绝经过渡期激素补充治疗PPT课件.ppt

绝经过渡期激素补充治疗 1 WHY 林青霞 曾在80年代 演琼瑶电影出道的她 红透整个大江南北 其后 又相继出演过东方不败 白发魔女传等等 影中那婀娜的造型与妩媚的气质 确实让人大饱眼福 可惜岁月已过 貌似再也看不见青霞当年的潇洒秀气风范了 如今皱纹已爬满脸庞 2 一代巨星刘嘉玲 3 女性的一生 4 衰老的过程 5 绝经 是妇女生命进程中必经的生理过程反映卵巢衰老的进程1 3的生命将在绝经后期度过1990年全世界约有4 67亿绝经妇女60 生活在发展中国家2030年 12亿 我国2 8亿重要的公共健康问题 6 性激素疗法 hormonetherapy HT 缓解围绝经相关症状预防或防治相关健康问题明显提高适合该疗法妇女的生活品质 必要的医疗措施 7 HT的现状 国外妇科内分泌医生及其家人 几乎100 妇产科医生及其家人 70 普通女性人群 30 40 2003年低谷18 国内协和内分泌医生 几乎100 协和医护人员 30 40 普通女性人群 1 2 医生的责任 8 围绝经期的定义 围绝经期 PerimenopausalPeriod 妇女卵巢功能开始衰退到最后一次月经后1年的时期WHO 1994 妇产科学 7版 2008 14 9 北美绝经协会关于绝经的术语 自发 自然绝经人工绝经围绝经期 绝经过渡期过早绝经 自然或人为的原因 40岁卵巢早衰 40岁之前经历卵巢功能低落早绝经 自然或人为的原因 45岁绝经后早期 自然或人工绝经的FMP之后5年内的时段 2008 NorthAmericanMenopauseSociety NAMS 10 围绝经期的内分泌改变 孕激素相对不足阶段代偿性雌激素相对升高阶段FSH稳定升高阶段 E激素低下 11 如何看待 更年期 激素治疗 有必要吗 激素治疗 的危险到底有多大 如何让 激素治疗 利 弊 12 雌激素与女人 女人全面的需要女性生殖健康至关重要的激素妇女生活质量至关重要的激素女人一生的需要机体缺乏雌激素 外源性地给予 13 雌激素作用的靶器官 生殖系统乳腺组织泌尿系统神经系统内脏 血管 肝 肾皮肤骨骼 14 血管舒缩症状睡眠障碍月经紊乱心境变化 阴道萎缩性欲减退皮肤皱缩 骨质疏松症动脉粥样硬化冠心病脑血管疾病 40岁 50岁 绝经 60岁 与年龄 绝经相关的症状和疾病 70岁 15 伴有中度和重度症状的妇女 欧洲绝经调查2005 围绝经期和绝经后妇女 症状 年龄45 60岁 n 4201 16 血管舒缩症状 潮热 最突出潮红出汗临床表现 自胸部向颈部和面部扩散的阵阵上升的热浪 同时有皮肤弥漫性或片状发红 伴有出汗 汗后热量蒸发又有畏寒 持续时间 6个月 2年大多数 7年15 的人达15年 17 心血管系统症状 血压不稳定 15 高血压心悸或心前区不适心律不齐 假性心绞痛 29 PE 无阳性发现心电图正常范围冠脉造影阴性 18 绝经后骨质疏松 Normal Osteoporosis 骨丢失 19 骨质疏松症 无声的杀手 临床表现 疼痛 脊柱变形和骨折绝经后5 10年内每年骨丢失率 5 50 59岁妇女 4 9 80岁以上 36 6 雌激素缺乏最严重的后果之一髋骨骨折死亡率最高 一年内25 20 中枢神经系统的影响 最近 体内随机对照神经显像实验表明 在年轻女性和中年女性 脑功能受到卵巢功能的调节卵巢激素的急速丧失会增加神经元细胞膜的破裂对记忆至关重要的脑区的激活功能下降有关对多巴胺能 胆碱能及决定较高认知功能和情绪的大脑区域有影响 雌激素影响神经功能和神经病学疾病直接间接 神经元神经胶质 脑血管免疫系统 21 女性的一生 绝经前期 绝经后期 50岁 最后一次月经 青春期 生命终止 围绝经期 绝经期症状加速骨丢失泌尿生殖道萎缩多器官衰老 HT 22 不同年龄阶段女性的慢性病的发生率 WengerNK BrMedJ1997 315 1085 1090 冠心病 中风 髋部骨折 乳腺癌 23 女性对影响她们最大的健康问题的认知 AdaptedfromMoscaL etal ArchfamMed 2000 9 506 15 24 女性真正的死亡原因 Percentageoftotaldeathsin1999amongwomenaged65yearsandolder AndersonRN NatlVitalStatRep 2001 49 1 13 25 HT的益处 肯定有益血管舒缩症状 首要指证阴道症状 最有效其他绝经相关症状 改善预防骨质疏松 1线方法之一早期应用有好处 晚期有害心血管事件 CAD 中风 国际绝经协会2011 关节肌肉痛情绪波动睡眠障碍性功能生活质量 26 其他的益处 国际绝经协会2011 减少结肠癌的风险结缔组织 