颈椎病怎么回事PPT课件.pptx

颈椎病怎么回事 2020 1 7 1 神经根型颈椎病 分型 交感型颈椎病 2020 1 7 2 中医病因病机 1 中国传统医学古典医籍对本病的有关论述 主要散见于 痹症 筋病 骨痹 颈肩痛 肩背痛 等条目之下 可分为外因 内因 情志诱因等 1 风寒湿邪侵袭 素问 至真要大论 说 诸痉项强 皆属于湿 湿淫所胜 病冲头痛 目似脱 项似拔 素问 痹论 曰 风寒湿邪流于筋骨 则疼痛难已 灵枢 大惑论 说 故邪中于项 因逢其身之虚 入于脑则脑转 脑转则引目系急 目系急则目眩以转矣 诸病源候论 提出 由体虚 膜理开 风邪在于筋故也 由于颈部感受风寒湿邪 使局部气血循行受阻 不能荣养颈椎 可导致椎间盘变性 颈椎失稳 关节错缝 刺激神经根而引起颈椎病 2 外伤蔺道人认为损伤可致 筋骨差艾 举动不能 即颈部外伤后可遗留关节错位 椎体失稳 引发颈椎病 医宗金鉴 指出 因挫闪及失枕而项强痛 说明了颈肩痛是闪 挫所致的筋络 筋膜 韧带 肌肉等软组织损伤以及关节错位造成的症状 3 劳损 证治准绳 云 颈痛头晕非是风邪 即是气挫 亦有落枕而成痛者 由挫闪及久坐而致颈项不可转移者 皆由肾气不能生肝 肝虚无以养筋 故机关不利 认为诸如闪挫 久坐 失枕等慢性劳损因素均可引起颈椎退变失稳 阻遏气机 气停血癖痰阻 导致颈项疼痛 清窍失养形成颈椎病 2020 1 7 3 中医病因病机 1 4 颈部姿势不良 张氏医通 云 有肾气不循故道 气逆夹脊而上 至头肩痛 或观书对弈久坐而致脊背痛 指出长期低头伏案 颈部负荷过度可致颈椎病 5 颈肌痉挛 证治准绳 说 颈项强急之证 多由邪客三阳经也 寒搏则筋急 风搏则筋弛 左多属血 右多属痰 认为颈部肌肉肌力不平衡 易导致颈椎力学失衡引起关节错位而发生颈椎病 6 筋膜紧张 黄帝内经 经筋篇 云 足太阳之筋 其病 上引缺盆 胸乳 颈维筋急 手太阳之筋 其病 绕肩脚引颈而痛 颈筋急 手阳明之筋 其病 肩不举 颈不可左右视 认为筋膜紧张导致颈项强直引起颈椎病 7 肝肾亏虚张仲景在 金匾要略 方论 中言 人年五六十 其病脉大者 痹挟背行 皆因劳得之 指颈腰背痹阻而引起疼痛 是劳损所致肾气不足脉大的痹痛 8 经络空虚当人体抵抗力下降时 风寒湿邪乘虚而入 往往首先侵犯太阳经 导致太阴经气机不利 卫外不固 营卫失和 并可影响督脉 使项背挛急 疼痛加重 头颈转动受限 9 骨错缝筋出槽 本病乃是本虚标实之证 多由虚实兼杂合而为病 其本为肝肾亏虚 标为风 寒 湿邪侵袭及癖血阻滞 同时劳损 外伤等亦是发病的重要因素 2020 1 7 4 骨错缝 筋出槽 是中医骨伤科学特有的名词 它既属于病名 又是对骨关节及其附组织 筋 损伤病机的高度概括 唐 蔺道人 仙授理伤续断秘方 中首先提出 骨缝 概念 曰 凡左右损处 只相度骨缝 仔细捻捺 忖度便见大概 并强调损伤后应注意对骨缝的检查 至清代 在骨伤科的各种论著中 对 骨错缝 筋出槽 的论述逐渐增多 并且提出具体治疗方法 如 医宗金鉴 正骨心法要旨 指出 或跌扑闪失 以致骨缝开错 气血瘀滞 为肿为痛 又说 或有骨节间微有错落不合缝者 这里不仅提示了骨错缝的原因 而且还将开错和微错作了程度上的区别 同时提出 手法者 正骨之首务 强调了手法是治疗 骨错缝 首选方法 伤科补要 对脊骨和四肢关节骨错缝分别作了叙述 