波为S波 波形电压大于0 5mv用大写字母 小于0 5mv用小写字母 复极 ST T 29 各种QRS波 30 31 心率的计算 60 P P或R R间期简单方法 R R超过5个大格 心动过缓R R小于3个大格 心动过速不规则心率 数30个大格里面QRS数量乘10 为心率 15cm直尺 30个大格 32 正常心电图 P波和QRS波顺序发生 时限 电压正常 健康人大多数为窦性心律 偶有早搏 不算异常 33 窦性心律 凡起源于窦房结的心律称为窦性心律心电图特点 1 P波规律出现 III III aVF直立 aVR倒置 2 P R间期 0 12s 3 频率40 150次 分 正常窦性心律的频率为60 100次 分 34 心电图各部分的正常范围及其变化的主要意义 一 P波 两侧心房除极 去极化 过程的电变化 可简单理解为P波前半部分反映右心房 后半部分反映左心房 35 P波 1 形态 在多数导联呈钝圆形 可有轻微切迹 但双峰间距 0 04s 36 2 方向 窦性P波在aVR导联倒置 在 aVF和V3 V6直立其余导联 aVL V1 V2 可直立 低平双向或倒置 若P波在aVR导联直立 aVF导联倒置 称逆行P波 表示起源于房室交界区 37 3 时间 正常P波时间 0 11s 意义 二尖瓣P波P波时间 0 11s 且双峰间距 0 04s 表示左心房肥大或心房内传导阻滞 4 电压 肢体导联P波电压 0 25mV 胸导联 0 20mV意义 肺性P波肢体导联P波电压 0 25mV 胸导联 0 20mV 提示右心房肥大 P波低平一般无病理意义 38 三 P R间期 P波开始到QRS波群起点的时间又称房室传导时间 代表从心房开始除极到心室除极开始的一段时间 就是兴奋从心房传到心室所需的时间 成人心率在正常范围时 P R间期为0 12 0 20s P R间期随心率及年龄而异 年龄小或心率快时P R间期较短 反之则较长 老年人P R间期可长达0 21 0 22s P R间期的正常最高值可查表 39 三 P R间期延长P R间期超过0 20s 称P R间期延长 见于一度房室传导阻滞 40 三 P R间期缩短P R间期 0 12s 称P R间期缩短 见于预激综合征或房室交界性心律 41 四 QRS波群 两侧心室除极的电变化 1 时间 正常人0 06 0 10s 婴儿与幼童为0 04 0 08s随年龄增长逐渐接近成人 正常成人 VATV1 0 03s VATV5 0 05s QRS波群时间与VAT延长 见于心室肥大 心室内传导阻滞及预激综合征 42 2 方向 1 肢体导联 额面 AVR向下 其余多向上 2 胸导联 横面 V1 V2主波向下以S波为主呈rS型 R S1 V3 V4呈RS型 R S接近于1 称为过渡区图形 43 了解转位 看V3R S 顺钟向转位V3R S 1 可见于右心室肥大 逆钟向转位V3R S 1 可见于左心室肥大 这种转位图形亦可见于正常人 44 由心尖部向上观察 45 QRS振幅 现在了解 后面心室肥大章节着重介绍 1 左室 RV5 V6小于2 5mvRI小于1 5mvRI RII小于4 0mvRaVL小于1 2mvRaVF小于2 0mv2 右室 RV1小于1 05mvRaVR小于0 5mv 46 IIIIIaVF探查电极 均位于下肢 QRS T反应下壁 R波可反应左室 aVRV1探查电极位于右手及接近右室处 故它们的R波反应右室 IaVL探查电极位于左上肢 它们的QRS T反应高侧壁 R波反应左室 v5 6探查电极最接近左室 故它们的R波直接反应左室 S波则反应对侧右室 47 什么叫做低电压 若六个肢体导联中每个QRS波群正向波与负向波电压的绝对值之和均小于0 5mV或 和 每个胸导联的QRS波群电压的绝对值之和均小于1 0mV 称为低电压 前者又称为肢导联低电压 常见于肺气肿 心包积液 全身水肿 心肌梗死 心肌炎心肌病 缩窄性心包炎 胸腔积液 气胸等 也可见于少数正常人 个别导联的QRS波群振幅小并无病理意义 48 3 Q波 正常人除aVR导联可呈Qr或QS型外 其它导联Q波的振幅不能超过同导联R波的1 4 时间不得超过0 04s 而且无切迹 正常时 V1 V2导联不应有q波 但可呈QS型 V3导联极少有q波 V5 V6导联可见正常范围内的q波 超过正常范围的Q波称为异常Q波 常见于心肌梗死 49 S T段 正常S T段多为一等电位线 有时可有轻度偏移 在任何导联下移不应超过0 05mV 半个小格 超过正常范围是心肌缺血 心肌损害的征象 