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临床执业医师考试辅导 呼吸系统 第十二章 胸腔积液，脓胸1.病因（静水压，胶体压）2.症状体征（触觉语颤，气管移位，叩诊）3.渗出液，漏出液的区别（外观，比重，蛋白，酶，葡萄糖）4.辅助检查，病因诊断5.脓胸的常见致病菌病因1.胸膜毛细血管静水压增高2.胸膜通透性增加3.胸膜毛细血管胶体渗透压降低4.损伤5.壁层胸膜淋巴管引流障碍静水压（排水）胶体渗透压（吸水）最精华口诀一高一低一排一吸静水排，胶体吸关于胸腔积液的原因下列说法哪项错误A.胸膜破坏B.淋巴回流障碍C.毛细血管胶体压升高D.毛细血管胶体压下降E.毛细血管静水压升高【答案】胸水产生的压力因素脚踏实地1.胸膜毛细血管内静水压增高是产生胸腔漏出液的主要机制。充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉受阻等。 毛细血管内血多2.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低也是造成胸腔漏出液的机制之一。常见于低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等。蛋白低肝硬化患者出现胸腔积液的主要原因是A.胸膜炎B.肺部真菌感染C.低蛋白血症D.充血性心力衰竭E.门静脉高压【答案】3.胸水产生的胸膜因素胸膜通透性增加是产生胸腔渗出液的主要机制。肺结核、肺炎、肺梗死和结缔组织病所致胸膜炎症，恶性肿瘤转移、间皮瘤等胸膜肿瘤以及膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎等膈下炎症所致。4.淋巴引流障碍壁层胸膜淋巴引流障碍常见于癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等。5.损伤常见于主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等胸导管破裂：乳糜胸小结胸水产生因素炎症、肿瘤4.淋巴管回流障碍5.脏器损伤症状胸腔积液少于300ml可无症状；胸腔积液大于500ml时，可出现呼吸困难。呼吸困难体征少量积液：可无明显体征中大量积液视诊：患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱。触诊：患侧触觉语颤减弱，气管向健侧移位。叩诊：患侧浊音。听诊：呼吸音减弱或消失，语音共振减弱小结：语颤变化考点语颤变弱 气多；水多；胸膜变厚了。语颤变强 实变；梗死；形成空洞了。下列那种情况语颤变强A.气胸B.血胸C.肺气肿D.大叶性肺炎实变期E.胸膜肥厚【答案】小结：气管移位考点移向健侧-气胸，胸腔积液移向患侧肺不张，慢性纤维空洞性肺结核气管移向患侧的是A.气胸B.胸腔积液C.液气胸D.血气胸E.肺不张【答案】叩诊气量气很多鼓音（气胸）气多过清音（肺不张）气正常清音（正常肺）气少浊音（肺实变，胸腔积液）一病人胸部叩诊呈浊音，气管移向健侧，是何种疾病A.气胸B.肺炎C.肺气肿D.肺不张E.胸腔积液【答案】辅助检查：（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查；对明确积液性质及病因诊断均至关重要，最有价值诊断渗出性胸膜炎下列哪项检查最有价值（）A.临床症状和体征B.胸部X线检查C.超声波检查D.胸部CTE.胸腔穿刺液检查【答案】胸水检查 最重要常规检查：外观 、比重、细胞生化检查病理检查细菌学检查肿瘤标记物检查鉴别胸腔积液的性质下列哪项最重要A.胸腔积液的蛋白定性检查 B.胸腔积液的Ph测定C.胸腔积液常规检查D.胸腔积液中胆固醇结晶E.胸腔积液中红细胞数【答案】常规检查：外观 、比重、细胞漏出液 透明清亮，静置不凝固，比重1.0161.018；渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重1.018 细胞漏出液细胞数少于100106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液细胞数常超过500106/L。脓胸时白细胞多达10000106/L以上。细胞种类中性粒细胞增生：急性炎症。淋巴细胞为主：结核性或肿瘤性。嗜酸性粒细胞常增多：寄生虫感染或结缔组织病恶性肿瘤细胞：恶性胸水狼疮细胞：系统性红斑狼疮渗出液总体特点本质：炎症，肿瘤，结核破坏-胸膜通透性增加内含物质多（比重高，浑浊凝块，蛋白多，细胞多，酶）多漏出液总体特点本质：胸膜压力变化（胶体压 静水压）内含物质少（比重低，无浑浊凝块，蛋白少，细胞少，酶少）少蛋白质渗出液的蛋白含量较高30g/L，胸水/血清比值大于0.5。漏出液的蛋白含量较低30g/L，胸水/血清比值小于0.5。李凡他试验：粘蛋白定性实验。李凡它试验（+）表示积液为渗出液，（-）表示积液为漏出液。酶LDH：渗出液中含量增高200U/L，且胸水/血清0.6是反应胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。