烧伤科医疗纠纷的防范PPT课件.ppt

1 烧伤科医疗纠纷的防范 临沂市人民医院医疗安全管理办公室尹永学 2 1 概述 2 烧伤科医疗纠纷多发的原因 3 医疗纠纷的防范措施 3 一 概述 烧伤的特点 烫伤或烧伤统称为 烧伤 是一种常见的外伤 不仅造成皮肤的毁损 而且可引起严重的全身反应 尤其是大面积的烧伤 全身反应甚为剧烈 4 如液体渗出 感染 毒素吸收等 可出现各系统 器官代谢紊乱 功能失调 死亡率高 同时 如对烧伤创面处理不当 如外涂红药水 牙膏 狗油及一些中药偏方等 5 容易引起创面感染 深度加深 创面愈合时间延长等而增加病人的痛苦以及形成疤痕或疤痕增生 挛缩等引起畸形 功能障碍和影响美观等后遗症等等 烧伤院内感染为烧伤科常见感染 由于烧伤后皮肤作为人体抵御生物入侵的天然屏障被破坏 6 而且坏死的皮肤组织又是微生物生长繁殖的良好的 培养基 烧伤创面极易感染 烧伤科院内感染的发生 不仅影响疾病愈合时间而且增加病人的痛苦和经济负担 从而引起医学界的关注 亦易导致医疗纠纷 7 近几年来 医患关系日趋紧张 医疗纠纷数量剧增 性质恶化 索赔额暴涨 出现了患者 家属冲击医疗工作场所 甚至杀害医务人员的恶性事件 严重干扰了医院正常工作秩序 威胁医护人员生命财产安全 造成了极为恶劣的影响 8 广州男童入院3小时死亡 600亲属围医院 9 100人去抢医院食堂的饭 10 昆明 11 2006年 深圳一家民营医院因医疗纠纷全院医护人员头戴钢盔上班 12 13 2006年河北廊坊一医院 患者因疑多收费将一女医生的右手砍掉 同时将其左眼打失明 14 2008年武汉有一医院 患者因脑血栓死亡 其子为向医院索赔 劫持一名护士为人质 15 福建南平市第一医院 16 2006年5月23日 因医患纠纷 患者家属纠集60多人 在临沂市人民医院脑科医院寻衅滋事 30余人围追并群殴一名医院行政办公人员 围堵医院办公楼 砸碎窗玻璃 2006年5月24日凌晨 临沂市公安局兰山分局金雀山派出所在抓获的寻衅滋事者中 刑拘了4人 治安拘留了22人 17 18 19 20 21 22 2009年6月21日 福建南平第一医院医闹事件 惨无人道 肾积水并尿毒症 患者在做完肾经皮穿刺引流术后10小时余 突然出现呼吸功能衰竭 心脏骤停 经抢救无效死亡 家属拒绝尸体运送太平间 23 家属纠集涉黑势力100多号人 手持木棍及匕首冲至医院住院部门前并封锁门诊 摆满花圈 并焚烧纸钱 见医务人员即打出手 其中有名医生身中6刀 住进医院抢救 其余10余名医生全部有不同程度砍伤 24 并扣押并殴打砍伤医护人员长达20余小时 将泌尿外科全科室封闭 打砸科室及医务科公共设施 整个医院陷于瘫痪状态 最后却是由医院 补助 死者家属21万 同意不追究对方的刑事责任 25 医生被砍6刀 26 抬着被砍医生去市政府请愿 27 28 29 烧伤科医疗纠纷多发的原因 1 医院内部因素 2 患方的因素 3 其他因素 30 一 医院内部因素 以人为本的服务意识差 业务技术水平的局限 法律意识淡薄 医患缺乏沟通 31 对患者病情观察不细 医疗文书记录不完善 不及时 违规收治 转科或转院 因费用问题引发纠纷 32 一 医院内部因素1 以人为本的服务意识差 患者越来越重视自身就医的权利 而医务人员的服务理念 技术水平 服务质量的进步相对滞后 医疗机构和医务人员从观念到行为还不适应这种变化 提供的服务不到位 有些医务人员服务态度差 33 语言生硬 甚至出言不逊 乱发议论 缺乏耐心 细心和热心 医德水平低 工作不负责任 不认真询问病史 查体 不严密观察病情 患者产生不信任感 因此 当患者的医疗费过高 治疗效果不佳或发生正常的并发症 便会成为纠纷的诱因 34 案例1 因烧伤治疗引起的事故 患者 男 6岁 因划火柴玩耍蚊账着火 致上半身烧伤 5分钟后从火中救出 上午8时急症入院 立即肌内注射苯巴比妥纳约1 3支 杜冷下1 3支 体温37 4 脉搏160 min 35 血压85 50mmHg 