肌电图和诱发电位赵文为PPT课件.ppt

肌电图和诱发电位 1 历史 1 1929年英国的Adrian和Bronk发明了同心圆针电极并应用于动物实验和临床 1941年Harvey和Masland发现重症肌无力病人运动单位在连续发放过程中有明显的变化 1949年Kugelberg首次描述肌病的EMG改变 运动单位的波幅降低 1941年Buchthal和Clemmesen首先描述脊髓灰质炎病人EMG的神经原性损害 1955年首先创立了定量EMG 全部人工测量 只在部分实验室常规使用 特别是欧洲 2 60年代初Lambert推广普及了神经传导速度的临床应用并与EMG相结合 60年代中Stalberg和Ekstedt发明了单纤维肌电图技术 70年代开始应用于临床 目前已是补充常规EMG的重要检测手段 80年代Stalberg建立了巨肌电图技术 用于研究整个运动单位的大小 补充常规EMG 历史 2 3 表面EMG 主要用于研究一块或一组肌肉电活动的总和 可以通过不同肌肉多导同时记录用于分析步态 运动障碍病及肌肉疲劳测定的mapping研究 1971年McComas和他的助手们首先创立了在一块肌肉内估计运动单位数量的技术 称为运动单位计数 但至今尚未成为常规的检查方法应用于临床 历史 3 4 第一部分肌电图 ELECTROMYOGRAPHY EMG 5 概念 1 EMG学 研究肌肉静息和随意收缩及周围神经受刺激时的各种电特性的一门科学 狭义EMG 同心圆针电极记录的肌肉静息和随意收缩时的各种电特性 6 概念 2 广义EMG常规EMGNCV SCV MCV F波 RNS反射 H反射 Blink SFEMGMACRO EMG扫描肌电图表面肌电图 7 运动单位 MU 概念 由一个前角细胞所支配的一组肌纤维组成 是肌肉收缩的最小功能单位 运动单位大小 神经支配的比例 8 EMG临床应用的意义 发现临床下病灶或易被忽略的病变MND的早期诊断 三肢测定 深部肌肉萎缩和轻瘫 例如肥胖 儿童 鉴别诊断 神经原性 肌原性 NMJ病变 病变的节段定位 9 电极 肌电图仪 10 电极的种类 表面电极针电极 同心圆 双极 单极 单纤维 多极 可弯曲的金属丝状电极 玻璃微电极 11 使用电极注意事项 尽量使用一次性针电极 消毒针可沸煮20分 CJD 痴呆病人使用后高压消毒120 1小时 乙肝 其它传染病者最好丢掉电极 12 EMG检查原则 熟悉神经病学知识及详细的神经系统检查 适应症 前角细胞以下病变 禁忌症 出血倾向 血友病 血小板 20000乙肝HIV EMG检查24小时内CK可升高 6小时为1 5倍 48小时后恢复正常 13 观测指标及最常所见 1 插入电位自发电位终板噪音 非传导的终板除极终板棘波 梭内肌纤维兴奋所致 起始波向上 14 观测指标及最常所见 2 运动单位电位 motorunitpotential MUP 时限 从电位偏离基线到恢复至基线的一个时间过程波幅形态 相位数是离开基线再回到基线的次数募集电位 recruitment 肌肉大力收缩时记录的电活动 15 异常EMG 16 插入电位 增多 神经原性或肌原性损害减少 严重肌萎缩 肌纤维化 脂肪组织 17 自发电位 1 纤颤波1 5ms50 200 V正锐波失神经2周时一块肌肉发现2处以上自发电位为异常 18 19 20 21 束颤 指自发的肌肉抽动 指一组运动单位电位的全部或部分肌纤维自发放电 肌肉颤搐 myokymicdischarges 意义 面肌痉挛 脑干胶质细胞瘤 MS GBS 放射性神经病 特别是神经丛的损害及低钙等 22 自发电位 2 复合性重复放电 假性肌强直放电 特点 波幅 50 V 1mV时限 50ms 100ms频率 5 100Hz声音 似机关枪发放没有波幅和频率变化 意义 肌原性损害慢性失神经 23 肌强直放电 特点 波幅 10 V 1mV频率 250 1000Hz声音 轰炸机俯冲声响意义 先天性肌强直萎缩性肌强直先天性副肌强直高钾性周期性麻痹 