蛛网膜下腔出血的护理ZPPT课件.ppt

120院前急救转运处理要点 一开放静脉通道吸氧 二心电监护 密切观察患者生命体征变化 三预防患者窒息 预防应激性消化道出血的发生 尽量让病人保持头高侧侧卧位 避免舌根后坠阻碍通气 及时清理口中呕吐物 以免误吸入气道 四安慰患者和家属情绪 进行情感沟通 2020 1 7 1 入院急诊内科处理要点 吸氧 继续心电血压多功能监护 行颅脑CT检查心电图检测20 甘露醇125ml静点降颅压 0 9 氯化钠100ml 泮托拉唑40mg静点预防应激性溃疡 2020 1 7 2 什么是 蛛网膜下腔出血 SAH 是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病 血液直接流入蛛网膜下腔 又称为原发性蛛网膜下腔出血 此外 临床还可见因脑实质内 脑室出血 硬膜外或硬膜下血管破裂等原因引起的血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔病例 称之为继发性蛛网膜下腔出血 好发于30 60岁 女性多于男性 2020 1 7 3 蛛网膜 由很薄的结缔组织构成 是一层半透明的膜 位于硬脑膜深部 其间有潜在性腔隙为硬膜下腔 腔内含有少量液体 蛛网膜跨越脑 被覆于脑的表面 与软脑膜之间有较大的间隙 称为网膜下腔 2020 1 7 4 2020 1 7 5 病因 引起蛛网膜下腔出血的最常见原因是 先天性颅内动脉瘤和血管畸形 其次 为高血压 脑动脉粥样硬化 颅内肿瘤 血液病 各种感染引起的动脉炎 肿瘤破坏血管等 还有一些原因不明的蛛网膜下腔出血 吸烟饮酒均与蛛网膜下腔出血有关 2020 1 7 6 2020 1 7 7 2020 1 7 8 出血后的并发症 发病后的主要并发症 包括再出血 脑血管痉挛 急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等 1 再出血 以5 11天为高峰 81 发生在1月内 颅内动脉瘤初次出血后的24小时内再出血率最高 约为4 1 至第14天时累计为19 临床表现为 在经治疗病情稳定好转的情况下 突然发生剧烈头痛 恶心呕吐 意识障碍加重 原有局灶症状和体征重新出现等 2 血管痉挛 通常发生在出血后第1 2周 表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍 因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引起 腰穿或头颅CT检查无再出血表现 2020 1 7 9 出血后的并发症 3 急性非交通性脑积水 指SAH后1周内发生的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水 机制主要为脑室内积血 临床表现主要为剧烈的头痛 呕吐 脑膜刺激征 意识障碍等 复查头颅CT可以诊断 4 正常颅压脑积水 出现于SAH的晚期 表现为精神障碍 步态异常和尿失禁 2020 1 7 10 实验室检查 1 头颅CT 是诊断SAH的首选方法 CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH 动态CT检查还有助于了解出血的吸收情况 有无再出血 继发脑梗死 脑积水及其程度等 2 脑脊液检查 通常CT检查已确诊者 腰穿不作为临床常规检查 如果出血量少或者距起病时间较长 CT检查无阳性发现 而临床可疑下腔出血需要行腰穿检查 均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现 且示新鲜出血 2020 1 7 11 实验室检查 3 脑血管影像学检查 脑血管造影 CT血管成像和MR血管成像 有助于发现颅内的异常血管 4 其他 经颅超声多普勒 TCD 动态监测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛倾向和痉挛程度的最灵敏的方法 2020 1 7 12 2020 1 7 13 2020 1 7 14 2020 1 7 15 护理诊断 1 疼痛 呕吐与出血刺激脑膜以及脑水肿有关 2 昏迷及意识障碍与蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛 脑水肿 