LDH500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。淀粉酶：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。腺苷脱氨酶（ADA）：ADA淋巴细胞内含量较高结核性胸膜炎ADA45U/LADA-结核性胸膜炎类脂乳糜胸胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹染成红色。甘油三酯含量1.24mmg/L。胆固醇不高。葡萄糖漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常，而脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮，结核和恶性胸腔积液中含量可3.3mmd/L。消耗葡萄糖PH正常胸水PH接近7.6。PH降低：脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液。PH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。病原体胸水深化查找细菌及培养结核菌培养巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）：在恶性胸水早期即可升高,且比血清更显著。若胸水CEA20ug/L或胸水/血清CEA1，常提示为恶性胸水端粒酶：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于90%。指标渗出液漏出液外观草黄色多见，多有凝块透明清亮，静置不凝相对密度（比重）1.018500106/L30g/L0.50.6200IU1.018；细胞500106/L；蛋白30g/L2.破坏消耗（葡萄糖低）产酸多（PH低）胸腔积液患者胸水比重1. 017，蛋白定量25g/L，李凡他-试验阴性，LDH200IU/L，细胞数100106L，细菌（-），首先考虑是哪一种积液A.漏出液B.渗出液C.癌性积液D.乳糜性积液E.血性积液【答案】胸腔积液患者胸水比重1. 025，蛋白定量35g/L，李凡他-试验阳性，细胞数900106L，首先考虑是哪一种积液A.漏出液B.渗出液C.癌性积液D.乳糜性积液E.血性积液【答案】关于胸膜腔渗出液的叙述，下列哪项不正确A.胸液李凡他试验（-） B.细胞数 5001006/L C.蛋白含量30g/L，胸液血清比值0.5D.胸液LDH200U/L，胸液LDH/血液LDH比值0.6 E.胸液中葡萄糖含量降低【答案】影像诊断少量游离性胸腔积液胸部X线仅见肋膈角变钝积液增多时显示向外、向上的弧形上缘积液；大量积液时患侧胸部有致密阴影，气管和纵膈推向健侧X线：右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低的弧形影超声检查液性暗区诊断与鉴别诊断（一）确定有无胸腔积液1.症状+体征可以初步诊断。2.胸片、胸腔B超可以证实诊断。（二）胸腔积液的病因诊断1.结合病史和临床表现综合判断。2.胸穿首先判断是渗出液还是漏出液。寻找胸腔积液的病因漏出液的常见病因：（静水压胶体压）充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。肝硬化：多伴腹水。肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。低蛋白血症：多伴全身水肿。渗出液的常见病因：（破坏通透性升高）结核性胸膜炎：为我国渗出液最常见的病因，多见于青壮年，常有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。胸水检查：以淋巴细胞为主，间皮细胞5%；蛋白质多40g/L；腺苷脱氨酶ADA；沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性胸膜活检的阳性率达6080%。PPD皮试强阳性。结核性胸水小结1.我国渗出液常见原因2.ADA3.结核中毒症状（低热盗汗乏力）4.找结核菌5.PDD试验感染性胸膜炎最常见的病原菌是A.肺炎球菌B.溶血性链球菌C.金黄色葡萄球菌D.结核杆菌E.铜绿假单胞菌【答案】类肺炎性胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的肠腔积液，胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和PH降低，涂片革兰染色找到细菌或脓液细胞培养阳性。 以肺炎球菌为多见恶性胸腔积液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤所引起，胸水多呈血性，量大、增长迅速，CEA20g/L，LDH500U/L，胸水脱落细胞检查治疗结核性胸膜炎的治疗1.一般治疗。2.抗结核治疗。3.胸穿抽液原则是尽快抽尽液体，避免形成包裹和粘连。4.糖皮质激素大量胸腔积液或毒性症状明显者，在抗痨基础上，泼尼松30mg/d ，疗程46周对结核性渗出性胸膜炎的治疗，下列哪项是最重要的A.反复穿刺抽胸腔积液B.胸腔内注入氢化可的松C.胸腔闭式引流D.