24 25 26 MUAP 神经原性损害时限增宽 20 波幅增高 70 多相波百分比增高 肌原性损害时限变窄波幅降低多相波百分比增高 27 正常MUP 28 神经原性损害的MUP 29 神经原性损害的MUP 30 肌原性损害的MUP 31 募集电位 神经原性损害 混合相和单纯相肌原性损害 病理干扰相 波幅 2000 V 其他 癔病及不合作者 发放频率不稳定而且慢 32 干扰相 33 混合相 34 单纯相 35 病理干扰相 36 病理干扰相 37 第二部分NCV 38 神经解剖 神经膜 外膜 束膜 内膜髓鞘 有髓纤维 无髓纤维轴索 可达1m长 功能是传递信息和营养物质 离心多 向心少 39 神经传导的生理 跨膜电位动作电位的起源及传播影响NCV的因素 阈值 温度 年龄 髓鞘 40 NCV检查的原则和方法 41 运动神经传导速度的测定及计算 电极的放置刺激电极 阳极 阴极 远端 记录电极 动作电极 肌腹 参考电极 关节 肌腱 刺激参数刺激强度 超强刺激 42 43 44 异常MCV 传导速度减慢减慢 正常值的20 以上波幅下降低于正常低限潜伏期延长 相对波幅正常 提示节段性脱髓鞘潜伏期正常或轻度延长 波幅下降 提示轴索损害无反应 大多数纤维不能通过病灶以上刺激 45 刺激病灶近端 以上 发病几天CMAP降低 不能鉴别失用或轴索损害 刺激病灶以下CMAP正常CMAP下降 失用或阻滞 轴索损伤 46 病灶以下刺激病后4 7天正常2周以后无反应CMAP下降CMAP下降 华勒氏变性 CMAP升高 神经失用 阻滞 47 感觉神经传导速度的测定及计算 顺向性 表面电极 近神经针电极 逆向性 表面电极 波幅较顺向性高SCV测定和正常值 感觉神经动作电位 先正后负 三相波 较运动小 潜伏期测定 刺激开始至正相峰或起始的时间 波幅 峰 峰值 基线 负峰 48 49 异常SCV 鉴别轴索损害和髓鞘损害神经损伤定位根 SNAP正常丛 SNAP下降 多为单侧周围 SNAP下降 双侧对称 50 影响NCV测定的因素 温度不同神经和不同节段的差异年龄影响 3 5岁同成年 65岁NCV下降10m s其他 缺血压迫 51 临床意义 确定病变的性质 神经原性或肌原性 了解病变的程度确定病变的范围 根 丛 周围神经 鉴别轴索损害和髓鞘损害 52 常用神经 正中 尺 桡 胫后 腓总 腓肠神经 53 正中神经 方法意义各种原因的周围神经病腕管综合征 54 55 56 57 尺神经 方法意义 肘管综合征 肘上下明显改变鉴别下臂丛和根性损害 前者SNAP下降周围神经病 58 59 60 桡神经 方法意义周围神经病臂丛神经损害星期六麻痹 61 62 胫后神经 方法意义各种原因的周围神经病踝管综合征腰骶神经根及丛病变的鉴别和定位 63 64 65 腓总神经 方法意义 各种原因的周围神经病腓骨小头的嵌压神经病腰骶神经根及丛病变的鉴别和定位 66 腓肠神经 纯感觉神经 S1支配 方法意义 各种原因的周围神经病腰骶神经根及丛病变的定位及鉴别 67 轴索损害 1 原因 神经受压 中毒或胞体死亡都可以轴索变性 NCV改变神经动作电位波幅下降传导速度轻度下降EMG 神经原性损害 68 轴索损害 2 临床意义 尿毒症M S 淀粉样变性M S 急性间歇性朴啉病M 癌性周围神经病S 糖尿病周围神经病S HMSN M 69 节段性脱髓鞘 1 原因 Schwann细胞病理性改变引起 NCV改变 传导速度减慢 经病灶处 波幅轻度降低EMG 如不继发轴索损害则正常 70 节段性脱髓鞘 2 临床意义 GBS部分糖尿病性周围神经病HMSN 骨髓瘤性多发性周围神经病异染性白质脑病 71 应用 72 ALS 73 临床诊断标准 1994 下运动神经元受累的症状和体征 3个部位以上的肌肉无力 束颤 包括临床上无但EMG异常的部位 上运动神经元受累的症状和体征 腱反射活跃 亢进 踝阵挛 球麻痹 Hoffmann Babinski 进行性病程 74 