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颈椎病讲义 1 第一章颈椎病的定义颈椎病是一种综合症状 又称颈椎综合症 它常见于中老年 是由于人体颈椎间盘逐渐地发生退行性变 颈椎骨质增生 或颈椎正常生理曲线改变后刺激或压迫颈神经根 颈部脊髓 颈动脉 颈部交感神经而引起的一组综合症状 这类患者轻则常常感到头 颈 肩及臂麻木 重则可导致肢体酸软无力 甚至出现大小便失禁及瘫痪等 2 一 颈椎易患病的原因 颈椎位于缺少活动的胸椎和重量较大的头颅之间 其活动度较大 又须支持头部使之保持平衡 故颈椎容易发生劳损 尤以下部颈椎即颈5 6为著 由于颈部长期劳损 椎间盘组织以及骨与关节长期缺血 逐渐发生退行性变 影响附近的神经 脊髓 椎动脉而出现各种临床症状 3 二 颈椎病发生的原因 目前通过对颈椎病的全程分析和全面观察 可以确信本病的原因如下 第一 退行性变 随着年龄增长而产生的颈椎间盘退行性变以及由此而致的整个颈椎和颈椎其它部位的退变是颈椎病的主因 第二 慢性劳损 所谓慢性劳损是指超过正常生理活动范围的最大限度的活动 包括有 1 睡眠的不良体位 因其持续时间长 会造成椎旁肌肉 韧带及关节的失调 而波及椎管内组织 加速退变过程 2 工作的姿势不当 处于坐位 尤其是低头工作的 虽工作量不大 强度不高 但颈椎病发病率特高 如 文秘 计算机员 会计 公务员 电子行业员工 教师 大中专学生等 生活中长时间打麻将 看电视亦可造成 3 不适当的体育锻炼 超过颈部耐量的活动或运动 可加重颈椎负荷 尤其在缺乏正确指导下进行 一旦失手造成外伤 则后果更加严重 4 第三 头颈部外伤 颈椎病患者中有半数病例与外伤有直接关系 包括有 1 交通意外 除造成骨折脱位外 突然刹车而致的颈椎损伤 2 动性损伤 运动员在竞技前来做好充分的准备活动 3 工作与生活中的意外 突然使颈部过度前屈 后伸及侧弯 4 其它意外 不得法的推拿 牵引等 第四 咽喉部炎症 当咽部及颈部有急慢性感受染时 易诱发颈椎病症状出现或使原有病情加重 第五 发育性椎管狭窄 颈椎管内径与颈椎病发生有直接关系 椎管狭小者 当受外伤甚至轻伤时也易发病 5 三 中老年人易患颈椎病 这是因为颈椎病起源于颈椎间盘退变 颈椎间盘髓核约80 为水分 其弹性和张力与含水量有密切关系 其含水量随着年龄增长而减少 初生儿约占90 14岁减到80 70岁仅为70 人到中年后 尤其是脑力劳动 知识阶层者由于盘髓核逐渐脱水 其弹力和张力减退 易被压缩 使纤维环向外膨出 发生退变 另外椎间盘血管分布也随着年龄而逐渐减少 在成年期除纤维环周缘部以外 间盘内无血管 其营养主要靠透明软骨弥散而来 故亦易于变性 由于椎间盘退变使椎间隙变窄 松弛 椎间关节稳定性减弱 关节磨损加重 骨质增生 再加上长期慢性劳损 各种急慢性损伤 也可造成颈椎间盘 韧带 关节囊等不同程度损伤 使颈椎稳定性下降 发生增生 压迫神经血管而引起症状 6 第二章颈椎病的主要临床表现一 颈椎病是一种常见病 多发病 好发于40 60岁之间的成人 男性较多于女性 近年来由于计算机的普及 