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中心静脉导管相关性感染诊治进展 昆明医学院附属甘美医院昆明市第一人民医院血液净化中心刘斌 1 中心静脉导管相关性感染诊治进展 中心静脉导管相关性感染定义中心静脉导管相关性感染背景中心静脉导管相关性感染流行病学中心静脉导管相关性感染危险因素中心静脉导管相关性感染临床表现中心静脉导管相关性感染诊断中心静脉导管相关性感染治疗中心静脉导管相关性感染预防 2 血液透析导管相关性感染的定义 导管相关性感染 catheter relatedinfection CRI 主要是深静脉留置导管的感染 其主要致病菌为G 葡萄球菌 分为出口感染 隧道感染 导管相关性菌血症 导管病原菌定植 3 中心静脉导管相关性感染诊治进展 中心静脉导管相关性感染定义中心静脉导管相关性感染背景中心静脉导管相关性感染流行病学中心静脉导管相关性感染危险因素中心静脉导管相关性感染临床表现中心静脉导管相关性感染诊断中心静脉导管相关性感染治疗中心静脉导管相关性感染预防 4 2010年美国USRDS年度报告 截止到2008年12月31日ESRD患者548 000名 患病率1 699 pmp透析患者382 343名 较2000年升高34 7 88 90 92 94 96 98 00 02 04 06 08 IncidentESRD 112 476 Prevalenttransplant 165 639 Prevalentdialysis 2008 382 343 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Patientcounts bymodality Numberofpatients inthousands 2011年CNS 5 2008年日本透析年度报告 截止到2008年12月31日血液透析中心4072个 2008年新增22个 增加0 5 血液透析机111 690台 2008年新增3120台 增加2 9 ESRD患者282 662人 2008年新增7503人ESRD患病率2213 49 pmp 2008年增加60 2 pmp 2011年CNS 6 各地区血液透析登记患者数量 截止2010年12月31日 2011年CNS 7 中国血液透析患者年龄及性别与国外比较 患者平均年龄53 09 15 38岁 男女比为1 44 1 年龄 岁 2011年CNS 8 中国血液透析患者透析龄与国外比较 百分率 透析龄 年 2011年CNS 9 血液透析中心静脉导管应用现状 新进入血液透析患者的血管通路欧洲 31 使用中心静脉导管 美国 80 使用中心静脉导管 上海 59 69 使用临时中心静脉导管 云南 90 以上使用临时中心静脉导管 本中心 98 使用临时中心静脉导管 10 血液透析中心静脉导管应用现状 过去20年中 双腔中心静脉导管置管率和使用寿命日益升高 在加拿大 维持透析患者有33 使用CVC 而美国约47 这已经远远超过NKF DOQI双腔导管使用不得超过10 的推荐 DOPPS J NephrolDialtransplant200621 3 721 728 11 上海透析登记临时性血管通路 2006年前登记 12 中心静脉导管相关性感染诊治进展 中心静脉导管相关性感染定义中心静脉导管相关性感染背景中心静脉导管相关性感染流行病学中心静脉导管相关性感染危险因素中心静脉导管相关性感染临床表现中心静脉导管相关性感染诊断中心静脉导管相关性感染治疗中心静脉导管相关性感染预防 13 流行病学 血管通路是维持性血液透析患者的生命线 右颈内静脉留置导管 动静脉内瘘血管吻合方式 侧侧吻合术 端端吻合术 端侧吻合术 皮下静脉 桡动脉 14 流行病学 感染是导致长期血液透析患者死亡的主要因素之一 在因感染死亡的患者中败血症发生率高达75 血液透析患者死于败血症的风险是一般人群的30 50倍 SarnakMJ JaberBL KidneyInt 2000 58 1758 1764 15 流行病学 血管通路是血液透析患者感染的重要危险因素 48 73 的血液透析患者的菌血症与血管通路感染有关 其中主要为中心静脉留置导管 CVCs 的感染 CVCs是发生败血症的独立危险因素 留置导管患者发生败血症的风险是使用动静脉内瘘患者的7倍 PoweNR JaarB FurthSL etal KidneyInt 1999 55 1081 1090 16 流行病学 感染是导致MHD患者住院的主要原因 约20 的患者因感染住院 1 导管相关性感染占总感染的24 