云 若骨缝叠出 俯仰不能 疼痛难忍 腰筋僵硬 为脊椎关节骨错缝 筋出槽的临床表现 又云 若手掌着地 只能伤腕 若手指着地 其指翻贴于臂者 腕缝必开 轻者尽伤筋肉易治 重者骨缝参差难治 分别指出了腕 踝关节 骨错缝 的临床表现 因此 骨错缝是指骨关节正常的解剖结构发生了微细的位移 类似于现代的 半脱位 由于这种半脱位很轻微 以至于在进行影像学检查时常常被忽略 但解剖结构的改变可以影响到正常的生理功能 在临床上可以表现为肿胀 疼痛 关节活动范围受限等 通过医生触诊 特别是 动态触诊 检查 再结合影像学表现 是可以进行诊断的 筋出槽是对损伤后肌肉附着点 肌腹 肌筋膜 韧带等软组织病理变化的统称 具体可表现为筋歪 筋断 筋走 筋粗 筋翻 筋寒 筋热 筋弛 筋纵 筋卷 筋挛 筋转 筋离等 2020 1 7 5 颈型颈椎病 1 概述 颈型颈椎病又称韧带关节囊型颈椎病 是最早期的颈椎病 是其他各型颈椎病共同的早期表现 以颈部症状为主 表现为颈 肩 枕部不适 酸痛 胀麻等异常感觉 并伴有相应压痛点及颈部呈僵直状的一组临床综合征 2 现代医学认为 颈型颈椎病是颈椎椎节处于不稳状态 但又没有造成压迫的阶段 3 2020 1 7 6 颈型颈椎病 1 诊断 症候 主诉枕 颗 耳廓等下头部 颈 肩部疼痛等异常感觉 并伴有相应的压痛点 咳嗽 喷嚏时疼痛加重 麻木不加重 颈椎前屈旋转幅度明显减小 颈夹肌半脊肌斜方肌等出现肌紧张性疼痛影像学检查 X线片上颈椎显示曲度改变及椎问关节不稳等表现动力 侧位X线或片显示椎节不稳或梯形变 应除外颈部其他疾患落枕 肩周炎 风湿性肌纤维组织炎 神经衰弱 忧郁症及其他非椎间盘退行性变所致的肩背部疼痛 2020 1 7 7 颈型颈椎病 1 1 动静力平衡失调学说不少学者 4 10 认为 正常人颈推平衡通过两方面来维持 内源性稳定包括椎体 附件 椎间盘及相连的韧带为静力性平衡 外源性稳定包括肌肉的调节和控制 这是颈椎运动的原始动力 此为动力性平衡 上述任何一个环节遭受破坏 均可能引起或诱发颈椎正常结构及平衡功能的丧失 从而导致颈椎病的发生 余氏 11 认为颈部软组织是维持颈椎生理弧度和颈椎稳定的重要保证 施氏 12 认为颈椎病发病以 动力失衡为先 静力失衡为主 所以软组织病理改变在颈型颈椎病发病中有着重要作用 2 退行性变学说人体颈椎在一岁便开始出现退变 学术界普遍认为 颈椎骨关节结构退行性病变可引起一系列病变一是由于椎间盘退化髓核脱水 间隙狭窄 韧带松弛 椎体半滑脱 二是椎体缘 小关节 钩椎关节 由于外伤出血 形成骨赘 三是颈椎生理前凸消失或后径变窄 引起神经根及脊髓的压迫而产生症状 5 情志学说一方面可导致局部区域的血管收缩和颈部周围肌群的持续收缩 从而血流减少 肌张力增高 持续收缩的肌肉痉挛可直接对颈部周围的血管 神经产生机械压迫 影响血液供应和神经传导 另一方面可致椎管内静脉压及脑脊液压力升高 使颈神经根后支受到刺激 二者共同作用产生一系列病理生理变化 从而出现颈椎病症状 同时 病人表现出抑郁 焦虑等心理方面的损害 2020 1 7 8 颈型颈椎病 1 3 桅杆假说拉杆天线假说脊柱的骨性结构与骨间连接共同形成了帆船的桅杆 而脊柱周围附着的肌肉则好像稳定桅杆的缆绳 各方向相连在桅杆上的缆绳张力均衡 则桅杆稳定反之则出现倾斜或断裂 