排除标准 感觉受累的症状和体征括约肌功能障碍视觉功能障碍自主神经功能障碍PDAD 75 EMG改变 76 急性失神经改变 失神经2周后自发电位 纤颤 正锐 束颤 束颤并非ALS特有的特点病变早期有足够的神经再生 可以没有自发电位 随着运动神经元的进行性变性 再生的神经不足以维持正常的神经功能 则出现肌肉无力和萎缩及自发电位 77 慢性失神经改变 时限增宽35 波幅升高4倍多相波增多运动单位脱失 混合相 单纯相 78 异常EMG的分布特点 三个肢体以上肌肉为神经原性损害 临床无症状部位更有意义 胸锁乳突肌 阳性率80 以上 胸段脊旁肌神经原性损害 该肌肉是ALS易受累的部位而退行性变少 79 NCV SCV 无明显改变 SCV异常是排除诊断的指标 MCV 病变早期正常 晚期MCV减慢和波幅降低 F波 通常正常 部分病人波幅升高是轴突末端芽生所致 80 电生理诊断标准 正常SCV MCV 或与轴索丧失相关的波幅降低 异常EMG自发电位运动单位 时限增宽 波幅升高 多相波增多 卫星电位大力收缩 混合相 单纯相分布特点 多神经或多神经根支配 3个肢体以上神经原性损害 81 鉴别诊断 尺神经胸出口综合征颈椎病MMN 82 MND病例图形 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 颈椎病 急性 慢性神经原性损害的基本表现 根据受损害的神经根呈节段性分布 100 C5 三角肌 腋神经 冈上肌 肩胛上神经 大圆肌 肩胛下神经 101 C6 桡侧腕屈肌 正中神经 旋前圆肌 正中神经 肱桡肌 肌皮神经 102 C7 C8 伸指总肌 桡神经 拇短展肌 正中神经 小指展肌 尺神经 103 NCV测定 SCV 后根节前受累 无改变 MCV 变异较大 与病变程度有关 F波 可表现为潜伏期延长或传导速度减慢 部分病人有出现率低 如同时伴有远端MCV正常 更有意义 104 胸出口综合征 TOS 原因 颈肋 C7横突过长 C7与T1间有一条纤维组织 锁骨下静脉型TOS锁骨下动脉TOS经典神经型TOS非特异性神经型TOS垂肩综合征 105 EMG改变 神经型TOS 下臂丛支配肌肉神经元性损害常是慢性失神经改变 小鱼际肌最明显与C8 T1鉴别是否有脊旁肌损害 106 鉴别诊断 ALS尺神经病变颈神经病变CTS 107 GBS 108 周围神经脱髓鞘的电诊断标准 必须有以下四条中的三条 两条或多条运动神经的传导速度减慢 80 正常低限 如果CMAP波幅 80 正常低限 70 正常低限 如果CMAP波幅 80 正常低限 109 一条或多条运动神经有传导阻滞或异常时间离散 a腓神经 踝和腓骨小头之间 b正中神经 腕与肘之间 或c尺神经 腕与肘下之间 部分性传导阻滞的标准 近端与远端部位之间CMAP时限变化 15 近端较远端CMAP负峰面积和峰 峰波幅下降 20 异常时间离散以及可能性传导阻滞的标准 近端近端与远端部位之间CMAP时限变化 15 近端较远端CMAP负峰面积和峰 峰波幅下降 20 110 两条或多条神经远端潜伏期延长 125 正常上限 如果CMAP波幅 80 正常下限 125 正常上限 如果CMAP波幅 80 正常下限 F波消失或最短潜伏期延长 10 15次扫描记录 两条或多条运动神经 120 正常上限 如果波幅 80 正常下限 150 正常上限 如果波幅 80 正常下限 引自AsburyAK和ComblathDR 1990 111 GBS病例图形 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 CTS Double cruch综合征 NCV 正中神经SCV波幅降低 传导速度减慢 运动潜伏期延长 波幅降低 尺 桡神经正常 轻者只有SCV 约占75 EMG 拇短展肌神经原性损害伴或不伴自发电位 小指展肌正常 CTS严重度与正中神经SCV MCV改变的程度有关 近端神经受压后使远端对压迫较易感 