2 1 USRenalDataSystem USRDS2007AnnualDataReport J 2 BermanSJ ClinInfectDis 2004 39 1747 1753 17 流行病学 CRI往往需要住院 全身使用抗生素治疗 但也只能挽救不足25 的导管 停用抗生素后多数导管感染很快复燃 CRBSI是拔除导管 发生转移性感染如骨髓炎 感染性内膜炎等并发症的重要原因 不仅增加透析患者死亡率 同时带来高额的医疗费用 MarrK Krekland SeefonD etal AnnInternMed 1997 18 流行病学 感染率CRI感染率一般以次数 每100导管天数或次数 每1000导管天数来表示 美国每年大约有5万 10万病人发生CRI 19 KairaitisLK DialTransplant 1999 14 1710 1704 OliverMJ etal KidneyInt 2000 58 2543 2545 SaadTF AmJKidneyDis 1999 34 1114 1124 ButterlyDW SchwabSJ Dialysisaccessinfections CurrOpin 流行病学 不同类型血管通路的感染率血管通路感染率无隧道的中心静脉导管5 0例 1000导管日 3 8 6 5例 1000导管日 股静脉插管7 6例 1000导管日 1周后感染率增加10 颈内静脉插管5 6例 1000导管日 2 3周后感染率增加10 锁骨下静脉插管2 7例 1000导管日 4周后感染率增加10 有隧道 带袖套的3 5例 1000导管日 1 6 5 5例 1000导管日 中心静脉导管聚四氟乙烯血管动0 2例 患者 年静脉内瘘自体动静脉内瘘0 05例 患者 年 20 NKF K DOQI指南 对于需要留置中心静脉导管大于21天患者 建议采用带涤纶套的中心静脉导管减少患者的感染率 NKF K DOQIupdate JASN2006 21 常见致病菌 致病菌中革兰氏染色阳性球菌大约是阴性杆菌的2倍 SaxenaAK DialTransplant 2003 32 2 10 AdeniyiOA HemodialInt 2003 7 304 310 BeathardGA JAmSocNephrol 1999 10 1045 1049 22 中心静脉导管相关性感染诊治进展 中心静脉导管相关性感染定义中心静脉导管相关性感染背景中心静脉导管相关性感染流行病学中心静脉导管相关性感染危险因素中心静脉导管相关性感染临床表现中心静脉导管相关性感染诊断中心静脉导管相关性感染治疗中心静脉导管相关性感染预防 23 危险因素 老年 肥胖及糖尿病 置管部位 临时性导管是发生脓毒血症的独立危险因素 临时性导管中股静脉插管较颈内 锁骨下插管更易发生感染 即CRI的危险性依次为锁骨下 颈内 股静脉 留置时间 临时性导管在留置4周时有75 的患者不发生导管相关性菌血症 但2个月时不发生者不足50 随着留置时间的延长 导管感染率呈线性上升 PoweNR etal Int 1999 55 1081 24 危险因素 导管本身的特性一些材料易于血栓形成 从而增加感染风险 导管材料按血栓形成下降的次序为聚氯乙烯 聚乙烯 聚氨基甲酸乙酯及硅胶 多腔导管发生CRI的危险性较单腔导管明显增加 血栓形成与感染密切相关 研究发现 血栓形成的导管相关感染的风险比无血栓的高2 6倍 25 危险因素 置管的局部及全身因素 局部因素卫生习惯使用不透气敷料出口周围潮湿鼻腔及皮肤携带金黄色葡萄球菌等 全身因素 处于全身免疫抑制状态 糖尿病 低蛋白血症和高铁蛋白血症等 26 中心静脉导管相关性感染诊治进展 中心静脉导管相关性感染定义中心静脉导管相关性感染背景中心静脉导管相关性感染流行病学中心静脉导管相关性感染危险因素中心静脉导管相关性感染临床表现中心静脉导管相关性感染诊断中心静脉导管相关性感染治疗中心静脉导管相关性感染预防 27 临床表现 包括五种出口感染隧道感染导管相关性菌血症导管病原菌定植导管相关性感染合并症 28 临床表现 出口感染 exit siteinfection 为导管出口部位2cm内的范围内有红 肿 热 痛 有或无脓性分泌物或分泌物培养阳性 可伴有其他感染症状 伴或不伴血培养阳性 29 临床表现 隧道感染 tunnel infection 为沿皮下隧道导管径路的红 肿 热 痛 或有脓性分泌物或病原学培养阳性 可有或不伴发的血性感染 30 2020 1 7 31 临床表现 导管相关性菌血症 catheter relatedbacteremia CRB 