急症识别及处理剖析PPT课件.ppt

常见急症识别及处置 黄石市中心医院急诊科刘丰泉 1 2 危重病情判断及急诊处置 急诊病人往往病情不清 诊断不明 变化迅速 易发生纠纷急诊工作程序是 迅速识别 稳定生命指征 初步诊断 紧急治疗措施 后续处理在最短时间内 依据最少资料 采取最简便有效的措施 先救命后治病 3 危重病情判断 接触病人的最早反应 是划清三条界限濒死与非濒死致命与非致命器质性与功能性 4 濒死指征 血压测不到或只在某处听到一声 如60 脉搏消失或极微弱 呼吸慢而不规则 濒死喘息 瞳孔散大及对光反应消失等 必须迅速进行抢救如生命指征正常 一般不会突然死亡 如突然死亡 亦属猝死 是无法预测的 5 致命的指征 急性冠脉综合症 内脏破裂出血 哮喘持续状态 急性中毒 昏迷 休克 严重创伤 重危 积极治疗 专科 转诊可转重危 严密观察早期发现如频发多源室早 室速室颤 高度A VB 6 器质性与功能性 如头痛 病程长 反复发作 性质 强度 频率不变 一般是功能性的如短时间开始头痛 程度剧烈 呕吐 特别是咳嗽 喷嚏时加重 可能是器质性下 功能性 诊断要谨慎 一定要除外器质性疾病 7 一 急性头痛 头痛是指额 颞 顶及枕部的疼痛可以是单一的疾病 大多数是功能性的 也可以是严重器质性疾病的早期信号或突出表现诊断 病史询问 症状 体检 神经系统检查 眼底 脑脊液 头颅CT或MRI DSA等 8 头痛伴下列情况 症状 应考虑 伴剧烈呕吐 可为喷射性 颅内高压头痛在呕吐后减轻 偏头痛伴眩晕 小脑肿瘤 椎基动脉供血不足伴有发热 感染性疾病慢性进行性头痛伴神经症状 颅内肿瘤 9 头痛伴下列情况应考虑 伴视力障碍 青光眼或脑瘤有脑膜刺激征 脑膜炎或蛛网膜下腔出血伴癫痫发作 脑血管畸形 颅内寄生虫或脑肿瘤伴自主神经功能紊乱 神经官能性 除外器质性 10 急性脑血管病 突发头痛 有意识障碍 昏迷 定位体征1 出血性 脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 突发剧烈头痛 脑膜刺激征诊断 病史询问 症状 体检 神经系统检查 眼底 脑脊液 头颅CT或MRI DSA等治则 维持生命指征 止血和防止再出血 减轻和控制脑水肿 预防和治疗各种并发症 主要目的是 挽救患者生命 降低残废率 11 治疗 绝对卧床休息 监测生命指征镇静 禁用吗啡 保持呼吸道通畅 吸氧 必要时气管切开留置导尿管 头部降温 防止压疮等降颅高压 脱水 利尿 降血压 过高者控制在160 100mmHg手术止血剂无效 关于转运 12 急性脑血管病 2 缺血性 脑血栓形成 脑栓塞 脑梗死诊断同前治疗原则早期溶栓4h内降纤药物 降纤酶 巴曲酶 抗血小板 阿司匹林控制高血压中医中药等 13 颅高压治则 脱水20 甘露醇125 250ml静推或快滴 q6 8h可与50 葡萄糖60ml交替应用 持续3 5天 逐渐减撤速尿20 40ml静注地塞米松10 20mg静注管理血压维持水和电解质平衡 防止低钾 14 高血压急症 高血压脑病 血压一般 230 130mmHg 紧急降压 静脉给药 硝酸甘油 硝普钠 使平均动脉压降低20 或至160 100平均动脉压 舒张压 1 3脉压差镇静 利尿 随血压 症状改善 保护靶器官 心脑肾告知病情 需住院治疗 做CT等检查以除外继发性高血压 15 二 急性胸痛的识别 1 早期识别高危胸痛胸痛的原因很多 大多数的胸痛无致命性后果识别胸痛的危险程度 特别是威胁生命的高危性胸痛 16 高危性胸痛 高危心源性胸痛 急性冠脉综合征包括 不稳定型心绞痛急性非S T抬高心梗急性S T抬高心梗高危非心源性胸痛 