也可见于低血钾 洋地黄作用 心室肥厚及室内传导阻滞等 50 正常人上抬的S T段形态稍向上凹 即弓背向下 且常与其后面一个较高的T波相连接 上抬在V1 V3不应超过0 3mV 其它导联均不应超过0 1mV临床意义 超过正常范围且弓背向上 常见于急性心肌梗死 若为弓背向下则见于急性心包炎 51 广泛前壁急性心肌梗死S T表现 52 急性心包炎S T表现 53 T波 1 形态正常的T波是一个不对称的宽大而光滑的波 其前肢较长 后肢较短 2 方向正常情况下 T波的方向与QRS波群的主波方向一致 即aVR导联倒置 V4 V6导联直立 其余导联可直立 双向或倒置 但若V1导联T波直立 则V2 V3导联T波就不应倒置 54 T波 在以R波为主的导联中 T波不应低于同导联R波的1 10 胸导联的T波有时可高达1 2 1 5mV V2 V4 但V1导联的T波一般不应超过0 4mV 若胸导联上T波均直立 V5的T波不应低于V1的T波 55 T波 T波改变 在以R波为主的导联中 T波低平 双向或倒置 常见于心肌缺血 心肌损害 低血钾或洋地黄作用 心室肥厚及束支传导阻滞等 56 T波 T波轻度增高无临床重要性 若显著增高则见于急性心肌梗死早期与高血钾 T波高尖 标准肢体导联 0 7mv 7个小格 加压单极肢体导联 0 5mv胸前导联 2 0mv 20个小格 57 58 心肌梗塞超急性期 59 脑血管意外T波表现 瀑布型T 60 ST T ST T共同反映心室复极情况 其改变可分为原发性与继发性两种 凡心室除极程序正常而ST T异常者 称为原发性ST T改变 多提示心肌病损 如心室肥大伴劳损 心室除极程序异常而ST T随之发生相应改变者 称为继发性ST T改变 不一定有心肌的损害 左右束支阻滞 61 继发ST T改变 62 Q T间期 代表心室除极与复极所需要的总时间 心率越快 Q T间期越短 反之则越长 女性的Q T间期略较男性为长 心率在60 100次 分钟时 Q T间期的正常范围应在0 32 0 44s之间 正常Q Tc的最高值为0 44s 超过此限即为延长 63 Q T间期延长有较重要的意义 1 心室肥厚可见延长 2 判断心梗预后 Q T间期越长 死亡率越高 3 检测药物安全性 房颤使用奎尼丁和乙胺碘呋酮 如Q T超过0 44s应当停药 Q T间期显著延长伴T波异常可出现严重心律失常 Q T间期缩短可见于高血钙和洋地黄效应等 64 U波 U波是T波后0 02 0 04s时出现的一个振幅很小的波 其方向与T波方向一致 电压低于同导联的T波 一般以胸导联 尤V3 较清楚 T波与U波之间有等电位线 T U段 在病理情况下U波可与T波连接或融合 以致于不易与双向或有切迹的T波区别 65 U波 0 1mV 就应怀疑升高 当U T 2时则肯定为升高 明显U波升高见于血钾过低 也可见于服用奎尼丁 洋地黄 肾上腺素等药物之后 U波倒置见于高心病 冠心病 心肌缺血等 66 低血钾 67 第二章 房室肥大 心电图改变可作为诊断心房 心室肥大的重要依据 但诊断作用存在一定局限性 故心电图诊断心房 心室肥大时 需结合其它临床资料综合判断 68 房室肥大 心房扩大或者心室肌肥厚 心腔扩大导致心腔的体积和质量增大 1 生物电运行时间延长 反映到心电图上表现为相应的P波 QRS波时限延长 2 电压增高 69 左房扩大 左房负荷增大 房间束牵拉延长加上心腔扩大电扩布时间延长导致P波运行时间延长 P波呈双峰伴峰间距增大 0 04s 一个小格 伴有肺动脉压力增高患者 可有电轴右偏或者右室肥厚 70 左房扩大心电图特征 1 P波增宽 时间 0 11s 左房扩大越显著 P波时间延长越明显 但很少超过0 16 4小格 2 P波双峰 峰间距 0 04s 1小格 后峰大于前峰 I II aVF导联明显 V1的P波呈正负双向 负向波变深 3 常合并右室肥大表现 电轴右偏诊断时以上要点不一定完全满足 但必须要点为1 辅助2 3点更加确切 71 临床意义 1 风心病二狭 故称为二尖瓣P波 2 高血压 3 扩张性心肌病等 72 73 右房扩大 病因 常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病心电图表现为P波尖而高耸 其振幅在肢体导联 0 25mV 胸前导联 0 2mv 2小格 P波的宽度并不增加 在II III aVF导联表现最突出 称为 肺型P波 74 右房扩大势必生物电运行时间延长 但不至于超过左房运行时间 故心电图上仅仅反映电压升高 