神志清楚 诉疼痛 口渴 诊断 1 头面部 双上肢 躯干 度烧伤 面积37 2 呼吸道烧伤 轻 半小时后静脉输入5 葡萄糖液500mi 清创包扎 36 37 上午12时患儿啼哭 烦躁不安 给予静脉推注杜冷丁 异丙嗪各1 3支 13时 患儿呼吸急促 口唇发绀 怕冷抖颤 脉弱 未测血压 仅给予保温处理 15时患儿意识不清 呼吸微弱 血压测不到 经抢救无效 于23分钟后死亡 38 评析 本例为幼儿烧伤 面积较大 度 37 并伴有呼吸道烧伤 属重度烧伤 小儿烧伤后 其休克发生率与败血症发生率等都高于青壮年 因此 在抢救中抗休克乃当务之急 39 本例由医务人员对烧伤休克的严重性认识不足 无论在病情观察 输注液体的选择及呼吸道烧伤的处理等方面都有着明显的不足或错误 患儿本已出现烦躁不安等早期休克 再给予冬眠药后而被忽视 因而导致不可逆转性休克而死亡 40 烧伤早期补充的液体一般都主张应包括胶体 电解质溶液及水分 即或全部使用电解质溶液 也不能单纯应用葡萄糖液 否则不但对抗休克无益 还可造成脑水肿 肺水肿等 水中毒 41 2 业务技术水平的局限 有些医务人员业务技术水平不熟练 盲目蛮干 不认真执行规章制度和诊疗规范 常规 对诊疗过程中存在的风险估计不足 准备不充分而引发纠纷 42 案例2 家属停尸医院赔69万 2005年4月 某患者因双下肢烧伤入住某医院治疗 一个多月后医院对患者进行了手术 当年7月6日早上 患者突然高烧 医院将其转入监护室抢救 7月30日上午 患者抢救无效死亡 43 44 2005年8月 医院委托鉴定机关对患者进行了尸检 结论为 患者死于多脏器功能衰竭 家属认为患者的死是由于医院的过错造成的 将医院告上法庭 提出各项损失共计69万余元的赔偿请求 其间 家属将患者的尸体存放在医院400余天 45 法院受理后 委托鉴定机关对此案是否构成医疗事故进行了鉴定 鉴定专家意见为 患者因呼吸心跳骤停 双肺肺炎 多脏器功能衰竭 脑疝等原因导致死亡 医院在医疗过程中无违反诊疗常规的情况 46 但存在对患者的特殊体质 基础疾病 继发感染等方面的认识不足 结论 不属于医疗事故 法院认为 医院在对患者诊疗过程中存在不足 根据专家鉴定意见 法院酌定医院承担20 民事责任 赔偿9 1万余元 法院一审判决家属支付2 2万元冷存费 47 案例3 治疗不当 2007年5月 李某年满4岁的孩子手掌不幸被烧伤 到某医院手术治疗后 仍未能治愈 孩子的左手掌无法张开 李某认为就医未达到治疗目的 要求医院给予赔偿二次医疗费 护理费等费用共计5000元 但院方不予赔偿 后李某投诉到消协 经取证 调查和调解 院方最终给予了李某补助费4200元 48 3 法律意识淡薄 医务人员违反医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章 诊疗护理规范 常规 对诊疗过程中存在的风险估计不足 准备不充分 擅离岗位 不按规定交接班 49 诊疗 护理技术操作失误 辅助科室检查报告错误 导致误诊 误治 受经济利益驱动 滥用药物 过度辅助检查 甚至开大处方 执业范围外行医 个别的医务人员医德低劣 唯利是图 以医谋私 50 为勒索患者钱财推诿拖延 贻误手术时机对患者造成损害甚致命 有的手术者从自己的兴趣或需要出发 喜欢做的手术千方百计去做 不愿做的手术借故推托 51 52 53 54 有的医生把患者指引到不具备手术条件的私营医院 诊所甚至家庭去做手术 从中收取手术费回扣 因手术条件限制导致患者不良后果 55 案例4 治好烧伤坏了股骨头 2001年10月15日 某患者右脚烧伤 单位将患者送到矿区一家卫生所治疗 卫生所医生在患者烧伤治疗期间 使用了地塞米松 烧伤治愈后 辗转求医后确诊为双侧股骨头坏死 56 2004年3月 市医学会作出医疗事故技术鉴定 构成三级乙等医疗事故 卫生所对此鉴定不服 申请省医学会重新鉴定 因医患双方对对方提出的鉴定依据互有异议 又不能提供原始文字证据 提请专家组讨论依据不足 