长时间的使用计算机使本病的发生率提高 发病年龄降低 病变主要累及颈椎椎间盘和周围的纤维结构 伴有明显的颈神经根和脊髓变性 本病主要的临床症状有头 颈 臂 手及前胸等部位的疼痛 并可有进行性肢体感觉及运动障碍 重者可致肢体软弱无力 甚至大小便失禁 瘫痪 累及椎动脉及交感神经则可出现头晕 心慌 心跳等相应的临床表现 7 二 颈椎病的类型颈椎病的临床表现依病变部位 受压组织及压迫轻重的不同而有所不同 其症状有的可以自行减轻或缓解 亦可反复发作 个别病例症状顽固 影响生活及工作 根据临床症状大致分为神经根型 脊髓型 椎动脉型及交感神经型 然而在临床上每可见到各型之间症状 体征彼此参杂的各种混合型 8 一 神经根型颈椎病临床病象多见于40岁以上的人 起病缓慢 多无外伤史 但是当头部受到各种原因的外伤时可诱发本病 主要症状有颈肩背疼痛及颈神经刺激或者受压症状 其重要体征为 1 颈部有不同程度的畸形及僵硬现象 2 压痛点在受累颈脊神经的颈椎横突下方及其背支支配的区域 3 臂丛神经牵拉试验阳性 4 椎间孔压缩试验阳性 5 肩部下压试验阳性 6 颈神经受到刺激时 其远隔部位早期表现为疼痛过敏 当受到压迫较重或者时间较久时 其远隔部位表现为感觉减退 7 支配肱二头肌及肱三头肌腱的主要神经受到兴奋时 腱反射活跃 反之 则腱反射减退或消失 8 神经根受到压迫后 轻者其所支配的肌肉力量减弱 重者尚可以见到肌肉萎缩 9 二 椎动脉型颈椎病的临床病象1 椎动脉供血不全的典型症状 发作性眩晕 复视伴有眼震 有时出现恶心 呕吐 甚至耳鸣 耳聋 2 猝倒 3 脑干症状 肢体麻木 感觉异常 持物落地 4 枕部跳痛 5 发作性昏迷 10 三 脊髓型颈椎病的临床病象临床上根据压迫物位于脊髓的中央还是偏于一侧可分为单纯脊髓型和脊髓神经根混合型 其临床症状有 1 上肢症状 出现于一侧上肢或两上肢的单纯运动障碍 单纯感觉障碍或者同时存在的感觉及运动障碍 2 下肢症状 出现于一侧下肢或两侧下肢的神经机能障碍 3 偏侧症状 出现于同侧上下肢的感觉运动障碍 4 交叉症状 出现于一侧上肢和对侧下肢的感觉或运动障碍 5 四肢症状 出现于四肢的神经机能障碍 6 头部症状 主要表现为头痛 头晕或头皮痛 7 骶神经症状 表现为排尿或排便障碍 11 四 交感型颈椎病的临床病象一 交感神经兴奋症状 1 头痛或偏头痛 头沉 头昏 枕部痛或颈后痛 2 眼裂增大 视物模糊 瞳孔散大 眼窝胀痛 眼目干涩 视野内冒金星等 3 心跳加快 心律紊乱 心前区疼痛和血压升高等 4 肢体怕凉怕冷 局部温度偏低 或肢体遇冷时有刺痒感 继而出现红肿或疼痛加重 5 发汗障碍 二 交感神经抑制症状 有头昏眼花 眼睑下垂 流泪 鼻塞 心动过缓 血压偏低 胃肠蠕动增加或噯气等 12 第三章颈椎病的检查与诊断一 颈椎的试验检查颈椎病的试验检查即物理检查 不需借助仪器 它包括 1 前屈旋颈试验 令患者颈部前屈 嘱其向左右旋转活动 如颈椎处出现疼痛 表明颈椎小关节有退行性变 2 椎间孔挤压试验 压顶试验 令患者头偏向患侧 检查者左手掌放于患者头顶部 右手握拳轻叩左手背 则出现肢体放射性痛或麻木 