75 76 双侧心房肥大 左房与右房均发生肥大时 心电图上可见到既异常高大 又明显增宽呈双峰型的P波 常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病 扩张型心肌病等 77 78 左心室肥大的诊断 反映左心室的 探查电极正极位于左侧或者下方的导联 其R波反映左室 人体心脏左室优势 除极方向横面朝左 额面朝下即为左下方 V5 6 IaVLaVF的R波V1的S波 79 左室肥大心电图表现 1 RV5 V6 2 5mV或RV5 SV1 4 0mV 男性 或 3 5mV 女性 导联的 波 1 5mV aVL的 波 1 2mV AVF的R 2 5m 导联 波 III导联S波 2 5mV 仅仅是单个导联电压增高可以在正常人尤其是体形偏瘦经常遇到 不一定属于异常 80 3 电轴左偏 I主波向上 III主波向下 参考价值 4 QRS波时间延长可 0 09s 不超过0 11s 参考价值 5 合并ST T改变 随着治疗进展 S T改变可逆 需排除药物影响如洋地黄类 81 心室肥大 82 右心室肥大 反映右室 V1 AVR的R波V5 6的S波 83 右室肥大心电图表现 心电图特征为 一 V1导联R S 1 V5 6R S小于1 二 V1的R波 V5的S波 1 05mV 重症可 1 2mV 三 电轴右偏 额面平均电轴 90 110 有较大价值 四 aVR导联R S或R q 1 或R 0 5mV 五 顺钟转位 胸导联R波递增不良 84 右心室肥大 85 心室肥大 3 双室肥大 表现为一侧心室肥大 或近似正常心电图 或出现两侧心室肥大的心电图特征 86 心电图实例分析 87 临床资料 女性 42岁 超声心动图示右心明显扩大 三尖瓣中量返流 主动脉 肺动脉瓣轻度返流 肺动脉压中度增高 主肺动脉增宽 系统性红斑狼疮 肺动脉高压 心功能不全2级 肝血管瘤 88 心电图分析 窦性心律 心率95bpm P波时限0 06s P R间期0 16s QRS时限0 08s Q T间期0 34s QRS电轴133 I导联P波电压0 2mV V2导联P波电压0 35mV V3 V4导联P波0 3mV 右心房肥大 aVR导联呈q 型 R q 1 R 0 6mV V1导联呈qR型 R 1 3mV V5 V6导联呈RS型 R S 1 右心室肥大 aVF V1 V2导联ST段水平型下移0 05mV T波负正双向 心电图诊断 窦性心律 电轴右偏 右心房肥大 右心室肥大 ST T改变 89 临床资料 男性 79岁 冠心病 稳定型心绞痛 高血压病3级 高危 90 心电图分析 窦性心律 P波宽 时限0 12s V4 V6导联P波呈双峰 P R间期0 14s QRS时限0 08s Q T间期0 40s QRS电轴52 V1导联呈rsR 型 其余导联QRS终末粗钝 不完全性右束支阻滞 V5导联R 2 9mV V3 V6导联ST段水平型下移0 05 0 2mV 伴T波倒置 V1导联T波倒置 aVF导联T波正负双向 I aVL导联负正双向 心电图诊断 窦性心律 左房扩大 左心室肥大 不完全性右束支阻滞 ST T改变 91 临床资料 女性 16岁 二 三尖瓣关闭不全 肺动脉高压 92 心电图分析 窦性心律 心率87bpm P波增宽 时限0 16s 在肢体导联及V4 V6导联呈双峰 两峰间距0 06mV V3导联P波呈正负双向 终末电势电压0 3mm 0 04s 0 12mm s P波电压增宽 导联P波电压0 22mV V1导联P电压0 25mV V2导联电压0 35mV V3导联P波电压0 25mV 双侧心房肥大 P R间期0 21s 一度房室阻滞 QRS时限0 16s V6导联呈R型 顶端钝挫 V1 V5导联rS型 I呈R型 完全性左束支阻滞 心电图诊断 窦性心律 双侧心房扩大 一度房室阻滞 胸导联R波递增不良 完全性左束支阻滞继发S T改变 93 第三章冠脉供血不足与心肌梗塞心电图 94 一般概念 冠状动脉性心脏病 冠脉狭窄 功能异常 心肌血供减少 临床 心绞痛 心电图 缺血改变 95 骨骼肌 0 2ml min g大脑 6ml min g心肌 8 10ml min g因此 心肌对缺血最敏感 96 一 冠状动脉供血不足 心肌缺血影响心室肌复极 出现ST T的异常ST T改变还可见于其他器质性心脏病心肌梗塞电解质紊乱及药物的影响正常人所以 在心肌缺血心电图判断时一定要结合临床 强调动态改变 97 1ST段下移 一般为下斜型或水平型 