省医学会于2005年11月终止鉴定 57 2006年7月 经法医鉴定 患者的伤情为五级伤残 由于卫生所拒绝向患者赔偿 患者遂向法院起诉 要求卫生所 承担自己各项损失80 的赔偿责任 共计18万余元 法院认为 在不能确定是否构成医疗事故的情况下 此案系因医疗行为引起的侵害身体健康权的纠纷 58 根据最高法院 关于民事诉讼证据的若干规定 规定 因医疗行为引起的侵权纠纷 由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任 59 患者已提交证据证明与卫生所存在医疗关系 且在治疗过程中 卫生所使用了可能引起股骨头坏死的地塞米松 现已确诊患股骨头坏死 已完成举证责任 卫生所未能提交证据证明患者的股骨头坏死与其治疗行为间不存在因果关系的相应证据 60 又不能提交患者在其他医疗机构治疗过程中 曾使用可能引起股骨头坏死药物的相应证据 且未能提交证据证明其对患者的治疗行为不存在医疗过错 因此 推定卫生所的治疗行为与患者的损害结果间存在因果关系 患者要求卫生所承担其各项损80 的主要赔偿责任并无不当 一审判决医方赔偿患者17万元 二审法院维持原判 61 不履行各级医师职责手术科室发生职责混乱 受经济利益驱动抢手术 超越职责范围和技术水平争做不能胜任的手术导致严重后果果 上下级医师关系失常 下级医师无视上级医师权威不请示 不汇报 62 不执行上级医师指示 随意更改上级医师医嘱 不执行会诊意见 我行我素 下级医师无视上级医师权威不请示 不汇报 不执行上级医师指示 随意更改上级医师医嘱 不执行会诊意见 我行我素 上级医师不关心下级医师 对下级医师不指导 63 不带教 不管不问 技术垄断 以 权威 自居 一意孤行 各个医生之间 同行是冤家 互相拆台 勾心斗角 在医疗过程中失误引起医疗纠纷 64 4 缺乏医患沟通一些医务人员缺乏与患者沟通的能力 术前谈话交待不清 对检查 诊断 用药 治疗或手术 事前向病人及家属解释不细 忽视了病人的知情权 同意权 65 66 没有向患者及其家属讲解手术的必要性 风险性 患者疾病的复杂性 特殊性 患者机体的特异性 手术前 手术中 手术后 出现难以预料的问题 现代医学水平不能认识 无法解决的问题 2020 1 7 67 68 手术风险应是手术者 医疗机构与患者 患者家庭共同承担的 如果患者一方对手术效果期望过高或者手术者过于自信 两者或其中一方对手术风险性缺乏认识都易导致医疗事故争议 69 尤其是患者一方 在对手术风险性没有认识 毫无心理准备时发生手术结果违背愿望的情况就可能发生医疗事故争议 70 5 对患者病情观察不细 出现异常变化发现不及时 对疾病本质判断错误 特别患方提出疑问时 不详细检查患者 造成漏诊 误诊 延误抢救时机 导致不良后果的发生 71 72 6 医疗文书记录不完善 不及时 缺少必要的常规检查 缺项 漏项 诊断依据不足 病史采集不全面 各种特殊检查和特殊治疗缺少知情同意书 医疗文书涂改 伪造 或丢失 73 案例5 病历未封存医院赔36万 2001年6月 王先生认为医院的失误导致其出现输液反应 以致病情加重 要求赔偿其各项费用43万余元 法医鉴定称 由于医院未将药液及器械保存 74 致使无法查明输液反应是由于药品及器械原因还是患者自身原因 故认定输液反应与医院的治疗行为存在因果关系 法院据此判令医院赔偿王先生护理费及精神损失共计8万余元 75 2003年4月 王先生再次转入这家医院治疗 入院时诊断为 脑梗塞后遗症 2004年1月7日 王先生因 呼吸衰竭 痰窒息 坠积性肺炎 脑血管病后遗症 而死亡 患者家人认为 王先生之死是因为医院长期滥用抗菌素 恶意性救治 76 再次把医院告上法院 要求赔偿医疗费 死亡赔偿金等83万余元 医院方面称 王先生的死亡系病情的自然发展 医院的治疗不存在任何过错 并向法院提出医疗事故鉴定申请 但王先生家人拒绝鉴定 理由是病历没有按规定封存 未封存病历发现涂改痕迹 77 随后 