皮肤 关节和椎间盘有益降低阿尔茨海默病的风险 UUIHT后3月皮肤有光泽 围绝经期年轻的绝经后 27 HT与总死亡率 在60岁以前开始HT妇女的总死亡率降低30 WHI和观察性研究一致提示 MansonJE NEnglJMed 2007 WHI 28 绝经可能是人类进化过程中被忽略的一个角落绝经带来了一系列的严重问题 包括近期的改变以及远期的危害绝经并非生理现象 需积极的进行治疗 目前证据 29 如何看待 更年期 激素治疗 有必要吗 激素治疗 的危险到底有多大 必要 30 激素治疗的担忧 激素长胖依赖生癌心血管病血栓 31 激素 激素人体中已知的激素200多种性激素雄激素 男人的表型与生理功能雌激素 女人的表型与生理功能 激素 重要 特异 严格 激素 不能缺 也不能多 生命必需 男人必需 女人必需 32 HT与增加体重的问题 50岁左右的女性 体重都在增加能量消耗减少 摄取增加代谢率降低HT不影响体重的增加有利于维持女性的体型改变脂肪的分布 33 激素治疗的担忧 浙江大学学院附属妇产科医院周坚红 激素长胖依赖 不能多 也不能少 不长胖 改善脂肪分布 是必需 不是依赖 34 HT与子宫内膜癌 ET增加子宫内膜癌的风险与剂量 使用期限有关使用 3年 5倍风险使用达到10年 危险度10倍EPT降低内膜癌的危险度P激素对子宫内膜有保护作用 北美绝经协会2008年7月立场声明 35 初潮年龄30岁绝经年龄 55岁未产 未哺乳肥胖激素治疗 乳腺癌的危险因素 高风险 RR 4 一般风险 RR 2 女性老龄欧美人种基因变异一级亲属患病绝经后乳腺密度增高 ACOGBulletinBreastcancerObstetGynecol2004 104 11 16 36 2020 1 7 37 SocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada sogc medical org SOGCnet sogc 乳腺癌风险因素 38 国际绝经学会 IMS 关于绝经后激素治疗的最新推荐 2011 关于激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论应该使妇女放心的是激素治疗对乳腺癌的可能风险很小 小于0 1 年 小于肥胖 酗酒 UpdatedIMSRecommendationsonPostmenopausalHormoneTherapyandpreventivestrategiesformidlifehealth Climacteric2011 14 302 320 39 HT与乳腺癌 ET使用小于5年 几乎不会增加危险EPT增加乳腺细胞的增殖 乳房疼痛和乳腺密度EPT应用 5年 每10 000个妇女增加4 6例 年 罕见天然P激素不增加风险 北美绝经协会2008年7月立场声明 40 HT与乳腺癌 与乳腺癌发生相关的不是循环中雌激素而是乳腺内局部产生的雌激素在具有遗传易感性的妇女中 内源性雌激素起主要的有害作用 北美绝经协会2008年7月立场声明 41 HT与血栓栓塞性疾病 WHI的50 59岁研究组使用EPT者每10 000个妇女增加7例使用ET者每10 000个妇女增加4例经皮可以避免 罕见的风险 北美绝经协会2008年7月立场声明 42 绝经与心血管疾病 妇女冠心病 CHD 平均较男性晚发10 15年55岁以下女性很少发生心肌梗塞与心绞痛绝经前女性CHD发病率仅及男性的1 10 3 10绝经后的妇女 年龄每增加10岁 CHD的死亡率则增加7倍北京地区35 74岁男性年平均冠心病死亡率为90 1 10万 女性死亡率为53 9 10万 而女性中64岁以上者逐渐与男性死亡率一致 43 致病过程模拟图 中膜 脂肪纹 斑块 内弹力层 纤维帽 斑块 早期 持续HRT 晚期HRT 35 45岁 附壁血栓形成 纤维帽 斑块 坏死核心 纤维帽 坏死核心 斑块 65岁 55 65岁 45 55岁 外膜 无HRT 基质金属蛋白酶 9MMP 9 44 HT对血压的影响 血压是由很多种因素引起的病人有高血压 应该先让她去看内科 尽量控制好血压严重的高血压 禁忌 45 HT对糖尿病的影响 激素治疗是可以降低血糖 降低糖尿病的发生糖尿病应该是没有问题的 而且是有好处 46 生癌心血管病血栓 激素治疗的担忧 罕见的风险 早期开始 预防老年开始 无益 子宫癌乳腺癌 不确定 没危险 47 如何看待 更年期 激素治疗 有必要吗 激素治疗 的危险到底有多大 如何让 激素治疗 利 弊 必要 不大 风险罕见 48 把握HT的治疗窗 治疗窗 围绝经期和绝经后早期给雌激素60岁以前绝经10年内所谓治疗的窗口 就是治疗机会的窗口 掌握好这个窗口 