下移 0 05mV2ST段抬高 多为一过性3T波异常 在QRS主波向上导联T波低平 双相 倒置偶为T波对称高耸对称性T波倒置或高耸价值较大 98 99 V1的T波要是直立 那么23就不能倒置 100 心脏起搏 传导系统可由于冠状动脉供血不足的影响导致功能减退 传导阻滞或者异位激动等心律失常现象 但需要认识上诉异常表现及ST T改变并不都是慢性冠脉供血不足所致 如自主神经及内分泌功能状态 代谢异常 药物毒素影响等等 不能仅凭ST T异常 传导阻滞或者异位心律 缺乏其他佐证肯定为冠脉供血不足 101 二 心肌梗塞 定义 心肌梗死心脏因冠状动脉堵塞 使其相应供血部分的心肌发生缺血 损伤以至坏死的改变 故又称为心肌梗塞 102 心肌梗死分期 1 早期 约10分钟 细胞严重缺血 大量钾离子外流 T波高尖 2 超急性期 发病后30分至数小时 缺血进一步加重 大量离子外流 形成损伤电流于T波融合 S T弓背上抬 有对应导联改变 103 3 急性期 梗塞后数小时至数周 1 6小时心肌开始坏死 形成坏死Q波与S T抬高同时存在 病理性Q波 ST段呈弓背型抬高 伴T波直立 T波呈对称性倒置 并逐渐加深 有对应导联改变 104 4 近期 恢复期 亚急性期 梗塞后数周至3个月 病理性Q波 ST T改变逐渐恢复正常 慢性冠状动脉供血不足的表现 ST段下降 T波倒置 低平 105 5 陈旧性期 梗塞后3个月至数年 病理性Q波 或QS波伴挫折 ST段可正常 T波可恢复正常或倒置T波恒定不变 R波电压可比梗塞前降低 106 一 心肌梗塞心电图的产生 实验性冠状动脉钳夹后几分钟 几十分钟由轻 重产生三种心电图形 1 缺血型 表现为T波倒置 系心肌轻微受损影响复极过程 供血恢复后可恢复 2 损伤型 早期钾离子大量外流 T波高耸 缺血进一步加重形成损伤电流 表现为ST段上升或呈单向曲线 该时段供血恢复后可恢复 3 坏死型 表现为Q波及QS波 系心肌缺血坏死 不能除极 心电图上出现坏死性心电图表现 一般不可恢复正常 107 二 心肌梗塞心电图表现 1 坏死Q波 时间大于0 04s 振幅大于1 4R波 2 损伤性S T段抬高 弓背向上 3 缺血性T波倒置 108 三 心电图衍变过程 缺血型T波倒置时间极短临床上几乎描不到这种图形 损伤型ST抬高及单向曲线可持续几小时到几周 逐步转变为缺血型的T波倒置 以后倒置的T波逐渐加深 一般3 6周发展到最深程度 在以后几个月内T波可逐渐恢复直立 而坏死性Q波一般不会消失 109 四 心肌梗塞的定位诊断 以 异常Q波 出现的导联为定位标准 1 前间壁 V1 2 可累及V3 2 前壁 V3 4 可累及V5 3 前侧壁 V5 6 可累及V4 4 高侧壁 avL 5 下壁 avF 6 后壁 少见 V7 9 V1 2出现R波增高 ST段压低 T波增高称为 镜中倒像 7 广泛前壁 avL V1 6 110 五 不典型心梗 黄宛心电图学第五版 1 右室梗塞右胸导联RV3 6 坏死性Q波 S T段抬高 2 非透壁 非Q波 梗塞 心内膜下心梗 影响早期复极 广泛S T下移 深达0 3 0 3mv 诊断困难 需结合血清酶学以及其他临床指标以及连续多次心电图观察ST动态演变 鉴别 1 一般发作的心肌缺血ST T改变轻微持续时间较短 2 早期复极综合症 是功能性心电图改变 表现为偏右侧胸壁导联S T段升高多凹面向上 短时间内没有演变过程 较为稳定 3 心肌炎等 3 ST段持续升高的心肌梗塞 如持续6月以上考虑合并室壁瘤 4 心房梗死 出现下列情况考虑合并心房梗死 P R段上升或者压低 P波畸形变化 血液动力学稳定情况下出现持久房性心率失常 111 112 心包炎 上斜S T 113 六 陈旧性心肌梗塞心电图诊断 异常Q波 时限 0 04s振幅 同导联1 4R波陈旧性心肌梗塞依靠异常Q波来判定特异性差 注意排除非心肌梗塞情况 结合患者有无冠心病或者心梗病史慎重的诊断陈旧性心肌梗塞 一般来说 个别导联出现异常Q波 判断心梗可靠性小 如果较多个导联出现 并能够排除其他原因 则把握性大 114 1 V1V2出现Q波或QS波 相当一部分病人并非陈旧性心肌梗塞 胸导联安放位置不准确 心脏转位 左室肥厚 左束支阻滞 严重肺气肿 右室肥厚 右束支阻滞 如V1V2出现qRs或者qrS波 则应多考虑陈旧性前间壁心梗 2 IIIIIaVF出现异常Q波 单独III导联出现异常Q波一般没有诊断意义 但如果aVF也出现 则有可能为陈旧性心梗 如IIIIIaVF都出先异常Q波一般则应当诊断陈旧性下壁心梗 