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 17 2 急性胸痛诊断步骤 病史 体检 辅助检查 ECG 胸片 心肌酶及心肌损伤标志物等 区分胸痛系心源性或非心源性判断危险度 18 3 诊断和鉴别 胸痛部位心绞痛与急性心梗的疼痛常位于胸骨后或心前区 可放射到左肩和左上臂内侧食管疾患 隔疝 纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后 非放射性自发性气胸 急性胸膜炎 肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛 19 胸痛性质 肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛带状疱疹早期可无疱疹肌痛则常呈酸痛心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感肺癌 纵隔肿瘤可有胸部闷痛 20 影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发 呈发作性 含服硝酸甘油片迅速缓解心肌梗死常呈持续性剧痛 含服硝酸甘油片不能缓解心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 胸膜炎 自发性气胸 心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧 21 胸痛伴随的症状 胸痛伴咳嗽 气管 支气管 胸膜疾病 胸痛伴吞咽困难 食管 纵隔疾病 胸痛伴有咯血 肺结核 肺栓塞 肺癌 胸痛伴有高血压和 或冠心病史 心绞痛 心肌梗死胸痛伴有呼吸困难 肺炎 气胸 胸腔积液 肺栓塞 过度换气综合征等 22 胸痛伴随的症状 起病急剧 胸痛迅速达高峰 往往提示 胸腔脏器破裂 如气胸 纵隔气肿 主动脉夹层等伴血流动力学异常 低血压 及静脉怒张则提示致命性胸痛 心包填塞 急性心肌梗塞 巨大肺栓塞 主动脉夹层等 23 4 心源性胸痛的急诊评价 病史 症状 体征即刻12导ECG 动态观察 心肌细胞损伤的生化标记物 肌钙蛋白 cTnT cTnI 肌红蛋白 Mb 心肌酶CK MB 肌酸激酶同工酶 强调动态观察 经动态观察无变化 考虑可能非心源性胸痛 24 心绞痛 疼痛部位在胸骨后 上 中段 放射至左胸 左肩 左上臂前内侧直达无名指及小指 亦可放射到颈 咽 下颌及乳突疼痛性质为紧缩压榨感 闷胀窒息感 偶有濒死样恐惧 迫使患者立即停止活动疼痛持续时间约1 5分钟 休息或含服硝酸甘油后1 3分钟内可缓解 25 心绞痛 疼痛常因用力 劳累 饱食 情绪激动而诱发 注意不典型心绞痛 辅助检查 发作时心电图可见S T段压低和T波改变非发作期心电图可 正常 心肌酶学及心肌细胞损伤标志物无改变 26 急性心肌梗死AMI 胸痛的性质和部位与心绞痛相似 但较剧烈而持久 休息或含服硝酸甘油不能缓解 注意无痛性心梗 尤其是老年人 常伴有发热 恶心 呕吐 面色苍白 呼吸困难 血压降低 心衰等心电图和心肌酶学有相应的改变和演变心肌细胞损伤标志物 肌红蛋白 肌钙蛋白 27 现场急救处置 绝对静卧 制动吸氧4 6L min阿司匹林0 3克 嚼服 硝酸甘油静滴镇痛吗啡5 10mg皮下注射再灌注 1 经皮冠状动脉介入 PCI 支架2 溶栓S T段抬高的急性心梗 无禁忌症者要早期 3小时内 不超过12小时 3 抗栓非ST抬高心梗 抗血小板 抗凝 禁溶栓监测生命指征 维持血压 纠正心律失常转至有条件医院 告知病家必要性和风险 28 主动脉夹层aorticdissection 多见于40岁以上男性 