镇静镇痛终版PPT课件.ppt

镇痛在神经外科患者的应用 病例分享 宁夏人民医院ICU田超 病例男性 45岁 主诉 突发头痛伴抽搐3小时 现病史 患者3小时前开会过程中无明显诱因出现头痛 进行性加重 伴恶性 呕吐 并伴有肢体抽搐 患者意识清楚 急诊科测血压172 121mmHg 急诊查颅脑CT示 蛛网膜下腔出血 头部CTA示 前交通动脉瘤 急诊予以对症处理 在收住神经外科途中 患者突发四肢不自主抽搐 口唇紫绀 呈昏迷状态 返回急诊测血压220 130mmHg 予以镇静气管插管呼吸机辅助呼吸并降压治疗 复查颅脑CT示 蛛网膜下腔出血范围略较前增大 神外暂不手术 以 前交通动脉瘤蛛网膜下腔出血 收住ICU 既往史 高血压病4年 血压最190 120mmHg 口服硝苯地平控释片及美托洛尔控制血压 血压控制欠佳 糖尿病病史1年 口服二甲双胍片控制 血糖控制不佳 辅助检查 颅脑CT 蛛网膜下腔出血 脑CTA 前交通动脉瘤蛛网膜下腔出血 查体 患者呈镇静状态 痛刺激可定位 双侧瞳孔等大等圆 直径约2 0mm 对光反射灵敏 四肢肌力不配合 双侧巴氏征阴性 入院诊断 1 前交通动脉瘤自发性蛛网膜下腔出血2 高血压病 3级 极高危 3 2型糖尿病 蛛网膜下腔的诊治流程 患者的管理要点 1 呼吸管理2 血压管理3 容量管理4 预防脑血管痉挛5 其他 体温 电解质 感染等 病程第一阶段 术前患者入科后予以呼吸机辅助呼吸 很快出现躁动 呼唤不能睁眼 刺痛可定位 生命体征波动 HR150 160次 分 BP180 120mmHg神经外科意见 严格控制血压 避免再出血 收缩压控制在120 140mmHg 同意 镇痛镇静方案 2020 1 7 2020 1 7 患者呈药物镇静状态 气管插管 呼吸机辅助呼吸 RASS评分0 1分 呼唤可睁眼 可遵嘱动作 血压控制达标 ICU镇静镇痛 镇痛基础上的镇静轻度镇静 RASS评分 2020 1 7 病程第二阶段 术后患者于收住院第二日 在全身麻醉下行 经股动脉全脑血管造影术 前交通动脉瘤介入栓塞术 术后因麻醉干预 患者刺痛无反应 停用镇静 镇痛药物 评估患者意识状态 2020 1 7 出血增多 急性脑积水 脑血管痉挛 无阵挛癫痫 迟发性脑缺血 2020 1 7 13 术后第四日 2020 1 7 矛盾来了 停用镇静镇痛 会影响对病情的判断 会影响意识 主任 没法停啊 生命体征糟糕的不能看啊 用药前后对比 HRRBP 150 160次 分40余次 分200 140mmHg 90 110次 分25次 分160 80mmHg 神经重症的镇静镇痛必要性 疼痛 躁动等因素导致心动过速 血压和颅内压增高 形成脑水肿及脑出血的重要危险因素 躁动所带来的意外情况 造成伤害 各种有创治疗的刺激 导致氧耗增加 使得氧代谢失衡加剧 2 交感风暴得不到控制 器官并发症的危险得到升高 1 3 4 毋庸置疑 趋利避害 神经重症的镇静镇痛适应症 脑保护 控制癫痫持续状态 低温治疗中的辅助用药 2 降低应激反应 1 3 4 瑞芬太尼 丙泊酚 我们的选择 瑞芬太尼是人工合成的超短效阿片受体激动药 起效迅速 清除快 血脑平衡时间短 可控性好 更适用于持续静脉输注 但给药过快 过量时可产生呼吸和循环抑制 丙泊酚是一种新型短效的静脉麻醉药物 麻醉诱导起效迅速 平稳 易控制 无积蓄 停药后患者苏醒快 恢复平稳 不良反应少 我们选择的理由 瑞芬太尼药代动力学 静脉给药后 1分钟可达有效浓度 作用持续时间仅5 10分钟 药物浓度衰减符合三室模型 其分布半衰期 t1 2 为1分钟 消除半衰期 t1 2 为6分钟 终末半衰期 t1 2 为10 20分钟 有效的生物学半衰期约3 10分钟 瑞芬太尼代谢不受血浆胆碱酯酶及抗胆碱酯酶药物的影响 不受肝 肾功能及年龄 体重 性别的影响 主要通过血浆和组织中非特异性酯酶水解代谢 大约95 的瑞芬太尼代谢后经尿排泄 主代谢物活性仅为瑞芬太尼的1 4600 本品长时间输注给药或反复注射用药其代谢速度无变化 体内无蓄积 2020 1 7 后记 患者术后第5日行气管切口 随后脱机 术后