在颈椎则表现为曲度的变化和某个方向的侧弯 由于颈部不正确活动姿势如长期低头 颈部肌肉韧带长期处于不平衡状态 或感受寒凉或外伤等 引起肌肉防御性痉挛 椎体周围肌群因应力性疲劳损伤 引起椎间出血 水肿 炎症反应 刺激压迫颈脊神经后支 造成神经水肿 炎性变 从而引起颈部各肌肉酸痛 僵硬 导致颈椎屈伸活动受限 任其进一步发展会加速其硬化 条索状改变的进程 从而使这些肌肉组织丧失其应有的功能作用 颈椎就失去了外围屏障的保护 加速加重了颈椎的退变 4 木桶假说脊柱作为一个负重的系统 其负重能力不是各个组成部分强度的叠加 而是其中最薄弱的那一环节 就像一个盛水的木桶 其容量不是取决于围成木桶中最长的那块木板 而是取决于最短的那块 在脊柱稳定的评价中 也要遵循这个最弱法则 但由于组成脊柱的不同组织对外力的动态响应特点不同 因而发挥的稳定作用各异 软组织在脊柱的瞬时稳定中起主要作用 骨骼在脊柱的延时稳定起主要作用 二者任何一个环节的失常 都会导致脊柱的失稳 从而引起颈椎病的发生 2020 1 7 9 ADDTEXTHERE copyorwriteyourtextandpasteithere ADDTEXTHERE copyorwriteyourtextandpasteithere ADDTEXTHERE copyorwriteyourtextandpasteithere ADDTEXTHERE copyorwriteyourtextandpasteithere CONTENT 2020 1 7 10 神经根型颈椎病 1 由于颈椎间盘退变 颈椎骨刺增生 颈椎关节 韧带的松动 错位 刺激或压迫了神经根等组织而发生的一种临床综合证候群 2 临床症状以颈 肩 臂 手的疼痛 麻木为主要表现严重可出现颈项部或肩背部阵发性或持续性隐痛或剧痛 受刺激的颈脊神经走行方向有烧灼样或刀割样疼痛 伴有针刺样或过电样麻感 一侧或两侧上肢有放射性痛麻伴有发沉 肢冷或甚者无力 握力减退 该病往往因受寒 劳累 损伤而发病 是颈椎病中发病率最高的一种类型 13 3 临床上除颈痛 后枕痛及颈部活动受限等一般性颈椎病症状外 还可出现因颈脊神经根被压迫和刺激所致的神经根性疼痛 感觉和运动功能障碍其引起的症状轻者影响患者的生活质量 重者引起肢体的功能障碍以及瘫痪 概述 2020 1 7 11 神经根型颈椎病 体征颈椎生理前凸减少或消失 甚至反弓 脊柱侧弯 上肢及手指感觉减退 严重时可有肌肉萎缩颈部有局限性条索或结节状阳性物 在病变颈椎阶段间隙 棘突 棘突旁及其神经分布区出现压痛 手指放射性痛 麻常与病变节段相吻合患侧肌力减弱 病久可出现肌肉萎缩臂丛神经牵拉试验 椎间孔挤压试验可出现阳性 腱反射可减弱或消失辅助检查X线可显示颈椎生理前凸变直或消失 脊柱 棘突侧弯 椎间隙变窄 椎体前后缘骨质增生 椎钩关节变锐及椎间孔狭窄等CT MRI可清楚显示椎间盘突出程度 神经根受压情况 概述 2020 1 7 12 2020 1 7 13 神经根型颈椎病 产生是以颈椎退变为先导 在神经根管狭窄的基础上 继发性生理 生化改变 出现代谢紊乱 代谢产物癖积 生物活性物质释放的刺激 神经根发生充血 水肿 炎症反应及传导特性损害 而产生症状 目前围绕神经根型颈椎病的发病机理上 很有争论 其中主要有三种学说 即机械压迫学说 化学性神经根炎学说和自身免疫学说 