表示力量向下传递到椎间孔变小 有根性损害 对根性疼痛厉害者 检查者用双手重叠放于头顶 向下加压 即可诱发或加剧症状 3 臂丛牵拉试验 患者低头 检查者一手扶患者头颈部 另一手握患肢腕部 作相反方向推拉 看患者是否感到放射痛或麻木 13 二 颈椎病的X线检查正常50岁以上的男性 60岁以上的女性约有90 存在颈椎椎体的骨刺 故有X线平片之改变 不一定有临床症状 现将与颈椎病有关的X线所见分述如后 14 一 正位 观察有无寰枢关节脱位 齿状突骨折或缺失 第七颈椎横突有无过长 有无颈肋 钩锥关节及椎间隙有无增宽或变窄 15 二 侧位 1 曲度的改变 颈椎发直 生理前突消失或反弯曲 2 异常活动度 在颈椎过伸过伸过屈侧位X线片中 可以见到椎间盘的弹性有改变 3 骨赘 椎体前后接近椎间盘的部位均可产生骨赘及韧带钙化 4 椎间隙变窄 椎间盘可以因为髓核突出 椎间盘含水量减少发生纤维变性而变薄 表现在X线片上为椎间隙变窄 5 半脱位及椎间孔变小 椎间盘变性以后 椎体间的稳定性低下 椎体往往发生半脱位 或者称之为滑椎 6 项韧带钙化 项韧带钙化是颈椎病的典型病变之一 16 过屈 过伸侧位可有节段性不稳定 17 过屈 过伸侧位可有节段性不稳定 18 三 斜位 摄脊椎左右斜位片 主要用来观察椎间孔的大小以及钩椎关节骨质增生的情况 19 颈椎管测量方法为 椎体前后缘中点的连线长度为分母 椎体后缘的中点与椎板中点的连线长度为分子 二者的比值如果 0 75 诊断为发育性颈椎管狭窄 20 颈椎病的影像诊断 切忌只凭影像学表现就诊断颈椎病有人说 老大夫先看病人 后看片子 中年大夫先看片子 后看病人 年轻大夫光看片子 不看病人 21 三 颈椎病的诊断标准颈椎病的诊断标准有两条 1 临床表现与X线片所见均符合颈椎病者 可以确诊 2 具有典型的颈椎病临床表现 而X线片上尚未出现异常者 应在排除其它疾患的前提下 诊断为颈椎病 但对临床上无主诉与体征 而在X线片上出现异常者 不应诊断为颈椎病 可对X线片上的阳性所见加以描述 22 一 神经根型颈椎病的诊断要点 1 具有较典型的神经根性症状 如麻木 疼痛 且范围与颈神经所支配的区域相一致 2 压颈试验或上肢牵拉试验阳性 3 X线片显示颈椎曲度改变 不稳或骨赘形成 4 痛点封闭无显效 诊断明确者可不作此试验 5 临床表现与X线片的异常所见在节段上相一致 6 除外颈椎骨实质性改变 如结核 肿瘤 胸廓上口综合症 肩周炎 网球肘 肱二头肌腱鞘炎等以上肢疼痛为主的疾患 23 二 脊髓型颈椎病的诊断要点 1 临床上有脊髓受压表现 分为中央及周围两型 中央型症状从上肢开始 周围型症先从下肢开始 又分为轻 中 重三度 2 X线片上显示椎体后缘多有骨质增生 椎管矢状径出现狭窄 3 除外肌萎缩脊髓侧索硬化症 脊髓肿瘤 脊髓损伤 继发性粘连性蛛网膜炎 多发性未稍神经炎 4 CT或MRI显示椎间盘突出压迫因压迫硬膜囊 椎管狭窄 24 三 椎动脉型颈椎病的诊断要点 1 曾有猝倒发作 并伴有颈性眩晕 2 旋颈试验阳性 3 X线片显示椎间关节失稳或钩椎关节骨质增生 4 除外耳源性或眼源性眩晕 5 除外椎动脉 段和椎动脉 