胸腔内注入抗结核药物E.全身使用抗结核药物【答案】血胸定义：胸膜腔积血病因1.体循环血管出血 心脏、胸内大血管（如主动脉瘤）及其分支、胸壁血管（如肋间、乳内动脉）、膈肌和心包等体循环血管出血，由于压力高，出血量多而急，常常需要紧急手术止血。少数伤员病情稳定恢复活动后，由于骨折肋骨断端移位刺破肋间血管或血管破裂处凝血块脱落，而发生延迟出现的胸腔内积血，称为迟发性血胸。2.肺循环血管出血 肺组织损伤，由于分循环压力低，一般出血较缓慢，出血量少，可以自行停止，常伴血痰或血气胸。临床表现1.失血表现500ml为少量血胸5001000ml为中量血胸1000ml为大量血胸血胸时会出现不同程度的面色苍白、脉搏细速、血压下降和末梢血管充盈不良等低血容量休克表现；并有呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、患侧叩诊浊音和呼吸音减低等胸腔积液的临床表现。0.5L少量血胸0.51.0L 中量血胸1.0L大量血胸小量血胸中量血胸大量血胸2.凝固性血胸（迅速,大量）当胸腔在短时间内迅速积聚大量血液，超过肺、心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固，形成凝固性血胸。一般出血凝固一般血胸不凝大量，快速血胸凝固特殊情况：凝固性血胸（来不及去纤维蛋白）当胸腔在短时间内迅速积聚大量血液，超过肺、心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固。凝固性血胸后果：凝血块机化后形成纤维板，限制肺与胸廓活动，损害呼吸功能。凝固性血胸征象（1）胸穿抽出血液确诊血胸，但是引流不出积血。（2）引流不出积血，但X线检查胸腔仍有大量积液。（3）引流不出积血，但超声检查胸腔内有大量非液性暗区 3.影响呼吸、循环功能（压迫）积血增加，压迫肺组织，使患侧肺萎陷，并将纵隔推向健侧，使健侧肺也受压，呼吸面积减少，并影响腔静脉回流，严重影响呼吸、循环功能。 进行性血胸（血压/脉搏；血细胞；积血凝固；引流）（1）脉搏持续逐渐加快、血压降低。（2）虽经补充血容量血压仍不稳定；或血压升高后又逐渐下降。（3）血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低。（4）胸腔积血的血红蛋白和红细胞计数与周围血相接近，且离体后迅速凝固。（5）闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时。（6）由于血液凝固，虽然胸穿或引流均无液体流出，但是X线检查胸腔积液影继续增大。血压下降，不能维持脉搏持续逐渐加快、血压降低。虽经补充血容量血压仍不稳定；或血压升高后又逐渐下降。血细胞血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低。血凝固由于血液凝固，虽然胸穿或引流均无液体流出，但是X线检查胸腔积液影继续增大引流量闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时小结：诊断进行性血胸，错误的是（）A.Hb、RBC反复测定呈进行性下降 B.经输血补液血压不回升或回升后又迅速下降C.脉快、血压持续下降 D.胸穿抽不出血，X线示胸膜腔阴影增大 E.胸腔引流连续3小时总量达200ml【答案】4.感染性脓胸：有畏寒、高热等感染的全身表现；抽出的胸腔积液出现浑浊或絮状物；检测胸腔积液白细胞计数明显增加，红细胞白细胞比例达100:1；胸腔积液涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断，并可依据药物敏感试验选择抗生素。诊断方法1.胸部X线 可见患侧透过度减低、肋膈角变钝或外高内低的抛物线影。2.CT 可见积液弧形影。3.B超 可见液性暗区。4.胸膜腔穿刺 抽出血液可确诊。鉴别诊断1.结核性胸膜炎 一般均有慢性病史及结合病史。2.恶性胸腔积液 无外伤史，胸部X线片、CT常有肺内占位，可助鉴别。治疗非进行性血胸1.小量血胸无需特殊处理2.中量以上血胸抗休克，胸腔闭式引流，抗菌素预防感染进行性血胸：抗休克，及时剖胸止血 凝固性血胸：尽早剖胸清除积血，胸腔镜下凝固性血胸清除术感染性血胸：按急性脓胸处理胸部损伤下述哪种情况为剖胸探查手术适应证（）A.气胸肺萎陷超过30%B.多根多处肋骨骨折C.胸部爆裂伤D.进行性血胸E.损伤性窒息发绀严重【答案】右侧血胸患者，急诊入院。查体：脉搏120次分，血压10.7/6.7kPa，气管向左移位，在输血同时，行右胸闭式引流术,第1小时引流量为200ml,第2小时为250ml，第3小时为210ml，血压虽经输血不见回升，此时最有效的处置是（）A.继续输血补液B.给止血药C.剖胸探查止血D.闭式引流加负压吸引E.给血管活性药【答案】急性脓胸病因致病菌多来自肺内感染灶致病菌以葡萄球菌多见。若为厌氧菌感染，则成腐败性脓胸。肺部感染+肺炎球菌脓胸的致病菌多来自A.肺部感染B.纵隔感染C.支气管炎D.膈下脓肿E.败血症【答案】脓胸多见致病菌A.肺炎球菌B.肺炎球菌和大肠杆菌C.金葡菌和厌氧菌D.链球菌和金葡菌E.金葡菌和大肠杆菌【答案】对胸腔积液的患者，若作胸腔穿刺发现脓液并有臭味，