14 1 机械压迫学说机械压迫所指的是对于神经根产生的直接的机械效应和通过损害神经血供而产生的间接效应的综合 而不是指单一的 压迫 15 由于神经根不具备周围神经那样的结缔组织保护鞘 对根管内病变所导致的机械压迫较为敏感 压迫神经根可产生直接的机械效应和通过损害神经血供而产生的间接效应 2 化学性神经根炎学说有些学者又指出了增生的骨质压迫及突出的颈椎间盘释放的一些炎症介质刺激神经根使其功能异常而产生各种症状所致 也就是 化学性神经根炎学说 各种化学媒质能诱使血管对蛋白质的通透性增高 组织释放大量的介质 导致神经根和窦椎神经中渗出大量炎性蛋白 因而刺激神经根和窦椎神经 引起神经支配区的疼痛 3 自身免疫学说椎间盘髓核组织是体内最大的无血管的封闭结构组织 与周围循环毫无接触 人体髓核组织被排除在机体免疫机制之外 当椎间盘损伤或病损后 髓核突破纤维环或后纵韧带的包围后 在修复过程中新生血管长入髓核组织 髓核与机体免疫机制发生密切接触 髓核基质里的糖蛋白和一蛋白质便成为抗原 机体在这种持续的抗原刺激后 自体免疫反应因此而产生 16 17 2020 1 7 14 神经根型颈椎病 1 椎间盘突出和退变当椎间盘突出和骨赘形成时 可因压迫造成脊髓及周围神经的损伤 其损伤可引起三方面的病理改变损伤性炎症反应 急性或慢性的神经缺血性改变 神经变性和神经鞘内的瘫痕性改变 有学者发现椎间盘突出和退变的程度 静脉压迫和扩张的程度及神经周围纤维化的程度与血管损伤的程度 神经萎缩的程度有明显的相关性 纤溶系统的功能缺陷与神经根症状的严重性密切相关 可妨碍氧和营养物质扩散到周围组织 引起慢性损伤 神经内和周围的病理变化包括神经根内部及周围的纤维化 水肿和局部的脱髓鞘病变 同时可看到损伤的神经周围鞘膜内血管的变化及基底膜增厚 内皮细胞损伤 椎间孔内静脉所占面积和神经组织纤维化的程度有明显相关性 神经外膜的血管比椎间孔内动静脉小得多 且壁较薄 在损伤的神经根异常增粗的鞘膜内的血管上皮下可见不定形层 缺血导致神经根营养减少失衡 引起疼痛 轻微的损伤可增加血管的渗透性 引起神经内膜水肿 引起疼痛 瘫痪 感觉障碍 运动减退 2020 1 7 15 2 颈椎间盘突出或破裂 退化 当椎间盘破裂或突出后 含水量更少 椎间盘软弱而失去支撑作用 椎间隙狭窄 髓核及纤维环外突 颈椎弯曲时椎体前后错动或滑脱移位产生椎体不稳 纤维环外层有神经根后支分出来的颈神经分布 当纤维环受到异常压力 如膨出 错动等可刺激颈神经而反射到后支 引起颈肩痛 颈部肌肉痉挛等症状 1 软组织慢性劳损因素职业因素长时间伏案使颈部前部肌肉的收缩力和椎体所承受的压力都成倍增高 椎间盘压力大大高于正常体位 甚至可超过倍以上 易加速颈椎间盘的退变和颈部软组织的劳损 维持颈椎的动力平衡被打破 造成颈椎外源性稳定失衡 进而影响静力平衡 生活因素睡眠姿势不良 枕头过高或过低等产生了颈椎的生理弯曲变化 引起关节 肌肉 韧带的持续应力 久之可破坏颈椎的自然生理形态和平衡 发生颈椎解剖结构的改变 2020 1 7 16 ADDTEXTHERE copyorwriteyourtextandpasteithere ADDTEXTHERE copyorwriteyourtextandpasteithere ADDTEXTHERE