段受压所引起的基底动脉供血不足 6 除外神经官能症 颅内肿瘤等 7 确诊本病 尤其是手术前定位 应根据椎动脉造影检查 8 椎动脉血流图及脑电图具有参考价值 25 四 交感型颈椎病的诊断要点临床表现为头晕 眼花 耳鸣 手麻 心动过速 心前区疼痛等一系列交感神经症状 X线片有失稳或退变 椎动脉造影阴性 同时合并有神经根型或脊髓型颈椎病的临床表现 五 混合型具有两种或两种以上的类型同时出现者 为混合型颈椎病 26 2020 1 7 27 第四章颈椎病的预后多数颈椎病病人一般有从急性发作到缓解 再发作 再缓解的规律 多数颈椎病患者预后良好 神经根型颈椎病良好 椎动脉型颈椎病较好 脊髓型颈椎病对患者的体力损害较为严重 如不积极治疗 多致终生残疾 但对脑力的影响小 28 第五章颈椎病的治疗一 颈椎病的治疗方法目前 国内外治疗颈椎病的方法很多 可分为非手术疗法和手术两大类 我国多采用中西医结合多种方法治疗颈椎病 大多数患者通过非手术疗法可获得较好的疗效 且花钱少 痛苦小 很受欢迎 只有极少数病例 神经 血管 脊髓受压症状进行性加重 或者反复发作 严重影响工作和生活 才需手术治疗 非手术疗法有手法治疗 中西药治疗 颈部围领 颈枕 颈椎牵引 局部封闭 理疗 针灸及功能锻练等 手术疗法则有后路椎板切除减压 前路椎间盘切除术 椎体间植骨术 骨刺切除术 椎动脉减压术等 治疗时 应根据患者病情选择适当的方法 29 二 颈椎病的非手术疗法非手术疗法也称中西医结合综合疗法 它是颈椎病的最基本疗法 包括颈椎牵引 理疗 手法按摩 针灸 药物 围领 颈托及医疗体育和自我疗法等 非手术疗法可使颈椎病症状减轻 明显好转 甚至治愈 对早期颈椎病患者尤其有益 另外 非手术疗法还能为手术疗法打好基础 因为颈椎病是在人体退变的基础上 由于各种附加因素加速而成的 因此 为了停止 减慢或逆转这一过程 必须采取一系列预防与治疗措施 这是对颈椎病采取的最为基本 最为有效的措施 由此可见 非手术疗法是本病的基本疗法 30 三 非手术疗法的适应症1 颈椎间盘突出症 2 神经根型 交感神经型和椎动脉型颈椎病 3 早期脊髓型颈椎病 4 年迈体弱或心 肝 肾功能不良 不能耐受手术者 5 有严重神经功能症 或精神失常兼有颈椎病者 6 颈椎病的诊断尚不能完全肯定 需要在治疗中观察者 7 手术后恢复期的患者 31 四 颈椎牵引疗法颈椎牵引疗法对颈椎病是较为有效且应用广泛的一种治疗方法 此疗法适用于各型颈椎病 对早期病例更为有效 对病期较久的脊髓型颈椎病进行颈牵引 有时可使症状加重 故较少应用 颈椎牵引的作用机制是 1 限制颈椎活动 有利于组织充血 水肿的消退 2 解除颈部肌肉痉挛 从而减少对椎间盘的压力 3 增大椎间隙和椎间孔 使神经根所受的刺激和压迫得以缓和 神经根和周围4 组织的粘连也可能得以松解 5 缓冲椎间盘组织向周缘的压力 并有力于已经向外突出的纤维环组织消肿 6 使扭曲于横突孔间的椎动脉得以伸张 7 牵引被嵌顿的小关节滑膜 牵引方法 通常采用枕颌布带牵引法 患者采用间断或持续牵引 每周2 3次 每次10分钟 牵引重量可自10 25公斤 需根据患者年龄 体质强弱 