C6 7神经根病变或合并CTS 134 肘管综合征 Cubitaltunnelsyndrome NCV 经肘部的MCV减慢 减慢超过33 即有诊断意义 MCV减慢是最有价值的诊断依据 EMG 尺神经支配的肌肉可出现失神经支配的自发电位 135 肘管综合征病例图形 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 肌炎 147 2020 1 7 148 多发性肌炎病例图形 149 150 151 152 153 154 155 156 重复神经电刺激 RNS 157 神经肌肉接头的解剖生理 终板 指终止于横纹肌上特定分化的运动神经末梢 突触小泡 突触前轴浆内大量直径为30 50nm的微小囊泡 终板区的电活动微终板电位 MEPP 终板电位 EPP 肌肉收缩偶联 158 方法学 RNS 超强重复刺激周围神经在相应肌肉记录动作电位 159 常用的神经 面神经 刺激 耳前记录 眼轮匝肌腋神经 刺激 Erb s点记录 三角肌尺神经 刺激 腕记录 小指展肌副神经 刺激 胸锁乳突肌后缘记录 斜方肌 160 低频RNS 频率 5c s 大部分病人能忍受 持续时间 3秒计算 第4 5波比第1波波幅下降的百分比 计算机自动测算 正常值 下降 5 8 或10 我室下降 15 意义 诊断及鉴别诊断神经肌肉接头病变 161 高频RNS 频率 大于和包括10c s持续时间 3 20秒正常值 下降50 为可疑 100 为异常意义 诊断肌无力综合征 162 影响因素 动作引起的伪差 固定可以解决温度 加温冷却 加强神经肌肉接头的传递 突触前膜递质的补充得到加强第一次刺激留下可利用的Ach增多Ach的水解过程减慢后膜的ACH受体对Ach的灵敏度上升胆碱酯酶抑制剂 最好停药后12H作检查 163 164 F波 H反射 瞬目反射 165 F波 166 F波的解剖生理 概念 F波是超强电刺激神经干在M波后的一个晚成分 是运动神经回返放电引起的 F波的由来 1950年Magladery和McDongal首先描述这个晚成分 因在足部小肌肉上记录得名 F波潜伏期的组成 兴奋逆行至前角细胞的时间突触传递时间 1ms 顺行冲动到肌纤维的时间F波的特点 重复刺激波形 潜伏期变异很大 167 F波的测定 仪器及测定参数 计算机有现成的程序电极的放置 记录电极 同MCV 阴极向近端潜伏期的测定 10 20个连续的F波来平均计算 出现率 F Persistence 80 100 F波正常值 上肢 26ms左右 下肢 48ms左右 168 169 临床应用 补充常规MCV的不足 评价近端运动神经的功能 神经根 神经丛及周围神经近端病变 170 H反射 171 H反射的解剖生理 H反射是电刺激诱发的脊髓单突触反射 1918年Hoffman首先描述并由此得名 172 H反射与F波的区别 F波H反射运动纤维回返放电单突触反射主要反映运动根功能反映运动与感觉功能超强 低强不能引出低强 刺激增大渐减小消失不定波幅稳定 变异小广泛腓肠肌及桡侧腕屈肌 173 反射的测定 仪器及测定参数 计算机有现成的程序电极的放置H反射的测定刺激强度 诱发M波的最小强度易化 肌肉轻度自主收缩时可使H反射易化正常值 174 175 176 临床应用 S1腰骶神经病变C6或C7神经根病变 桡侧腕屈肌多发性周围神经病 脱髓鞘病的早期 177 近端刺激H反射 方法高压电刺激椎间孔处神经根磁刺激椎间孔处神经根优点不受周围神经的影响 178 瞬目反射 Blink反射 179 瞬目反射 概念 指轻扣额头或眉间引起眼轮匝肌收缩 1896年由Overend首先描述1952年Kugelberg首次电刺激眶上神经诱发出该反射 1962年Rushworth发现这一反射由R1和R2组成 180 解剖生理 瞬目反射确切的传导通路和机制尚不完全清楚R1 早期电位 是单突触反射 与H反射相似 反射弧为 三叉神经 三叉神经感觉核 面神经核 眼轮匝肌 