出现血液透析相关性的周期性畏寒 寒战 高热 血象升高等全身中毒症状 排除其他明确的血行感染源 导管血或导管节段培养和外周血培养的菌种一致 32 临床表现 典型的CRB表现为透析过程中 通常为90min以内 出现寒战发热 但也可以发生在透析间期的任一时刻 老年 糖尿病及处于免疫抑制状态的患者起病隐匿 临床表现为低热 体温偏低 嗜睡 意识模糊 低血压 低血糖甚至糖尿病酮症酸中毒 易延误诊断 发生迁移性感染并发症 当临床上怀疑有导管相关性感染时 必须立即做血培养 同时给予抗感染治疗 33 临床表现 导管病原菌定植 cathetercolonization 导管前端 导管内壁定量 每节导管产生 100菌落形成单位 colonyformingunitCFU cm2 或半定量 15CFU cm2 培养有细菌生长 34 导管相关性感染合并症 脓毒血症感染性心内膜炎骨髓炎脓毒性关节炎脓毒性肺栓塞脊椎硬膜外脓肿死亡 35 导管相关性感染合并症的发生率 迁移性感染合并症发生率 脓毒血症6 9 12 0感染性心内膜炎5 8 9 8骨髓炎2 3关节脓肿2 3硬膜外脓肿1 2死亡12 0 25 9 SaxenaAK PanhotraBR DialTransplant 2003 32 2 10 AdeniyiOA HemodialInt 2003 7 304 310 36 中心静脉导管相关性感染诊治进展 中心静脉导管相关性感染定义中心静脉导管相关性感染背景中心静脉导管相关性感染流行病学中心静脉导管相关性感染危险因素中心静脉导管相关性感染临床表现中心静脉导管相关性感染诊断中心静脉导管相关性感染治疗中心静脉导管相关性感染预防 37 诊断标准 具备下列一项者即可诊断 导管出口部位有红 肿 热 痛 渗出或脓性分泌物 寒战 发热而无其他原因可解释 导管拔除后症状消失 外周血培养和导管血培养阳性 且为同一种细菌 38 诊断标准 IDSACDC 血管内导管相关感染处理指南 具有血管内导管的患者 具有明确的临床感染表现 如发热 寒战等 没有其它的明确感染灶 外周血细菌或真菌培养至少1次阳性 从导管片段和外周血标本分离出同一病原微生物 且包括以下几种情况之一 导管远端部分半定量培养 15个菌落 或定量培养 102菌落 中心静脉导管得到血标本的细菌定量培养 外周静脉血标本的5倍 中心静脉导管得到的血标本定性培养呈阳性时间较外周静脉血标本早2h以上 MermelLA FarrBM GuidelinesforthePrecentionofIntravascularCather RelatedInfections J ClinicalInfectiosDisease 2001 22 222 242 美国感染病协会 IDSA 疾病控制中心 CDC 39 诊断 CRI外周血培养的阳性率仅为36 38 因此 血培养阴性不能除外导管感染 导管尖端培养每平皿 15个菌落 多与污染有关 脓毒症时每平皿菌落 500个菌落 介于15 500个菌落多与导管感染有关 导管尖端培养与血培养菌种一致可确诊 皮肤拭子培养如发现与血液培养相同的微生物也有助于诊断 黎磊石刘志红 中国肾脏病学下册 1466 40 确诊导管相关性血行感染 CRBSI 的条件 定量血液培养 导管血液培养菌落是静脉血培养结果的3倍或3倍以上 阳性时间差 DTP 中心静脉导管血培养结果比外周静脉血培养阳性结果至少早2小时 定量培养或DTP标本应该在抗微生物治疗前 且每标本的血液容量应该相同 MermelALetal IDSA2009update ClinIntactDis 49 1 35 41 中心静脉导管相关性感染诊治进展 中心静脉导管相关性感染定义中心静脉导管相关性感染背景中心静脉导管相关性感染流行病学中心静脉导管相关性感染危险因素中心静脉导管相关性感染临床表现中心静脉导管相关性感染诊断中心静脉导管相关性感染治疗中心静脉导管相关性感染预防 42 治疗措施 全身抗生素治疗 未明确致病菌前 根据常见致病菌选择抗生素 必须兼顾G 和G 菌 一旦培养结果明确了致病菌 应立即选用特异性抗生素治疗 治疗时间不宜太短 以免复发或耐药 金黄色葡萄球菌菌血症要至少4周 其他致病菌至少3周 SaadDial 2001 14 446 451 43 治疗措施 通过导丝更换导管 在全身抗生素治疗过程中或疗程结束后 更换导管可以作为辅助疗法 通过导丝更换导管可以清除粘附在导管内或外表面蛋白膜上的致病菌 有利于感染的控制 44 通过导丝更换导管指征 患者血流动力学稳定 出口或隧道无感染证据 开始全身应用抗生素48h内退热 沿导丝于同一隧道内以一根新导管替换感染导管是一种有效治疗CRI的方法 