脑代谢障碍有关3 发热与感染或体温调节中枢障碍 吸收热等有关 4 自理能力缺陷与卧床 医源性限制 有关5 便秘与长期卧床 不能正常如厕 进食量减少 肠蠕动缓慢有关 2020 1 7 16 2020 1 7 17 护理诊断 6 再出血危险动脉瘤和动脉畸形引起7 潜在并发症 潜在肺部感染 与长期卧床呼吸道分泌物排出不畅 引起发热全身不适 咳嗽 呼吸困难等有关 应激性溃疡 与患病初期进食量少且机体处于应激状态 胃酸分泌过多有关8 知识缺乏与对所患病了解甚少有关9 焦虑与担心费用及疾病预后有关 2020 1 7 18 治疗 治疗要点 防止继续出血 防治血管痉挛 防止复发 降低病死率 1 一般治疗卧床休息 保持呼吸道通畅 吸氧 降低颅内压 纠正水电解质平衡紊乱 预防感染等1 控制血压 适度控制血压 收缩压控制在160mmHg之内 常用药硝普钠2 控制脑水肿 降低颅内压20 甘露醇125 250ml 快速静滴 3 4次 天甘油果糖250ml静滴 1 2次 天呋塞米20 40mg肌注或静脉推注1 2次 天 2020 1 7 19 治疗 2 防止再出血 1 安静休息 应强调绝对卧床休息4 6周 一切可能使病人的血压和颅内压增高的因素如避免用力排便 咳嗽 情绪激动等 适当予以镇静阵痛治疗 适当予以缓泻剂 有癫痫的患者可予以抗惊厥治疗 但不必预防用药 适度控制血压 对头痛和躁动不安者应用足量有效的止痛 镇痛药 以保持病人能安静休息 2020 1 7 20 治疗 2 抗纤溶治疗 为制止继续出血和预防再出血 一般主张在急性期使用大剂量止血剂1 6 氨基已酸 能抑制纤维蛋白溶酶原的形成2 止血芳酸 每次0 4g 2次 天 静滴3 巴曲霉或维生素K3等 3 防治脑动脉痉挛及脑缺血常用药物 如尼莫地平 2020 1 7 21 治疗 4 放脑脊液疗法 5 防治脑积水 2020 1 7 22 治疗 6 手术治疗对于颅内血管畸形 可采用手术切除 血管内介入治疗以及 刀治疗 颅内动脉瘤可行手术切除或血管内介入治疗 采取保守治疗约70 病人会死于动脉瘤再出血 显微手术使动脉瘤的手术死亡率已降至2 以下 2020 1 7 23 护理措施 卧位护理绝对卧床休息 一般为4 6周 抬高床头15 30度 持续低流量吸氧 减轻脑组织耗氧量 抬高床头利于静脉回流 降低颅压 减少出血 昏迷期病人加床栏 防止坠床加强基础护理保持床单位清洁 如有污物随时更换 预防并发症询问患者饮食情况 有无腹胀 呃逆等症状 尤其注意询问患者有无黑便及咖啡色胃内容物 环境保持病房安静 避免噪音 教育陪人勿大声喧哗 减少或谢绝探视 2020 1 7 24 1 颅内高压 头痛的护理 1 绝对卧床休息 一般为4 6周 头抬高15 20 2 使用降压药和镇静止痛药 可用甘露醇 速尿 白蛋白等 呕吐护理 头部抬高偏向一侧 防止误吸 护理措施 2020 1 7 25 2 密切观察生命体征 注意意识及瞳孔的变化 护理措施 血压应保持在150 160 90 100mmHg左右 注意瞳孔的大小 性状及对光反射 2 症状表现 头痛加重 频繁呕吐提示脑疝视力下降 一过性黑朦提示颅高压增高危象 2020 1 7 26 3 高热病人的护理 护理措施 1 体温过高者 大动脉处放置冰袋 50 酒精或温水擦浴 2 冬眠疗法 注意补充液体和能量 成人每天至少在2000ml左右 加强皮肤和口腔护理 3 出汗者勤换床单 衣裤 避免受凉 生理盐水漱口 2020 1 7 27 4 防褥疮的发生 用气垫床 勤翻身5 保持大小便通畅 1 留置导尿者每日用1 5000呋喃西林行膀胱冲洗2次 每周换尿管1次度 2 便秘者用番泻叶2克分次冲泡口服 开塞露或肥皂灌肠 护理措施 2020 1 7 28 6 饮食护理 避免生冷食物 对昏迷者给鼻饲饮食 每4小时一次 意识清醒 可自行经口进食 因颅脑损伤早期集体处于应激状态 机体能量消耗高 宜进食高热量 高蛋白富含纤维的食物 保持大便通畅 伤后早期一般禁食 护理措施 2020 1 7 29 7 避免诱因指导病人尽量避免使血压骤然升高的各种因素 保持心态平和 建立健康的生活方式 保证充足睡眠适当运动等8 用药护理 告知药物的作用和与用法 注意观察药物的疗效与不良反应 发现异常情况 及时报告医生处理9 心理护理了解患者焦虑的原因 表示理解和同情 提供相关疾病的知识 介绍病房环境及其责任护士 躁动 寻找原因 不要盲目使用镇静剂或强制约束 护理措施 2020