copyorwriteyourtextandpasteithere ADDTEXTHERE copyorwriteyourtextandpasteithere CONTENT 2020 1 7 17 椎动脉型颈椎病 曾有猝倒发作 并伴有颈性眩晕 旋颈试验阳性 颈部过伸或转动至某一方位时出现视物旋转 恶心 呕吐 脱离该方位时症状消失 X线片显示节段性不稳或钩椎关节增生 伴有交感神经症状 应排除外眼源性 耳源性眩晕 应排除椎动脉 段和 段供血不全 神经官能症与颅内肿瘤 18 椎动脉CT血管造影三维重建可见椎动脉扭曲 串珠样狭窄 入横突孔异常等TCD显示椎基底动脉血流速度减慢或增快 标准 2020 1 7 18 椎动脉型颈椎病 1 颈椎节段失稳颈椎退变的早期 由于椎间盘水分的丢失 椎间隙变窄 进而造成椎间小关节的颈椎节段失稳后 引起钩椎关节松动 变位波及横突孔出现轴向或侧向移位 可刺激或压迫椎动脉 引起痉挛 狭窄或折曲改变 19 2 交感神经受刺激椎动脉接受来自星状神经节及颈中神经节形成的交感丛支配 当受到各种刺激时 可引起椎动脉痉挛 脑干缺血等症状 20 3 血管闭塞 硬化 畸形 痉挛椎动脉先天性发育异常和因各种因素刺激 如周围的软组织急 慢性炎症 关节突关节增生等 所引起的反射性血管痉挛畸形以及随年龄增长而出现的部分血管动脉粥样硬化等 大量的临床病例和实验结果表明 全血粘度值 红细胞压积 甘油三脂 胆固醇值的增高 引起椎动脉弹性下降和血管本身的粥样硬化是本病发作的主要原因之一 21 4 体液因子CSA患者中NPY ET ANP NO等物质含量的上升及CGRP含量的减少 导致了椎动脉收缩阈值降低 这样即使有较小的颈椎骨赘压迫或较轻的软组织炎症刺激均可能诱发其收缩 导致椎动脉供血不足 出现眩晕症状 22 5 机械压迫有学者对135例CSA患者用MRA及DCE MRA测量颈椎横突孔 认为横突孔径的大小 形态以及颈椎退变性变所致的钩突肥大 增生 是诊断CSA的一个有价值的参考因素 但不是决定性的因素 23 2020 1 7 19 脊髓型颈椎病 脊髓型颈椎病发病常因为骨赘及退变的椎间盘向突入椎管 对颈脊髓造成慢性压迫 从而产生一系列的临床表现的症候群 往往会引起病变节段以下躯体感觉 运动和大小便功能异常 既往研究证实 在脊髓损伤后 脊髓组织不但出现细胞坏死 同时伴有细胞凋亡 细胞死亡的病理改变途径与脊髓受损的方式相关 急性严重的脊髓损伤常以细胞坏死改变为主 慢性损伤常以细胞凋亡为主 脊髓型颈椎病脊髓受损因慢性压迫所致 因此凋亡在颈椎病发病的病理变化过程中扮演重要角色 28 概述 2020 1 7 20 ADDTEXTHERE copyorwriteyourtextandpasteithere ADDTEXTHERE copyorwriteyourtextandpasteithere ADDTEXTHERE copyorwriteyourtextandpasteithere ADDTEXTHERE copyorwriteyourtextandpasteithere CONTENT 2020 1 7 21 交感神经型颈椎病 交感神经型颈椎病是各种原因引起的颈椎失稳和继发病理改变 刺激了颈段硬脊膜 后纵韧带 颈椎小关节 Laschka S关节囊 颈神经根及椎动脉组织时 