BEATHARDGA AmSocNephrol 1999 10 5 1045 1049 45 治疗措施 Beathard回顾性分析了114例CRB患者的预后所有患者均给予全身性抗感染治疗 同时依据患者的临床表现决定对导管本身的处理 临床症状很轻 无隧道和出口感染者 通过导丝更换导管 治愈率88 症状较轻 伴有隧道或出口处感染者 则通过导丝更换导管 重新建立隧道 治愈率75 临床症状严重者 拔管 抗生素退热处理后在其它部位重新插管 治愈率86 5 BeathardGA JAmSocNephrol 1999 10 1045 1049 46 治疗措施 抗生素封管 antibioticlock CRI的发病基础是导管腔内微生物的定植和生物被膜的形成 全身抗生素治疗在管腔内无法达到有效地杀菌浓度 抗生素封管是用抗生素和抗凝剂的混合液封管 导管内高浓度的抗生素能有效杀灭定植菌 消除生物被膜 47 治疗措施抗生素封管 antibioticlock 沉积在导管中的纤维蛋白性血栓是微生物定植的好发部位 肝素可降低血栓发生率从而减少感染 使用维持的低剂量肝素可能是方便且有效的预防导管相关血行感染的方法 抗生素封管联合全身抗感染治疗 增加了导管腔内抗生素浓度 降低了抗生素的毒副作用 减少了细菌耐药性的产生 不拔管治疗的成功率达64 5 100 0 中华医学会重症医学分会 血管内导管相关感染的预防与治疗指南 2007 DrosteJC etal JAntimicrobialChemother 203 51 4 849 855 BaileyE BerryN AntimicrobChemother 2002 50 4 615 617 48 治疗措施抗生素封管 antibioticlock 头孢唑啉 万古霉素 头孢他啶 浓度均为10mg ml 庆大霉素 5mg ml 分别与肝素 5000u ml 混合后稳定性好 有效杀菌浓度可维持48 72h 最好根据药敏结果选择药物 封管时间一般为10 14d 除传统的抗生素外 枸橼酸钠封管也有很好的疗效 氨基甙类抗生素封管可引起相关的耳毒性 应予注意 VercaigneLM SitarDS PennerSB etal Pharmacotherapy 2000 20 394 399 SaxenaAK VascAccess 2003 4 35 36 49 治疗措施 拔管 NKF DOQI推荐的拔管指征如下 合理抗生素治疗36 48h患者仍持续寒战 高热并有全身症状 足量 足疗程全身抗生素治疗4周后 菌血症复发 出口处感染累及隧道并伴有严重的脓毒血症 伴有低血压或中枢神经系统症状 多普勒超声发现大静脉出现浓度血栓 出现感染性心内膜炎等迁徙性感染合并症 NKF DOQIClinicalPracticeGuidelinesforvascularaccessupdata 2000 NationalKidneyFoundation NewYork Guideline 26 25 28 50 中心静脉导管相关性感染诊治进展 中心静脉导管相关性感染定义中心静脉导管相关性感染背景中心静脉导管相关性感染流行病学中心静脉导管相关性感染危险因素中心静脉导管相关性感染临床表现中心静脉导管相关性感染诊断中心静脉导管相关性感染治疗中心静脉导管相关性感染预防 51 预防 由于透析患者导管相关感染涉及多个环节 透析室医护人员 患者甚至家属 护工等组成了一个复杂的系统 任何一个环节发生问题都可能增加导管感染机会 因此 规范对中心静脉插管患者的管理 最大限度的减少导管感染发生是摆在血液净化中心医师面前的一个亟待解决的问题 王磊孟宪华檩敏杨静华樊晓智邵林蔡美顺王梅中国血液净化2008年4月第7卷第4期 52 预防 MHD患者应尽量使用自体动静脉内瘘或人造血管 减少深静脉置管的使用 慢肾衰患者应及时建立动静脉内瘘 减少临时插管的使用 临时静脉置管的患者 应首选颈内静脉 尽量避免股静脉插管 53 预防 无菌操作 强调置管手术和透析时严格的无菌操作 只有经过训练的血液透析护士才可以进行导管护理和接通血液透析 每次血液透析时都应当注意导管出口有无感染迹象 每次透析时对导管出口进行换药 换药时最好用碘伏 然后用干纱布覆盖 管腔不能直接暴露在空气中 使用前用管帽或注射器封闭 在接通或断开管路时 操作人员和患者戴口罩 操作人员戴无菌手套 54 预防 抑制鼻腔葡萄球菌繁殖 MHD患者大约50 60 鼻腔携带金黄色葡萄球菌 口服利福平 鼻腔使用莫匹罗星抑制鼻腔葡萄球菌繁殖后 能预防导管相关性感染 但长期使用利福平和莫匹罗星可引起菌群紊乱 出现耐药菌