另外某些肺部疾患 预激综合症可在上诉导联出现Q波 异常Q波 115 下壁心肌梗塞 IIIIIAVF异常Q波S T段弓背上抬 前壁S T段下移 116 前壁前间壁急性期 117 广泛前壁非Q波梗死 对称T T波缺血性改变 118 陈旧性下壁梗死 119 持续ST段升高6月以上 警惕室壁瘤形成可能 心梗病人 心电图连续观察很重要 但位于基层往往要做到十分困难 住院期间心梗患者做心电图应当在胸前标记安放置电极的位置 以免下回做的时候因位置安放不一致导致心电图偏差 120 鉴别诊断 鉴别诊断ST抬高 早期复极综合征 急性心包炎 变异型心绞痛异常Q波 脑血管意外 心脏横位 左束支阻滞 心肌病等 121 实例分析 临床资料 男性 66岁 122 心电图分析 窦性P波 P R间期0 22s为一度房室阻滞 Q T间期0 42s QRS电轴 38 为左前分支阻滞 aVL aVF导联T波低平 V1 V6导联T波倒置 V4 V6导联ST段下斜型下降约0 05mV 心电图诊断 窦性心律 一度房室组滞 ST T改变 左前分支阻滞 123 临床资料 男性 65岁 冠脉造影示前降支近段完全闭塞 回旋支近段弥漫性狭窄 右冠近段不规则 中段局限性狭窄80 远段局限性狭窄40 临床诊断 冠心病 不稳定型心绞痛 124 心电图分析 窦性心律 频率为83bpm P R间期为0 18s Q T间期为0 34s aVF导联T波倒置 提示下壁心肌缺血 V1 V3导联呈QS型 V4 V6导联有病理性Q波 提示广泛前壁心肌梗死 V1 V4导联ST段抬高0 05 0 25mV V5 V6导联ST段压低0 05mV 心电图诊断 窦性心律 前间壁及前壁心肌梗死 ST T改变 125 临床资料 男性 48岁 临床诊断 冠心病 陈旧性心肌梗死 126 心电图分析 窦性心律 频率为75bpm P R间期为0 22s 为一度房室传导阻滞 Q T间期为0 36s aVF导联ST段抬高0 01 0 15mV 下壁心肌梗死 V2导联ST段下降0 15mV V4 V6导联ST段抬高0 05 0 10mV 前侧壁心肌梗死 导T波低平 aVL导联T波倒置 心电图诊断 窦性心律 下壁与前壁心肌梗死 ST T改变 右束支阻滞 一度房室阻滞 127 临床资料 男性 56岁 临床诊断 冠心病 陈旧性下壁心肌梗死 128 心电图分析 窦性P波 频率100bpm P R间期0 14s Q T间期0 32s aVF导联呈qR型 导联q波0 025s 导联q波0 03s aVF导联q波0 025s aVF导联q 1 4R aVF V6导联T波倒置 V4 V5导联T波负正双向 心电图诊断 窦性心律 下壁异常Q波 T波改变 129 第四章 药物 电解质等对心电图的影响 临床应用某些药物及血清电解质异常可以影响心肌复极过程 从而引起心电图改变 这些改变的重要性要看临床情况来决定 对于医生在斟酌剂量或者是否继续使用该药提供参考依据 130 洋地黄制剂 填写申心电图请单时需注明有无使用 1 治疗剂量可引起 Q T缩短 S T呈鱼钩样改变 2 中毒情况下出现心律失常 频发室性早搏 房性交界性室性心动过速以及不同程度的房室传导阻滞 常常异位心动过速与传导阻滞同时出现 严重时室速室颤 3 心肌原本有损伤 低钾状态更易出现中毒 131 第四个为鱼钩形ST T 该表现为洋地黄影响 不能视为中毒表现 132 洋地黄中毒 第2 7 8 10个心搏为室性早搏 133 其他制剂 奎尼丁 Q T延长 T波低平 中毒时QRS波增宽T波倒置 可引起高度房室传导阻滞 室性早搏或心动过速 扭转性室速及室颤 QRS波增宽超过用药前25 Q T延长超过用药前50 应当考虑中毒 索他洛尔及胺碘酮 Q T延长 前者一般剂量可明显减慢窦性心率 锑剂 酒石酸锑钾 Q T延长 T波降低 倒置 治疗中可能发生室性早搏甚至室速 室颤 134 电解质紊乱 1 高血钾 5 5mmol L T波高耸 双支对称 Q T缩短 6 5mmol L QRS增宽畸形 R波降低S波加深 7mmol L 心房肌激动传导受抑制 P波振幅减小 时间延长 8 5mmol L P波消失 窦房结也受抑制 QRS波继续增宽畸形 10mmol L QRS波与T波融合继之发生室速 室颤 骤停 135 鉴别诊断 1 高血钾T波高尖与冠脉急性供血不足冠状T鉴别 前者基底窄振幅高 后者不窄 S T呈下斜形或水平形压低伴心绞痛发作症状 2 高血钾与早期复极综合征T波高耸鉴别 后者双支不对称伴S