可以发挥HRT的优越性 非常新的理念和观念 49 HT的持续时间 没有必要和理由做强行限制 共识应定期进行个体化危险 受益评估只要益处大于害处 应一直给予充分知情权的医患双方审慎决定 50 个体化用药是关键 考虑因素 1 年龄2 有无子宫3 危险因素4 卵巢功能衰退情况绝经过渡期绝经后早期绝经晚期5 症状 仅外阴阴道症状 局部 每位妇女都是独一无二的 有她自己的危险和利益个体危险谱对每一位妇女都是最重要的当妇女希望HT时 个体化治疗获得健康利益危险最小提高QOL 51 门诊HT流程 入选治疗随访者病史 症状体征辅助检查 甲组 芬吗通组 乙组 补佳乐1mg 达芙通10mg连续序贯组 丙组 补佳乐1mg 达芙通5mg连续联合组 丁组 松奇 曼月乐 戊组 利维爱或安今益 盆腔及乳房B超 TCT妇科内分泌 甲状腺功能血常规 血凝全套肝功能 肾功能 血脂血糖 空腹胰岛素骨密度测定 应用HT前评估权衡利弊知情同意 个体化 52 临床症状Kupperman评分标准 注 症状评分 基本分 程度评分 各项症状评分相加之和为总分 53 门诊与患者交流注意点 不要夸大危险 尽量使用AR而不是RR要考虑到一个妇女的价值观 受教育水平 需求 喜好和情绪可能影响她对危险理解的方式她认为绝经是一个不需要任何医疗干预的自然事件对某种结局更担忧 有一些更恐惧乳腺癌学习对不同人群用不同的方式传递信息数字信息医生的见解与自信 54 适应证 绝经相关症状 A级证据 血管舒缩障碍 潮热 盗汗睡眠障碍疲倦 情绪不振 易激动烦燥 头痛 轻度抑郁2 泌尿生殖道萎缩相关的问题 A级证据 阴道干涩 疼痛 反复性阴道炎细菌引起的膀胱炎 性交后膀胱炎尿频和 尿急 排尿困难 夜尿3 预防绝经后骨质疏松的有效方法之一 A级证据 绝经后骨质疏松症 多次骨折 骨质疏松的高危人群 含低骨量 家族史 55 禁忌证 1 已知或怀疑妊娠2 原因不明的阴道出血或子宫内膜增生3 已知或怀疑患有乳腺癌4 已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤5 患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病 最近6个月内 6 严重肝肾功能障碍7 血卟啉症 耳硬化症8 脑膜瘤 禁用孕激素 子宫内膜癌乳腺癌 56 慎用情况 子宫肌瘤子宫内膜异位症子宫内膜增生史尚未控制的糖尿病及严重高血压有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向胆囊疾病 癫痫 偏头痛 哮喘 高催乳素血症系统性红斑狼疮乳腺良性疾病乳腺癌家族史 57 用药原则 效果最好副作用最少剂量最低接受性最佳价格最适宜 对于提前绝经的妇女剂量较一般要大至少用至正常自发性绝经年龄之后 应按照正常绝经后妇女管理指南 58 HT的使用途径 口服 以片剂为主方便可长期坚持经皮吸收 无肝脏首过效应经阴道吸收 直接作用局部粘膜 少量入血经鼻粘膜 直接进入血循环 59 关于植物性雌激素 是指植物中存在的非甾体雌激素类物质 结构与雌激素类似 可与雌激素受体结合 产生一系列雌激素样和 或抗雌激素样活性但雌激素活性很弱 1 1000 1 100000分类 异黄酮 香豆素 木脂素 60 关注影响围绝经期状态的其他因素 良好的生活方式合理饮食适量运动心理健康人际交流和谐环境因素 61 更年期的精神与心理保健 精神愉快是健康的核心 增加机体抵抗力保持年轻的心态维护好和谐的家庭关系保持乐观豁达情绪适度的性生活与长寿有一定的关系 62 合理饮食 三低 维持机体能量代谢低脂肪低胆固醇低盐高纤维饮食 全谷类 蔬菜和水果植物性蛋白质富含维生素和钙质多饮水 每天6 8杯 63 更年期的运动疗法 可增加食欲 加强消化功能 促进思维运动 身体的代谢情况 平衡 肌肉力量以及生活质量更好 能有效地预防和治疗神经紧张 失眠 烦躁及忧郁等长期有氧运动是绝经后女子骨质疏松干预的最积极疗法定期运动可以降低总的死亡率以及减少由心血管疾病引起的死亡 生命在于运动 IMS最新推荐 最佳锻炼方式是每周至少3次 每次至少30分钟 强度中等 每周增加2次额外的抗阻力练习会得到更多的益处 64 用药的检测 必须要查 肝 肾功能 血脂乳腺 子宫 五个项目 乳腺的肿块的发现的敏感性还不如B超特别是在HT B超是最好的检查手段子宫内膜 通常以5毫米作为界限 询问病史 治疗的反应 副反应以及相关问题PE 血压 体重 身高 乳房及妇检 65 如何看待 更年期 激素治疗 有必要吗 激素治疗 的危险到底有多大 如何让 激素治疗 利 弊 必要 不大 风险罕见 规范的用药 66 2011国际绝经学会 IMS 结论 可以选择HR