同侧 R2 晚期电位 是多突触皮肤屈肌反射 反射弧为 神经冲动经桥脑 延髓的后侧索传到三叉神经脊束核的尾部 经多突触联系后 冲动上行至同侧和对侧的面神经核 后者发出冲动经面神经传出到双侧眼轮匝肌 引起其收缩 即一侧刺激时双侧出现 181 检测方法 体位 睁眼仰卧位 检测中微闭眼具有易化作用 电极放置 阴极 眶上切迹 阳极 阴极外上旁开2cm 刺激参数 方波脉冲刺激 时程0 5 1 0cm 182 波形分析 刺激同侧记录的刺激伪迹至第一个反折为R1 刺激同侧记录的第二个波为R2 刺激对侧只能记录到R2 称为R2 而无R1 183 临床应用 1 三叉神经病变 刺激病变侧 同侧记录的R1和R2及对侧记录R2潜伏期延长 非病变侧刺激瞬目反射是正常的 面神经病变 刺激病变侧 同侧记录的R1和R2潜伏期延长或消失 R2 潜伏期正常 非病变侧刺激 同侧R1和R2潜伏期正常 对侧记录R2 潜伏期延长 184 临床应用 2 脑干病变 取决于病变的部位和性质 40 66 多发性硬化病人可伴有R1潜伏期延长或消失 Wallenberg综合征刺激患侧时可伴有双侧R2异常 帕金森氏综合征 有报告发现该组病人R2波幅升高 185 诱发电位 186 诱发电位的定义 诱发电位指中枢神经系统在感觉外在或内在刺激过程中产生的生物电活动 187 EP的简史 1875年Caton首先从兔脑表面直接记录到EP 50年代开始临床研究 70年代确定在临床应用中的价值 188 EP的分类 189 按刺激形式分 听觉诱发电位BAEP视觉诱发电位VEP躯体感觉电位SSEP运动诱发电位MEP 190 按潜伏期分 短潜伏期BAEP 50msSEP 120 500ms 191 按记录电极距诱发电位神经发生源的远近分类 近场电位 距离4cm 192 不同潜伏期的特点 短潜伏期特点 皮层下起源不受睡眠及全身麻醉影响无适应性相当稳定 长潜伏期特点大脑皮层起源除PRVEP外均不稳定 193 电极的放置 国际脑电图10 20系统常用记录部位 Cz Cz F3 F4 O1 Oz O2 194 躯体感觉诱发电位 SEP 195 SLSEP的解剖生理通路 196 方法学 临床常用神经 上肢正中神经和下肢的胫后神经记录技术 10 20系统 盘状表面电极 197 记录部位 正中神经 对侧额点 F3 或F4 对侧顶点 C3 或C4 C7 同侧Erb s点参考电极 耳垂 肩峰胫后神经 Cz T12 Glut参考电极 耳垂 髂前上棘 198 刺激技术 刺激部位 正中神经 腕部胫后神经 踝部电极放置 阴极 近端阳极 远端刺激强度 阈刺激 199 仪器参数 带通30 3000Hz 灵敏度5uV 分析时间 上肢 50ms下肢 100ms方波时程 0 1 0 2ms 病重为0 5ms 200 命名 1 极性 平均潜伏期 对周围和脊髓的EP可按其记录部位或可能的神经发生源命名 极性 向上为N波 向下为P波 美国则相反 201 命名 2 上肢 周围电位 Erb s点 N9 C7 N11 N13顶 头参考 P14 N20 P25 N35 P45 N60额 头参考 P14 N18 P22 N30下肢 周围电位 臀点 N16 T12 N24顶 Cz N31 P40 N48 P55 W形 202 起源 1 上肢 N9 波幅高而清晰 属感觉神经动作电位N11 周围神经到脊髓的电位 起源紧靠神经入口 N14 争论大 推测为颈脊髓后角IV V层的突触后电位 P14 颈脊髓以上桥脑以下的延髓处 203 204 起源 2 上肢 N18 是丘脑下结构起源的 N20 25 一级体感皮层原发发应 P22 额叶4区 N35 不清楚 N30 辅助运动区 205 206 起源 3 下肢 Glut 周围神经T12 腰髓后角突触后电位N31 33 对侧头皮中央后回P40 38 和N48 不明P55 顶叶 207 208 正常值及影响因素 年龄 周围神经3 4岁后稳定 SEP10岁以后稳定 50岁后每10年CCT延长0 