法官在医院提交的这份病历资料中 发现了多处记载错误 如患者的姓名 年龄 抢救时间 并且发现一张心电图单有涂改痕迹 法院最终认为 由于医院未封存病历 导致病历被涂改等原因 导致医疗事故鉴定不能正常进行 故医院应承担主要责任 判决该医院赔偿患者家属医疗费 死亡赔偿金 精神损失费等36 5万余元 78 7 违规收治 转科或转院 超执业范围收治病人 遇到疑难危重病人 不请求会诊盲目转院造成不良后果 1986年9月18日卫生部下发 关于进一步加强急诊抢救工作的补充规定 第三条 抢救急 危 重病人 在病情稳定以前不许转院 79 因首诊医院病床 设备和技术条件所限 需要转院而病情又允许转院的患者 必须由首诊医院同有关方面联系获允 对病情记录 途中注意事项 护送等 都要做好交待和妥善安排 80 8 因费用问题引发纠纷 烧伤的治疗时间长 费用高 烧伤换药费标准不一致 整形手术复杂 价格昂贵 其效果与患者的期望值不符 重度烧伤患者预后差等因素 使患者不能承受较重的经济负担而与医护人员斤斤计较 81 对治疗结果不能接受而怨恨医护人员 导致医疗纠纷的发生 82 二 患方的因素 由于患方缺乏基本的医疗知识 患者或其家属因种种理由不配合手术治疗 如不签手术知情同意书 隐瞒病情 伪造病史 拒绝手术 对手术提出违背科学或无法满足的要求 83 不执行医嘱 不配合必要的检查和治疗等 造成不良后果 2007年11月21日 一名湖南籍男子肖志军因为拒绝签字做剖腹产手术导致22岁的妻儿双亡 在全社会引起巨大反响 84 85 86 三 其他因素新技术 新产品 新药物的开发和使用 因受经济利益的驱动 由于不熟悉其性能 副作用等 造成人身损害 有双目失明的 耳聋的 致残或死亡的 我国每年死于药品不良反应近20万人 87 医疗纠纷的防范措施 88 1 健全落实规章制度 认真履行职责 2 医务人员应具备良好的职业道德 3 提高执业技术水平 4 加强围手术期的管理 89 5 严格病历书写与管理 6 重视医院文化建设 提高服务质量 7 加强法律知识学习 提高法律意识 90 一 健全和落实各项规章制度 认真履行职责 条例 第五条 医疗机构及其医务人员在医疗活动中 必须严格遵守医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和治疗护理规范 常规 恪守服务职业道德 做为现场实物和病历的封存 完善尸检制度 这是防范医疗事故争议的关键 91 二 医务人员具有良好的职业道德 执业医师法 总则第三条 医师应具备道德和医疗执业水平 发扬人道主义 履行防病治病 救死扶伤 保护人民健康的神圣职责 第三章执业规则第二十二条 医师在执业活动中履行下列义务 92 遵守法律 法规 遵守技术操作规范 树立敬业精神 遵守职业道德 履行医师职责 尽职尽责为患者服务 关心 爱护 尊重患者 保护患者隐私 努力钻研业务 更新知识 提高专业技术水平 宣传卫生保健知识 对患者进行健康教育 93 94 95 1988年12月15日卫生部又发布了 医务人员道德规范及实施办法 手术科室工作人员应当认真学习 执业医师法 和 道德规范 以病人为中心 依法执业 依法行医 规范个人医疗行为 做一名医德高尚 技术精湛的医务工作者 96 三 提高执业技术水平加强 三基 训练 熟练掌握疾病诊疗常规 医疗护理技术操作常规 奋发进取 不断更新知识 学习先进理论和技术 严谨求实 实践循证医学 对技术精益求精 97 98 四 加强围手术期的管理 手术前管理正确及时诊断 避免误诊 漏诊 严格掌握手术适应症 禁忌症 切忌盲目手术 99 把握好手术时机 避免延误 全面细致做好术前准备 包括患者 手术者 相关科室的协作等 认真进行术前讨论 包括诊断病情评估 适应症 手术方案 麻醉方法 术中分工协作 术中可能发生的问题及处理 100 手术前 手术后 101 大手术 新开展手术 按规定需要报批的手术应及时报批 做好手术安排 明确各级医师手术范围 责任 要求 术前麻醉准备 