多有高血压和动脉粥样硬化病史突发性撕裂样或刀割样胸痛 极为剧烈 向胸前及背部放射 止痛药无效诊断 胸片见上纵隔或主动脉影增宽 UCG CT 核磁共振 MRI 主动脉造影准确率95 29 肺栓塞PulmonaryEmbolism 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环 堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞由于肺栓塞或肺血栓形成 引起肺组织缺氧坏死称肺梗死常有诱因 心脏病 职业 长期卧床 新近手术或外伤较大肺动脉堵塞 可发生猝死 30 临床表现 呼吸困难 胸痛和咯血 肺梗死三联征疼痛可为刺痛 绞痛 部位在胸骨后 可向肩部放射 随呼吸加剧对于任何呼吸困难 胸痛 咳嗽和咯血的患者都要考虑可能是急性肺栓塞 要增强对急性肺栓塞的诊断意识 减少漏诊 31 诊断 血 D 二聚体初步筛选ECG SIQ T 少见 TV1 倒置血气分析 低氧血症 低碳酸血症胸片见梗死部位呈楔形致密影 底边近胸膜 尖端向肺门 亦可为圆形或多发性小片状影 CT诊断价值高选择性肺动脉造影 金指标 和放射性核素肺扫描可确诊 32 提醒 警惕高危致命性胸痛 心电图检查要列为常规检查项目 对高龄患者要慎重 2020 1 7 33 34 三 急性腹痛的诊断思路 1 鉴别腹痛与急腹症 外科和妇产科急腹症是由某器官突发器质性病变所致 体性痛 常为突然发作 急剧进展 可有腹膜刺激征或内出血综合征 多需手术治疗内科急性腹痛多为功能性的 无器质性损害或仅有浅表粘膜层炎症 溃疡 或是神经反射性的 仅需药物治疗 35 2 确定急性腹膜炎 必须明确有无腹膜炎及其程度 关系到治疗原则的选择及其危险性的评估3 原发病变的性质 急腹症病变的性质可分为七大类 炎症性 穿孔性 出血性 梗阻性 缺血性 创伤性和其他病因性 36 4 持续性钝痛或隐痛多反映腹腔内炎症和出血 是炎症物质及血液刺激腹膜所致阵发性绞痛一般是腔道梗阻引起平滑肌痉挛所致 内脏痛 持续性疼痛伴阵发性加重表示炎症和梗阻并存 且互为因果腹壁紧张 反跳痛是腹膜壁层受刺激 提示急性腹膜炎 37 肠鸣音正常4 5次 分 10次为亢进 持续3 5分钟才听到1次或听不到为肠鸣音减弱或消失 见于急性腹膜炎 低钾或中毒性肠麻痹5 牵涉痛 远隔部位疼痛胆 右肩背 子宫 腰骶6 先发热后腹痛的 脐部周围疼痛的 腹痛无明确定位 精神因素 全身性疾病 非手术指征 38 治疗原则 明确诊断 确定手术治疗或非手术治疗解痉 阿托品 高气温禁用 654 2 颅痛定诊断明确必要时可用杜冷丁病因治疗对症治疗 39 失血性休克 属低血容量休克的范畴 低血容量休克是体内或血管内大量血液丢失 失水 失血浆等原因使血容量突然减少所致的休克 失血性休克是有效血容量突然减少所致的休克 机制 静脉压 回心量 心输出量 外周血管阻力 心动过速 儿茶酚胺 失血性休克 休克征 Hb 血容量 40 失血性休克的病因 内出血 溃疡病并出血 食道静脉曲张破裂 肝破裂 脾破裂 宫外孕 手术后 产后出血等 识别 外出血 创伤 手术中 41 临床表现 失血量轻度100次 分Hb70 100 晕厥 口渴 少尿重度 1500ml BP120次 分Hb 70 肢冷 少尿 意识模糊失血性休克指数 HR SBP指数 0 5示血容量正常指数 1 0示血容量丢失达20 30 指数 1 0 示血容量丢失30 50 42 临床表现 面色苍白 皮肤湿冷 紫绀 大量失血可无紫绀 脉搏细速 微弱 甚至扪不到胸 腹腔积液 血 征HbRBC短时间内 低血压 休克 心动过速 进行性贫血100 43 休克的机制 1 BP 交感N 肾上腺素 