3ms 温度 体温下降 突触传导减慢 209 临床应用 周围神经病 补充SCV 发现丛和根以上病变 GBS 部分患者可见SEP异常 胸出口综合征 Erb s点或C7波幅降低或消失 术前后观察指标 颈椎病性脊髓病 腰椎管狭窄等 脊髓监护 SEP正常不能保证感觉通路完整无损 但是SEP有明显改变和潜伏期延长 提示不可逆损害的危险性 大脑和间脑的损害 丘脑和内囊损害N20以后电位潜伏期延长 波幅降低或消失 P14保留 顶叶 N35消失 额叶 影响不大 肌阵挛性癫痫是波幅增高 多发性硬化 异常率通常为50 60 可为临床下病灶 210 听觉脑干诱发电位 211 BAEP的神经生理通路 212 分类 按潜伏期长短 短 10ms中 10 50ms长 50ms 213 方法学 电极种类 表面电极 昏迷病人可用针电极 电极放置 主观听阈测定 刺激参数 短声强度 主观听阈 70db频率方式分析时间叠加重复测定 每侧测定2次 检测其一致性和准确性 214 BAEP波形辨认 典型的BAEP由5个波组成I波 1 5ms左右V波 5 5ms左右III波 I和V波之间II IV 相对次要IV和V波的变异较大 独立 33 IV骑跨V 38 V骑跨IV 4 融合 14 分叉 1 215 216 正常值 正常值 各波潜伏期 波间期 I III III V 波幅 I V200 217 影响BAEP的生理因素 性别和年龄 65岁潜伏期逐渐延长 波幅下降 女性V波潜伏期短 波幅高 I波潜伏期出生后6个月达成人数值V播潜伏期出生后18个月达成人数值受试者状态麻醉镇静药 睡眠和觉醒 注意力集中的程度无明显的影响 218 影响BAEP的物理因素 带通强度频率 219 各波的起源 I 听神经的颅外段II A 耳蜗核 耳蜗核神经元的突触后电位 B 听神经颅内段C A BIII 上橄榄核IV 外侧丘系腹侧核群 V 与外侧丘系及下丘的中央核有关 220 临床应用 评价听觉功能桥脑小脑角的肿瘤多发性硬化昏迷和脑死亡的判断手术监护 221 评价听觉功能 听力检查不能合作者 歇斯底里和婴儿 客观判断听力障碍的程度 意识障碍及用氨基甙类的病人可早期发现听力损害 222 病例图形 患者张某某男 49岁右耳听力进行性下降4月 223 224 225 BAEP结论 左侧I波潜伏期延长 III V间期 I III间期右侧I波未见肯定波形提示 双侧BAEP周围性损害 226 桥脑小脑角的肿瘤 BAEP的改变取决于部位 I III波间潜伏期延长 可出现在CT无法辨认之前仅有I波或I II波见于内侧型III波及V波消失无反应 227 病例图形 患者王某女 24岁耳鸣半年 视物不清 听力下降一周临床诊断 双侧听神经瘤 228 229 230 BAEP结论 右侧V波分化不清左侧V波AMP I波AMP 0 5提示 双侧BAEP中枢性损害 231 MS 意义是发现临床下病灶 以单侧损害多见 V波波幅下降或消失最多见 III V潜伏期延长 III I V潜伏期延长 单侧多见 232 病例图形 患者张某某女 28岁头晕 行走不稳半月头颅MRI 右侧桥小脑臂异常信号影CSFOB示三条以上 局部产生IgG 233 234 235 BAEP结论 右侧III V间期 I III间期 V波侧间差 0 5ms左侧未见明显异常提示 右侧BAEP中枢性损害 236 昏迷和脑死亡的判断 昏迷 通常BAEP正常的 虽然EEG可能有改变 脑死亡 BAEP消失 早期可能有I波 237 手术监护 桥脑小脑角肿瘤手术时避免听神经不必要的损害 238 视觉诱发电位 239 视觉通路的解剖生理通路 视网膜 不只是感受器也是大脑的一部分 视通路 视神经 双极细胞 神经节细胞 相当薄束核和锲束核 视神经 视交叉 视束 外侧膝状体 四级 枕叶 240 VEP的分类 依据 光刺激的形态刺激率刺激方式模式光VEP 棋盘格翻转VEP 条栅VEP 其它弥散光VEP 瞬态VEP 稳态VEP其它类型VEP 