T抬高 136 高血钾心电图1 137 高血钾 血清钾浓度高低不一定与心电图表现一致 患者如同时存在其他电解质紊乱以及酸碱平衡失调 原本有一些心电图异常如冠状动脉缺血 洋地黄效应等等均可影响高血钾心电图表现 138 低血钾 T波振幅减低而U波升高 T U融合 U波高于T波 低钾可引起各类异位室性心律 加重洋地黄中毒作用 低钾心电图同样受钠 钙浓度影响 原来或者合并其他原因ST T改变会使轻微的低钾性心电图表现不易发现 注射胰岛素及葡萄糖可使细胞外K转入细胞内 出现低钾表现 139 血钾降低对心电图影响 胸导联V3 4最为明显 140 低血钙 S T延长导致Q T延长 T波可无明显改变 高血钙 S T缩短 加强洋地黄毒性作用 141 第五章 心律失常基础 心律失常定义 窦房结节律紊乱 窦房结以外的任何一个异位冲动以及传导异常 1 激动起源异常2 激动传导异常3 1 2 142 一 激动起源异常分类 1 窦房结激动程序与规律异常 2 激动全部或者部分起源于窦房结以外的异位节律点 143 异位节律 1 主动发生 早搏 异位心动过速 房室颤动 扑动2 被动发生 逸搏 单个 和逸搏心律 多个 延迟发生的下一起搏点发出的冲动 144 主动发生 早搏 异位心动过速 房室颤动 扑动 1 窦房结病变自律性降低或者激动不能传出 2 潜在起搏点自律性异常增高 145 被动异位节律 逸搏 单个 和逸搏心律 多个 延迟发生的下一起搏点发出的冲动 1 交界性逸搏及交界性逸搏心律2 室性逸搏及室性逸搏心律病因 1 病窦 窦房结抑制 迷走神经高度兴奋2 重度房室传导阻滞可以出现 146 二 激动传导异常 后面详细介绍 1 窦房传导阻滞 2 心房传导阻滞 3 房室传导阻滞 4 心室内传导阻滞 5 差异性传导 6 特殊传导 预激 典型预激 不典型预激 147 激动起源的异常一 窦性心律及窦性心律失常 148 窦性心律及窦性心律失常 凡起源于窦房结的心律称为窦性心律 窦房结激动电位心电图机不能记录 故我们都是以其发出后心房激动P波来判断窦房结的活动 心电图特点 1 P波规律出现 III III aVF直立 aVR倒置 2 P R间期0 12 0 20s 3 频率40 150次 分 正常窦性心律的频率为60 100次 分 149 窦性心律失常 窦性起搏点节律紊乱1 窦速 大于100次 分2 窦缓 小于60次 分3 窦律不齐 时快时慢 R R间期相差0 12s 三个小格 4 窦性停搏 短时间内无窦性冲动 150 窦速 R R间距小于3个大格 常见于运动 精神紧张 发热 甲状腺功能亢进 贫血 失血 心肌炎和拟肾上腺素类药物作用时 151 窦缓 R R间距大于5个大格 老人及运动员正常心率可较缓 颅内压增高 迷走神经兴奋 交感神经抑制 甲状腺功能低下或 受体阻滞剂可引起 心率低于40次 分者少见 152 窦律不齐 同一导联上P P间期差异大于0 12 3个小格 多见于青少年或自主神经功能不稳定者 153 窦性停搏 窦性静止 亦称窦性停搏 规律的P P间隔中突然没有P波 且失去P波之前与之后的P P间期与正常P P间期不成倍数关系 154 窦停 诊断 P P显著延长超过2s有的文献 心律较快时超过1 7s Holter白天超过1 5S 夜间超过2s 患者不一定有晕厥 如窦停后交界区亦无逸搏 交界性逸搏 只能由心室代偿起搏 出现室性心律 室性逸搏 155 如病窦 SSS 窦房结缺血 损伤 心率减慢 供血不足 严重出现晕厥 大多见于心肌炎 冠心病心率小于50次 有症状 警惕病窦 156 病例1临床资料 男性 65岁 157 心电图分析 窦性心律 P波时限0 12s P R间期0 28s 一度房室阻滞 aVF导联ST段呈上斜型抬高约0 10mV V4 V5导联ST段呈上斜型抬高约为0 10 0 30mV T波直立 第2个波后出现一段长约3 8s的长间歇 与窦性P P间隔无倍数关系 窦性停搏 心电图诊断 窦性心律 窦性停搏 P波增宽 一度房室阻滞 158 病例二 临床资料 女性 78岁 病窦综合征 心电图特征 第3个心搏提早发生 为房性早搏诱发了全心停搏 159 过早搏动 期前收缩 定义 起源于窦房结以外的异位节律点提前发出冲动 最多见的是室性早搏 其次是房性早搏 最少的是交界性早搏 160 早搏中几个需了解的概念 1 联律间期 2 代偿间期 3 插入性早搏 4 单源性早搏 5 多源性早搏 6 多形性早搏 161 何为二联律 三联律 1个正常 1个早搏交替连续出现3次或3次以上称为二联律 