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文档简介

目目录录 湖南省病历书写规范湖南省病历书写规范 第一章概述 第一节 规范病历 一 病历分类及名称定义 二 病历的地位与作用 第二节病历书写的基本规定 一 格式 二 时限 三 书写要求 第二章病历书定规范 第一节病历书写的种类与格式内容 门诊病历 急诊 留观 病历 住院病历 住院病案首页 完整住病病历 入院记录 再次或多次住院病历 24 小时内入出院记录 24 小时内入院死亡记录 病程记录 首次病程记录 日常病程记录 上级医师查房记录 疑难病例讨论记录 交 接 班记录 交班记录 接班记录 转科及接收记录 转科 转出 记录 接收 转入 记录 阶段小结 抢救记录 有创诊疗操作记录 介入治疗记录 会诊记录 手术前小结 手术前讨论记录 麻醉前访视记录 麻醉分级标准 麻醉记录 手术记录 手术安全核查记录 术后首次病程记录 麻醉后访视记录 出院记录 死亡记录 死亡讨论记录 住院医嘱 长期 临时 病历中其他记录 住院病人告知书 入院医患谈话记录 授权委托书 手术 或组织活检 知情同意书 麻醉同意书 输血及血液品治疗同意书 有创诊疗 操作知情同意书 使用内置医用耗材知情同意书 入住重症监护病房 ICU 知情同意书 病危告知书 血液净化知情同意书 放射治疗知情同意书 肿瘤化学药物治疗知情同意书 精神疾病开放式住院治疗知情同意书 精神疾病封闭式住院治疗知情同意书 麻醉药品 第一类精神药品使用知情同意书 产科处理同意书 阴道分娩同意书 第三节 医疗处方书写规范及管理 一 处方类型与内容 二 处方书写规则 三 处方权限 四 处方的开具 五 处方的调剂 六 监督管理 第四节各种检查 治疗申请和报告单书写规范与要求 一 基本要求 二 放射科 三 核医学科 四 超声科 五 检验科 六 输血科 血库 七 临床病理科 第五节病历排列顺序 一 住院病历 二 出院病历 第三章住院病例 案 医疗质量评定标准 第一节病例分型标准 第二节病历医疗缺陷的分度及种类
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