241 闪光与模式翻转VEP比较 闪光优点 受视敏度影响小 视力严重受损时仍可记录到 应限于对模式翻转检查不合作或不愿合作者 简单了解视网膜到视皮层通路的饿完整性 缺点 波形和潜伏期的变异很大 假阳性率高 棋盘格翻转VEP 重复性好 异常率高 波形简单易分析和解释 242 方法学 电极放置视力测定及校正 1 0刺激方式 全视野 屏幕和眼的距离 70cm 重复测定 两次 一致性和准确性 243 波形辨认及正常值 波形命名 极性 潜伏期 N75P100N145波形辨认及正常值 P100变异小 稳定可靠异常 潜伏期 m 3SD 波幅 3uV 244 影响因素 物理 刺激参数 信号处理生理 年龄 50或60 P100延长 2 5ms 10年性别 女性潜伏期较男性短 波幅高 视敏度精神因素 245 临床应用 视通路的损害各波的起源 不清楚 246 247 病例图形 患者方某某男 34岁外伤后左眼视物不清 248 249 250 事件相关电位 event relatedpotential ERP 251 历史回顾 1929年Berger EEG1947年Dawson EP1965年Sutton ERP 252 事件相关电位 当人对某客体进行认知加工 如注意 记忆 思维 时 通过平均叠加从头颅表面记录到的大脑电位 ERP是一种特殊的诱发电位 属于近场电位 反映认知过程中大脑的神经电生理改变 有人称其为 认知电位 253 与经典诱发电位的不同点 要求受试者一般需是意识清醒 在一定程度上参与实验不能是单一的或固定不变的刺激 必须有两个以上的刺激组成刺激序列或刺激范型 oddballparadigm OB 或利用改变刺激的量 使与标准刺激发生偏离 ERP各成分除了易受刺激物理特性影响的 外源性成分 如P1 N1 P2以外 还有不受刺激物理特性影响的 内源性成分 如N2 P3 254 ERP的构成 经典的 狭义的 事件相关电位成分只指P1 N1 P2 N2 P3 P300 广义的事件相关电位成分除P1 N1 P2为ERP的外源性成分 N2 P3为内源性成分外 还包括N400 CNV MMN PN等 255 256 非匹配负波 mismatchnegativity 一般采用听觉刺激组成OB刺激序列或双听序列 一般在刺激后100 200ms出现 PL约为200ms 时程约200ms MMN与N1反映单个刺激物理参数的改变 标准和偏离刺激均可引出N1 MMN只有刺激的偏离才能引出 反映大脑对刺激的物理特征改变所作的认知加工 257 伴随负变化 contigentnegativevariation CNV 由于反映了期待的心理状态也被称为期待波 expectancywave 可能和期待 觉醒 注意 准备 警觉等心理活动有关 258 N400 属于事件相关电位的内源性成分之一 一个主要反映与语言加工过程有关的电位 259 ERP的分析方法 波形波峰潜伏期 PL 波峰间期 IPL 波幅 Amp 波幅比值和波间期比值波面积 260 影响事件相关电位因素 1 物理因素的影响刺激的感觉通道刺激的概率刺激强度刺激的时间间隔生理因素的影响年龄性别头皮分布 261 影响事件相关电位因素 2 心理的影响刺激事件所涉及的心理过程的影响作业要求或作业难度影响主试对被试者指导语的影响 262 ERP的应用 ERP与临床P300与思想交流ERP与测谎其他 263 P300在判断认知功能障碍中的应用 P300潜伏期明显延长AD延长最为明显 与MMSE得分明显相关伴有智能低下的癫痫患者的P300潜伏期比不伴有智能低下的癫痫患者及正常人均明显延长PD导致的痴呆表现为N2和P3的潜伏期延长MS表现为皮质下痴呆或皮质兼皮质下混合性痴呆 N2和P3的潜伏期明显延长 波幅明显降低 264 P300在痴呆的诊断和鉴别诊断中的应用 痴呆 潜伏期延长 精神分裂症 波幅降低 抑郁症 波幅降低的同时反应时延长 也有报道组间无明显统计学差异 PD痴呆患者的P3b潜伏期延长 