护理13年05月业务完成.doc

护理业务/教学查房记录表科室：脑科 业务查房 教学查房 时间：2013 年 05 月 25日 16 时患者姓名王明礼性别男年龄66床号21住院号201308857入院日期2013、05、22西医诊断脑梗死中医诊断中风护理级别特级 一级二级 三级主持人范海萍主查人任晓洁参加人员 王肖琼 任秀丽 陈宜伟 于晓梅 于晓妮 胡海青护理业务查房/教学查房目的 通过本次查房， 掌握中风的发病机理，临床表现，护理诊断及措施，预防并发症等，促进专科护理理论水平的提高。简要病历汇报及护理查体（简要病情、护理查体的阳性体征）患者男性，76岁，因“突发言语不清，左侧肌体乏力3天”。患者于12日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，伴有大小便失禁，舌质淡，苔白腻，脉玄滑。查体：神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级，左侧肌张力降低，右侧肌力正常，右侧肌张力增高，左侧肢体病理征（+），偏身痛觉减退。尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、BP：165/105mmHg。护理诊断/护理问题、护理措施及护理评价（体现中医特色）1、肢体活动障碍与风痰流畅经络，血脉痹阻，气血不通有关。2、神昏神经损伤有关3、语言沟通障碍气血不通有关。4、潜在并发症：上消化道出血、褥疮、肺部感染。 二、护理措施： 1、保持病室及床单元干净整齐，光线柔和，温度适宜。协助患者翻身，叩背、预防褥疮。病情稳定后可按摩患肢曲池，外关、合谷、足三里等穴。 2、患者出现吞咽困难，给予插胃管并留置，以防误吸引起肺部感染。 3、严密观察病情变化，密切观察血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔的变化，并做好详细记录。 4、绝对卧床休息，保持环境安静，避免各种刺激，做好患者的生活护理，定时更换体位，防止压疮形成。 5、保证呼吸道的通畅。密切观察药物的疗效。控制好输液的速度，避免血压下降。 6、患者出现上消化道出血，应注意观察血压及胃管内的胃液，并暂禁食，或遵医嘱予冷流质。三 护理评价患者神志转清；病情稳定；能自我调整情绪，能增进保健知识，坚持合理用药；无并发症的发生。王肖琼护士：叩击排痰法1协助患者坐位或侧卧位。2操作者五指并拢呈弓形，用中等以患者能承受为宜的力量、以腕关节的力量，以40-50次分的频率、由下至上、由外至内叩击。3每次10-15分钟。4 同时指导患者深呼吸气后用力咳痰。咳嗽时嘱患者身体略向前倾，腹肌用力收缩、在深吸气后屏气3-5秒再咳嗽，重复数次。5 咳嗽后注意心律，有无缺氧，听诊呼吸音。如果心率增加20次分，喘息、缺氧则应暂缓咳痰，并予以吸氧。任秀丽护士：中风病人日常生活训练方法1、更衣：穿上衣方法：先穿患侧，再穿健侧。脱上衣方法：先脱患侧肩部，再脱健侧，最后脱健侧。穿裤子方法：座位先穿患侧，再穿健侧，起立后用健手整理。2、进食尽量取坐位，如必须卧床进食，应从患侧将食物送入口腔。病人在练习自己吃饭时，使用柄长而粗的勺、叉子等。陈宜伟护师：中风病人语言康复训练 1、发音训练最简单的方法是结合日常生活令患者与人交谈。2、教患者看训练者发音时的口唇动作与声音的联系，并配以物或图，以达到理解目的。 3、教患者简单字或词的发音训练，也可鼓励其唱歌。4、此外，理疗、超声波治疗、针灸治疗等均可同时采用，以利卒中的康复训练更快取得成效。于晓梅护师：中风并发症的护理咳嗽1协助病人按时翻身、拍背。2痰多难咳时，遵医嘱配合雾化吸入，必要时给予吸痰。3喂食时要小心，避免误吸。呕血1给予清淡、易消化、无刺激性、营养丰富的食物，少量多餐，防止损伤胃粘膜。2注意观察有无呃逆、上腹部饱胀不适等症状。3留置胃管鼻饲的病人，定时回抽胃液，观察胃液的颜色。压疮1保持床单位平整、干燥、发现潮湿及时更换。2加强皮肤护理，可帮助病人每2小时更换1次体位。3可卧气垫床。于晓妮护士：中风偏瘫患者良肢位的摆放良肢位的摆放是为了保持肢体的良好功能而将其摆放在一种体位或姿势。偏瘫早期卧床可采取仰卧位、健侧卧位、患侧卧位3种姿势轮换，最好多采取侧卧位，仰卧位一般要相对少采用。仰卧位：患侧肩胛骨下臀、大腿下垫枕，伸肘、腕、指，避免小腿处垫枕。健侧卧位：患侧上肢，与躯干成90度，下肢前屈。患侧头、上肢、髋、膝下垫枕。患侧卧位：患侧肩向前屈不小于90度，使肘和腕伸展，下肢呈迈步状态。健腿前屈膝下垫