反射地激压颈交感神经 出现以植物性神经功能紊乱为主要表现的一组综合症 27 概述 具体可表现为症状后枕部疼痛 头痛 头沉头晕或偏头痛 可伴有耳鸣 耳闷感心率增快或减慢 有心前区闷痛 有心悸不适等肢体发凉或热感 肤温降低或增高 肤色发白或潮红 多汗或无汗 疼痛或痛觉过敏交替出现等体征两侧颈椎横突压痛明显 部分患者出现霍纳征 Horner综合征 辅助检查X线检查颈椎生理曲度有不同程度的改变 椎体和钩椎关节骨质增生心电图无异常或轻度异常 2020 1 7 22 交感神经 目前研究主要有以下认识1 颈椎间盘突出等引起的颈椎不稳是发生颈性眩晕等症状的重要始发因素 由于颈椎不稳 特别是上位颈椎不稳 颈椎间盘突出 压迫硬膜 可对椎动脉周围的交感神经丛构成机械刺激 加上其他因素激惹了神经根及关节囊和项韧带上交感神经梢以及椎管内脑膜反支 产生一系列交感神经的病理性兴奋及抑制反射症状 24 2 颈段硬膜等组织受到压迫或外伤性刺激后也可以刺激中枢神经系统下丘脑导致交感神经系统的激惹而出现一系列临床症状 颈髓的直接压迫是致病的主要原因 25 3 各种原因导致颈交感神经受激惹后可以使动脉血管收缩 造成椎一基底动脉供血不足 产生眩晕等一系列症状 26 比如长期低头工作或高枕颈部劳损致颈椎曲度变直或反曲颈椎退变增生颈椎间盘突出 尤其是上位 C3 4 C4 5 颈椎间盘突出等 2020 1 7 23 参考文献 1 张雪 颈型颈椎病中医证候分布规律的临床流行病学初步调查研究 D 广州 广州中医药大学 2011 2 罗永宝 何纯青 颈型颈椎病理论研究概述 J 辽宁中医药大学学报 2010 12 5 46 47 3 廖俊星 周良安 颈型颈椎病的诊断与治疗 J 新医学 1997 28 5 232 233 4 黄刚 陈博来 孔畅腹针配合旋转手法治疗颈型颈椎病的临床疗效观察 J 时珍国医国药 2007 18 9 2247 2248 5 郭元琦 陈丽仪 符文彬 等腹针治疗颈型颈椎病例观察中医药学刊 J 中医药学刊 2005 23 3 539 540 6 刘志坤 睦承志 肖红 等理脊通脉手法治疗颈型颈椎病临床疗效观察 J 中国中医骨伤科杂志 2005 13 3 44 45 7 林强 吕燃 谢杰伟复方南星止痛膏治疗颈型颈椎病例疗效观察 J 新中医 2007 39 8 46 47 8 林强 王海洲 谢杰伟 等鹿瓜多肤治疗颈型颈椎病的临床疗效观察 J 国际医药卫生导报 2008 14 3 66 68 9 刘建文 顾夙 李振武枕领带牵引治疗颈型颈椎病的疗效观察 J 中医正骨 2005 17 8 40 42 10 杨振武 吕博中青年颈型颈椎病的线征像分析 J 现代医用影像学 2008 17 4 200 201 11 余家阔 吴毅文 戴先进 等颈椎病生物力学发病机制实验研究 J 安徽医科大学学报 1990 25 1 47 12 彭金淦 施祀颈椎病发病机制的研究概况 J 中医正骨 1997 9 3 55 13 沈庆亮 神经根型颈椎病中医证候规律研究 D 广州 广州中医药大学 2011 14 黄东来 经肩臂部推拿治疗神经根型颈椎病临床疗效观察 D 成都 成都中医药大学 2010 15 SunderlandS AnatomicalPerivertebralinfluncesontheintervertebralforemen