2个正常 1个早搏连续出现3次或3次以上称为三联律 162 163 房性早搏补充要点 提前出现的P波可以直立也可倒置 异位房性节律点位于心房下部或者接近房室交界区可倒置 还应特别注意早搏之前的T波形态 看是否其内隐藏房性P 波 若只有提前出现的P 波 其后无QRS波群出现 则要考虑早搏未下传 有时房性P 下传心室 QRS波增宽变形呈束支阻滞图形多系房性早搏伴室内差异性传导 164 房性早搏 165 临床资料 男性 8岁 心电图分析 窦性心搏规律出现 频率50bpm 第3个P QRS T提前出现 P 落于前一窦性T波上 P R发生干扰性延长 为房性早搏伴交界区相对干扰 第5个窦性T波较其它T波高尖 内隐藏一提前的P 波 其后无相应得QRS波群 为房性早搏未下传 是因为P 落于交界区绝对不应期而发生绝对干扰所致 心电图诊断 窦性心动过缓 房性早搏伴干扰性P R间期延长 房性早搏未下传 166 临床资料 女性 67岁 167 心电图分析 P波规律出现 心率57bpm 第3个P QRS T提前出现 P 落在前一个窦性T波上 P R间期0 22s 代偿间歇不完全 为房性早搏 第4个P 波落在前一个房性早搏的绝对不应期未下传心室 房性早搏未下传 心电图诊断 窦性心动过缓 成对房性早搏 168 169 交界性早搏P 三种表现 1 交界性逆行P 波可发生在QRS之前 P R间期 0 12s2 或者埋藏于QRS波中 看不到P 波3 或者QRS波之后 在S波终末处可见切迹 170 第3 6个心搏为交界性早搏逆行P 波位于QRS波之间 171 第四个心搏为交界性早搏 P 位于QRS之后 172 临床资料 女性 53岁 173 心电图分析 窦性心律 心率60bpm P R间期0 12s QRS波群时限0 08s 第4个QRS提前出现 其前无P 波 交界性早搏 心电图诊断 交界性早搏 174 175 室早 代偿间期完全 早搏前一个窦性QRS波起始部至早搏后窦性QRS波起始部这个间期时限大于等于两个正常窦性周期 176 室早分级 0级 无早搏I级 小于30次 小时II级 大于30次 小时III级 多发 多源性室早 来源于心室不同异位起搏点 可发展为室速IV 二联律 三联律V RonT 早搏的R波落在前一个心动周期的T波之上 易诱发室速 室扑 室颤 177 典型早搏的鉴别 房早交 结 早室早异位P波异形逆行没有QRS波形态室上性 正常 室上性宽大畸形P R间期大于等0 12s小于0 12s没有T波方向与主波一致与主波一致与主波相反代偿间期不完全代偿多数完全少数不完全完全 178 临床资料 男性 69岁 冠心病 窦性心律 陈旧性前间壁心肌梗死 房性早搏 室性早搏 179 心电图分析 窦性心律 心率76bpm P R间期0 16s 第3 6个提前出现的宽QRS波群 T波与主波方向相反 前方未见P波 室性早搏 第8个心搏的P 的提前出现 P R间期0 14s QRS波群呈室上性 房性早搏 倒数第2个 V1 V3导联出现异常Q波 陈旧性前间壁心肌梗死 心电图诊断 窦性心律 陈旧性前间壁心肌梗死 房性早搏 室性早搏 180 临床资料 女性 61岁 窦性心律 多源性室性早搏 181 心电图分析 窦性心律 心率75bpm P R间期0 16s 提前出现的宽QRS波群 其前无相关P波 T波与主波方向相反 联律间期不等 多源性室性早搏 心电图诊断 窦性心律 多源性室性早搏 182 异位心动过速 异位性心动过速是异位节律点兴奋性增强或折返激动引起的异位心律 连续3个或以上 最常见的是阵发性室上性心动过速 183 阵发性室上性心动过速 起源于心房或者房室结的异位快速而且规整的冲动 有时因心率较快分不清异位P波是逆行还是异形 所以现在统一称为室上速 1 QRS形态与窦性相同 2 频率绝对规整 3 频率范围150 250次 分 184 时间较短几秒甚至更短 突发突止 我们称为短阵房 交 速 时限再长一点持续数分钟称为阵发性室上速 要是一直速个没完就不需要 阵发性 三个字 直接叫室上速 这样描述更为贴切 185 房性心动过速 186 房性心动过速 紊乱性 紊乱性 有很多个异位起搏点 P 形态电压不一 P R间期不等 R R间距也不等 注意与房颤鉴别 187 临床资料 男性 63岁 窦性心律 短阵房性心动过速 188 心电图分析 窦性心律 心率88bpm 自第3个P 波起频率逐渐增快 心率从90 260bpm不等 且P 波形态高大 至第8个P波恢复窦律 其前有一长的代偿间歇 心动过速开始 