毛细血管前括约肌收缩 组织血流 缺氧 微循环障碍早期全身血流再分配 心 脑血流尚能维持2 酸中毒 组织细胞缺氧 无氧代谢 代酸3 DIC 代酸 毛细血管通透性 血浆外渗 血液浓缩 粘度 血流缓慢 红细胞聚集 血小板 血凝系统激活 DIC 高凝 凝血因子大量消耗 继发性纤溶 难止性出血 44 六 治疗原则 一 一般治疗1 止血2 体位3 吸氧4 6L min4 止痛Dolandin50 100mg 肌注5 严密观察 神志 P R BP6 呼救 转运途中可只测SBP 45 止血外出血 止血 包扎 清创 缝合 手术内出血 紧急手术或介入 内镜 不设法制止出血 用输血等待休克纠正后再手术 是错误的同时积极补容以维持血压 46 关于补容 休克时常伴大量细胞外液丢失 成人可达2L 不能靠输血补充 必须输含钠液 生理盐水 林格氏液 右旋醣酐 早补容可避免或减轻休克 尽早尽快 最初半小时快速补液500 1000ml先晶后胶晶 胶 3 1 47 注意点 1 开放2条V通道 不用糖液初期血糖 缺氧时输糖 代酸2 不用升压药 儿茶酚胺 3 慎用强心剂 4 右酐宜用大分子 不超过1500ml5 纠酸 碳酸氢钠 48 输血 纠正贫血 携氧能力 使Hb 70全血丢失 血浆 血细胞 凝血因子 补全血 新鲜全血 成分输血 浓缩红细胞 晶体盐红细胞悬液 减少输血反应 血粘度 晶体液 胶体液 血制品 先晶后胶 先快后慢 49 四 中暑 是由高温环境引起的体温调节中枢功能障碍 汗腺功能衰竭和 或 水 电解质丢失过量所致的热损伤疾病 职业性中暑诊断标准 将中暑分为 1 先兆中暑在高温环境中出现头昏 头痛 口渴 多汗 乏力 动作不协调等 体温正常或略有升高2 轻症中暑出现面色潮红 大汗 脉速等 体温升高至38 5 以上3 重症中暑包括热射病 热痉挛和热衰竭 50 热痉挛 常发生在高温强体力劳动后 患者常先大量出汗后突然出现阵发性四肢及腹壁肌肉甚至肠平滑肌痉挛和疼痛 有低钠 低氯血症和肌酸尿症 51 热衰竭 常发生在未适应高温作业的新工人和体弱者 常无高热 患者先有头痛 头晕 恶心 继有口渴 胸闷 脸色苍白 冷汗淋漓 脉搏细弱 血压偏低 可有晕厥 抽搐 重者出现循环衰竭可有低钠 低钾血症 52 热射病 典型表现为高热 无汗 昏迷 严重患者可出现休克 心力衰竭 肺水肿 脑水肿 肝肾功能衰竭 弥漫性血管内凝血 白细胞总数和中性比例增多 出现蛋白尿和管型尿 血尿素氮 谷丙转氨酶 谷草转氨酶 乳酸脱氢酶 磷酸肌酸激酶增高 血pH降低 可有各种心律失常 ST段压低及T波改变 太阳辐射引起的热射病称日射病 53 急救处理 1 先兆与轻症中暑立即将病人移至阴凉通风处或电扇下 最好移至空调室 以增加辐射散热 给予清凉含盐饮料 可选服仁丹 十滴水 开胸顺气丸 藿香正气片等 用一心油 风油精涂擦太阳穴 合谷等穴体温高者给予冷敷或酒精擦浴必要时可静脉滴注5 葡萄糖 经上述处理后30分钟到数小时内即可恢复 54 急救处理 2 热痉挛生理盐水1000 2000ml静滴10 葡萄糖酸钙10ml VC0 5g缓慢静注3 热衰竭快速静脉滴注5 葡萄糖生理盐水2000 3000ml 酌用多巴胺 阿拉明等 使血压维持在90mmHg以上对症治疗 55 急救处理 热射病预后严重 病死率可达30 物理降温 将患者浸浴在4 水中 并按摩四肢皮肤 加速血液循环 促进散热 每隔15分钟测肛温一次 肛温降至38 5 时停止降温 移至空调室观察年老体弱及心血管病患者移至空调室 酒精擦浴 用空调车转运 56 急救处理 药物降温 氯丙嗪25 50mg加入500ml溶液 静脉滴注1 2小时观察血压 低血压时酌情加用间羟胺等 受体兴奋剂 纳洛酮治疗 纳洛酮