术前护理准备 输血 输液 用药的准备 手术器材 急救器材的准备 手术室设施 包括水 电 暖 各项后勤准备 认真执行术前签订麻醉知情同意书和手术知情同意书 102 手术中管理以手术者为主 严格分工密切协作 解剖层次分明 止血完善 做到准 稳 轻 巧 快 在紧急状态或预料之外的情况发生时 沉着果断 应变自如 助手 麻醉师 护士要紧密配合 全力抢救 103 104 手术者和参加人员在手术全过程必须保持心理平衡 情绪稳定 精力充沛的健康状态 不能因心理 情绪 健康状况影响手术安全 手术者和参加人员在手术全过程必须保持心理平衡 情绪稳定 精力充沛的健康状态 105 不能因心理 情绪 健康状况影响手术安全 手术者和参加人员 必须严格遵守操作常规 不可别出心裁 标新立异而造成不良后果 手术中发生急危情况 必须及时正确处理 竭尽全力 不可轻易放弃 106 术中需改变手术方案时 必须请示上级医师 不可拖延或一意孤行 并告知患方签知情同意书 严格执行器械 物品查对制度 严格遵守手术的一切规章制度 107 手术后管理手术后严密观察病情变化 并及时做好记录 做好医患之间及时沟通 108 109 五 严格病历书写与管理严格按照 病案书写基本规范 书写病历 病历书写后 经治医生首先进行自查自纠 主任医师 科主任负责检查指导下级医师病案质量要仔细 带教老师对实习 进修生的病历一定要认真把关并签字 110 科室可以挑选业务好 责任心强的高年资医生经病历质控培训后担任科室病历质控员 负责对本科的每一份病历进行监控 科主任在病案出科前进行最后审阅签字 111 发现问题及时纠正 确保病案在出科前的质量问题降到最低 医院质管小组 定期对科室病历进行分析 提交院领导进行讲评与处理 112 负责对本科的每一份病历进行监控 科主任在病案出科前进行最后审阅签字 发现问题及时纠正 确保病案在出科前的质量问题降到最低 医院质管小组 定期对科室病历进行分析 提交院领导进行讲评与处理 113 随着社会的进步 人们的法律意识和维权意识不断增强 医患纠纷日渐增多 不规范的医疗文书书写 给原来在医疗上并没有过失的纠纷 在处理时可能带来难以解决的麻烦 甚至导致不良后果 114 因此 医疗文书不可轻视 严格医疗文书书写 是防范医疗纠纷的重中之重 病案需要专人负责管理 医疗机构管理条例实施细则 第五十三条 医疗机构住院病历的保存期不得少于30年 115 医疗机构病历管理规定 第二十条 门 急 诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年 卫生部令第53号 处方管理办法 第二十四条规定 普通处方 急诊处方 儿科处方保存1年 医疗用毒性药品 精神药品及戒毒药品处方保留2年 麻醉药品处方保留3年 116 六 重视医院文化建设 提高服务质量 医院文化是医院的灵魂 其核心是以人为本 主要体现在三个方面 一是以病人为中心 二是看病时不能见病不见人 三是医院管理中不能见物不见人 千方百计为患者解除病痛 视病人如亲人 加强医患沟通 文明用语 事先告知 认真签订各种知情同意书 尊重患者的人格与权利 117 118 七 加强法律知识学习 提高法律意识 医疗事故处理条例 第六条 医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和医疗护理规范 常规培训和医疗服务职业道德教育 做到依法执业 依法行医 依法维权 切实才能将损失及影响减到最少 119 120 医疗事故处理条例 第五十五条 医疗机构发生医疗事故的 由卫生行政部门根据医疗事故等级和清节 给于警告 情节严重的 责令限期停业整顿直至由原发证部门吊销执业许可证 对负有责任的医务人员依照刑法关于医疗事故罪的规定 依法追究刑事责任 121 尚不够刑事处罚的 已发给与行政处分或者纪律处分 对发生医疗事故的有关人员除依照前款处罚外 卫生行政部门并可以责令暂停6个月以上一年一下执业活动 情节严重的 吊销其执业证书 1