P3a正常 AD患者的P3a和P3b潜伏期均明显延长 PD痴呆患者以N200延长较明显 AD以P300延长为主 多发性脑梗死性痴呆和AD的ERP表现类似 265 P300在痴呆治疗疗效观察中的应用 重度痴呆的P300峰潜伏期延长较轻度痴呆明显 可以作为痴呆的随诊及疗效判断手段 治疗组P300潜伏期较治疗前明显缩短 而安慰剂组P300潜伏期呈延长趋势 且与临床功能评分 神经心理量表测试结果等相一致 266 N400在痴呆性疾病中的应用 AD患者的N400的波幅比正常老年人降低 潜伏期延长 反映AD患者的语词功能损害 且与任务难度和记忆搜寻方式有较大关联 267 运动诱发电位 motorevokedpotential MEP 268 运动诱发电位 motorevokedpotential MEP 用电或磁刺激脑运动区或其传出通路 在刺激点下方的传出径路及效应器 肌肉所记录到的电反应 经颅电刺激 transcranialelectricstimulation TES 经颅磁刺激 transcranialmagneticstimulation TMS 269 历史回顾 1980年Merton Morton高压电流刺激清醒状态下人的大脑皮层运动区 在对侧肢体上记录到肌肉动作电位 开创了经颅电刺激 TES 技术1982年Polson Freeston用短时限单脉冲瞬间磁场刺激浅表周围神经在肌肉上记录到最大的肌肉动作电位 1985年Barker等人改进了磁刺激器 第一次记录到经颅磁极大脑皮层运动区在相应的肌肉上获得的肌肉动作电位 而受试者无明显的不适感 开创了经颅磁刺激 TMS 技术 270 方法学 1 刺激装置 最早是CadwellMES 10磁刺激器 最大输出是2 2Tesla 刺激参数 原则是阈值 20 上肢刺激为最大输出的65 75 下肢65 80 头部为90 100 刺激部位 头 神经根 周围神经记录 常用部位是上肢的小指展肌 拇短展肌和肱二头肌 下肢的胫前肌 伸趾短肌和姆展肌 271 方法学 2 易化现象 皮层刺激时相应肌肉轻度自主收缩 可诱发出动作电位 并使潜伏期缩短和波幅升高 272 正常值 中枢运动传导时间 CMCT 周围运动传导时间 PCMT 273 影响因素 身高 潜伏期与身高明显相关 P 0 01 而CCT与身高无明显相关 年龄 潜伏期随年龄增加而延长 而CCT无明显相关 性别 无明显的相关 波幅 变异较大 274 MEP的神经发生源 D direct 波 即直接波 I indirect 波 即间接波TMS MEP产生的机制为脉冲磁场在皮层中间神经元产生感应电流来兴奋CMN 产生多个I波 再兴奋锥体束纤维产生D波 D波或D I波下行的兴奋性输入通过单突触通路传到脊髓前角 运动神经元 一系列的兴奋性突触后电位 EPSPs 总和起来 从而导致运动神经元放电 275 磁刺激的优点 刺激器无需和皮肤物理性的直接接触 不需安放刺激电极 所要求的电流小 无痛 伪迹相对较少 基线平稳 276 电刺激的优点 刺激部位准确刺激器较轻便价格相对低廉健康人TES上 下肢MEP在肌肉松弛状态下均可引出 可直接刺激脊髓 277 临床应用 MS CCT延长 易化状态下皮层刺激未引出电位 双侧潜伏期差 X 2 58SD颈椎病性神经根脊髓病脑血管病周围神经病运动神经元病其它 278 多发性硬化 CMCT显著延长脊髓运动传导速度减慢皮层刺激的反应波幅降低和离散MEPs异常率与MS临床诊断的确定性的程度有关 与上肢Hoffmann征 下肢Babinski征有明显相关性可发现亚临床病灶 279 脑血管病 MEP异常与CVD性质 出血或梗塞 无关 但与脑卒中部位有关 MEP对脑卒中的预后价值 280 运动神经元病 早期中枢运动通路的异常增高的兴奋性和延长的抑制性后期中枢运动通路的相对不可兴奋性提示皮层脊髓通路的亚临床病损ALS的MEP异常与肌力低下 深反射亢进等体征关系不大 而与Babinski征等病