颈部肌肉发育情况以及患者对牵引治疗的反应等 进行适当调整 32 五 颈椎病的按摩 推拿疗法按摩 推拿疗法对颈椎病是一种非常有效的治疗措施 是非手术疗法中首选的疗法 其对颈椎病的治疗作用为 1 疏通脉络 止痛止麻 2 加宽椎间隙 扩大椎间孔 整复椎体滑脱 解除神经压迫 3 松解神经根及软组织粘连 缓解症状 4 缓解肌肉紧张 恢复颈椎活动 5 对瘫痪肢体进行按摩 可以减轻肌肉萎缩 防止关节僵直和关节畸形 治疗原则 舒筋通络 活血化瘀 理筋整复 33 操作步骤 1 舒筋通络 取穴 风池 缺盆 肩井 天宗 肩髃 曲池 小海 外关等穴 操作 病人坐位 用轻柔的揉 拿等手法在颈椎两侧肩胛部及上肢治疗约3分钟 以加强局部气血运行 然后用较重的拨筋法 分筋法 在上述部位治疗3 5遍 以解除肌肉的痉挛 再点按上述穴位 以酸胀为度 伴有上肢麻痛者 按拨极泉穴2 3次 小指麻痛重者 弹拨小海穴2 3次 伴有头痛 头晕者 增加头部手法 参阅头痛的治疗 最后 用指间关节拔伸挤压法逐次操作于各个手指 34 2 拉宽椎间隙 用手法或器械进行颈椎牵引 使颈椎间隙增宽 以扩大椎间孔 同时 为纠正颈脊柱力学平衡创造条件 本法适用于神经根型 椎动脉型 脊髓型慎用 1 理筋整复 根据具体情况 适当的选用压肩推颈法 旋转扳法或定位扳法等方法操作 以达到调整关节紊乱 解除肌肉痉挛 松解组织粘连的作用 对于年老体弱 颈部僵硬者 可让病人仰卧 肩后用枕垫高 医生立于床头 右手紧托病人枕部 左手托住颌部 将病人头部自枕上缓缓拉起 使颈与水平面呈45度角 持续牵引1 2分钟 然后轻轻将头向左右旋转和前后摆动 此时往往可听到整复时的弹响声 2 调经理气 用轻柔的一指禅推法或揉法在颈椎两侧往返操作数次 再用直擦法治疗颈椎两侧 以透热为度 35 按语 目前对颈椎病的治疗 按摩是首选的治疗方法 按摩对神经根型 椎动脉型 交感神经型 效果较为显著 对脊椎性和高血压及血管硬化的病人 不宜使用后关节整复手法 临床上治疗本病手法繁多 方法各异 但不论用那种手法治疗 均宜轻柔 切忌暴力 在用颈部扳法时 不可强求 弹响 声 36 六 颈椎病的理疗理疗的作用 在颈椎病的治疗中 理疗可起到多种作用 也是较为有效和常用的治疗方法 其作用机制为 1 消除神经根及周围软组织为炎症水肿 2 改善脊髓 神经根及颈部的血液供应和营养状态 3缓解颈部肌肉痉挛 增强颈椎牵引效果 并改善颈部软组织血液循环 4延缓或减轻椎间关节 关节囊 韧带的钙化和骨化过程 5增强肌肉张力 改善小关节功能 6改善全身钙磷代谢及植物神经系统功能 其方法有 1 离子导入疗法 应用直流电导入各种中西药物 碘化钾 陈醋 冰醋酸 威灵仙等 治疗颈椎病 有一定治疗效果 2高频电疗法 常用的有超短波 短波及微波等疗法 通过其深部电热作用 改善脊髓 神经根 椎动脉等组织的血液循环 以利其功能的恢复 3石蜡疗法 利用加热后的石蜡敷贴于患处 组织受热后 局部血管扩张 循环加速 细胞通透性增加 有利于组织水肿的消散 血肿吸收 4其它 如冰醋酸 其它中药导入 电兴奋治疗机等 在减轻颈椎病的症状方面都有一定效果 37 七 