有P P 周期逐渐缩短的起步现象 频率不等 考虑多为自律性增高引发 P 波异常高大考虑伴时相性房内差异传导 心电图诊断 窦性心律 短阵房性心动过速 189 阵发性室性心动过速下图为典型RonT室早诱发室速 起源于心室的快速而规则的异位冲动1 QRS呈室性波形 QRS时限大于0 1s继发ST T改变 2 心室律基本规整 3 频率范围140 200次 分 190 191 192 室速 193 男性78岁 194 心电图分析 窦性心律 频率50bpm P R间期0 10s P R间期缩短 QRS波群时限0 10s aVF V5 V5导联T波平坦 V4导联T波浅倒置 第3 4 5个宽大畸形QRS T波群提前出现 其前无相关P波 短阵室性心动过速 第7个QRS T波群宽大畸形 插在两个正常窦性周期之间 前无窦性P波 插入性室性早搏 心电图诊断 窦性心律 插入性室性早搏 短阵性室性心动过速 T波改变 短P R间期 195 心房扑动 196 房扑 定义 心房肌纤维快速而不太规则的异位冲动 病因 心房扩大风心病 肺心病 冠心病 先心病传导规律如几比几是恒定的则心律整齐传导不规律则心律不整齐 197 心房扑动 198 心房扑动 199 200 心房颤动 201 心房颤动快室律 202 心房颤动慢室律 203 临床资料 女性 52岁 心脏超声示二尖瓣 三尖瓣 主动脉瓣轻度返流 临床诊断 心律失常 心房颤动 肠系膜上动脉栓塞 慢性胆囊炎 204 心电图分析 窦性P波消失 代之波幅大小不同 形态各异 间距不等的f波 f波之间无等电位线 R R间期绝对不规则 心房颤动 全导T波低平 第7个心搏后出现长达2 94s的长间歇 心电图诊断 心房颤动 T波改变 心室长间歇 205 临床资料 男性 73岁 心脏超声示左房稍大 室间隔肥厚 二尖瓣 三尖瓣 肺动脉瓣轻度返流 肺动脉压中度增高 临床诊断 心律失常 阵发性心房颤动 高血压病1级 206 心电图分析 第1 3及倒数第2 3个心搏为窦性 P R间期0 16s Q T间期0 38s 频率79bpm 第2个心搏提前发生 P 落在前面T波上 P 不同于窦性P QRS波形呈右束支阻滞图形 房性早搏伴心室内差异传导 第3个心搏后至倒数第4个心搏 窦性P波消失可见波幅大小不同 形态各异 间距不等的f波 及锯齿状F波 阵发性心房扑动 心房颤动 随后恢复窦性心搏 最后一个心搏提前出现 P 波略不同于窦性P波 QRS呈室上性型 房性早搏 V5V6导联T波低平 心电图诊断 窦性 异位心律 阵发性心房扑动 心房颤动 多源性房性早搏伴室内差异性传导 T波改变 207 各种心电图表现的房颤 208 209 210 室扑与室颤 扑 心室肌纤维快速而不太规则的异位冲动 颤 极不规则室扑和室颤时无心跳 心室肌无收缩功能 只有肌纤维的颤动 211 212 213 被动异位节律 逸搏 单个 和逸搏心律 多个 延迟发生的下一起搏点发出的冲动 交界性逸搏及交界性逸搏心律室性逸搏及室性逸搏心律病因 1 病窦 窦房结抑制 迷走神经高度兴奋2 重度房室传导阻滞可以出现 214 逸搏 215 心室长间歇后第一个心搏为交界性逸搏 216 临床资料 男性 77岁 217 心电图分析 心动过缓 心房率52bpm 心室率为48bpm P波和QRS波没有固定关系 心房率大于心室率 第4个心搏提前出现的宽大畸形QRS波 为室性早搏 其后紧接着的QRS波群不同于室上性的QRS波群 为室性融合波 V1导联QRS波呈 M形 I aVL V5 V6 导联ST段呈水平型或下斜型下降0 05 0 1mV I V4 V6导联T波呈负正双向 心电图诊断 交界性逸搏心律 三度房室阻滞 室性早搏 ST T改变 不完全性右束支传导阻滞 218 室性逸搏 219 心电图分析 窦性心律 律齐 心率60bpm P R间期0 22s 在第2个窦性心律后出现一段长约2 5s的长间歇 其P R间期 窦性P R间期的2倍以上 长间歇与窦性P R间期之间无倍数关系 长间歇后出现的QRS波群 第3个 时限增宽 约为0 12s 其前未见P波 T波与主波方向相反 心室率24bpm 其后有1 92s的长间歇 延迟出现的QRS波群时限正常 形态与窦性QRS波群略有不同 其前后未见明显P波 心室率31bpm 提前出现的第6个P波与窦性P波略有不同 P R间期0 26s 其QRS波形形态与窦性QRS波群略有不同 其后延迟出现的P波呈负正双向 第6个波 P R间期约为0 16s 其后的QRS波群形态与窦性QRS波群略