颈椎病的药物治疗药物在颈椎病的治疗中可以起到辅助的对症治疗作用 常用的药物有 一 解热镇痛剂 疼痛严重者可口服阿斯匹林 消炎痛 炎痛静 抗炎灵等 二 扩张血管药物 如血管舒缓素 地巴唑等 可以扩张血管 改善脊髓的血液供给 三 解痉类药物 如安坦片 苯妥英钠等药 可解除肌肉痉挛 适用于肌张力增高 并有严重阵挛者 四 营养和调节神经系统的药物 常用的有谷维素 刺五加糖衣片 健脑合剂 朱砂安神丸 柏子养心丸等 可调节神经系统的功能 维生素B1 维生素B12等有助于神经变性的恢复 38 八 颈椎病的局部应用药物1 水针疗法 水针 是指将某此药物进行穴位注射或痛点注射 是一种对症治疗措施 对消除疼痛 麻木 头晕 失眠等症状有较好的效果 常与其它治疗方法配合使用 常用的药物有 0 25 1 盐酸普鲁卡因加强的松龙混悬液 维生素B1 维生素B12 5 葡萄糖注射液 50 100 丹参注射液 50 狗脊注射液等 其中维生素B1 维生素B12应用于以麻木为主要症状的患者 而丹参注射液对患有疼痛及植物神经系统功能紊乱的患者有良好的效果 2 外用止痛搽剂 本类药物局部应用对减轻因肌肉筋膜炎和肌肉劳损所引起的疼痛有良好的效果 市售的成药有松节油和冬青油软膏及正骨水等 应用时 将患处洗净并先行热敷 然后以手指蘸少许药液或药膏用力揉擦患处 有止痛 止麻作用及轻松感觉 3 外敷药及熏洗药 此法对消除肌肉酸痛也有一定疗效 市售成药有坎离砂 39 九 颈椎病的中药治疗中医根据辩证施治 多采用散风祛湿 活血化瘀 舒筋止痛等法 对减轻疼痛 麻木 头晕等症状有一定疗效 常用的成药有 颈腰康胶囊 养血荣筋丸等 颈腰康胶囊使用注意事项 1 本药品在临床疗效显著 2 偶有症状的反复 属药品正常反应 3 按书名数服用 不可超量 药中有马钱子 40 神经根型颈椎病1 风寒湿证 羌活10g 威灵仙12g 细辛3g 桂枝6g 当归12g 川芎12g 姜黄10g 防风6g 甘草6g2 气滞血瘀证 桃仁10g 红花6g 当归12g 川芎15g 赤芍12g 炙乳没各6g 威灵仙12g 羌活9g 路路通12g 甘草6g3 虚寒证 熟地12g 山萸肉12g 肉苁蓉9g 巴戟天9g 葛根12g 威灵仙12g 当归12g 川芎15g 白芍15g 甘草6g 41 脊髓型颈椎病1 类痉证 炙黄芪15g 白芍12g 防风6g 桂枝6g 制附片9g 细辛3g 威灵仙12g 川牛膝12g 川芎12g2 类痿证 桃仁12g 红花9g 当归12g 川芎15g 赤白芍各12g 姜半夏12g 威灵仙12g 路路通12g 甘草6g 42 椎动脉型颈椎病1 肝阳上亢证 炙黄芪15g 党参15g 丹参30g 桃仁12g 红花6g 当归12g 川芎15g 白芍12g 炙甘草6g2 痰浊中阻证 天麻10g 钩藤12g 石决明先煎15g 珍珠母先煎15g 夜交藤15g 杜仲12g 川牛膝12g 当归12g 川芎15g 炙甘草6g 43 椎动脉型颈椎病3 气血亏虚证 姜半夏12g 陈皮9g 枳壳12g 竹茹12g 石菖蒲12g 远志6g 桃仁12g 红花6g 川牛膝12g 川芎12g4 肝肾不足证 炙黄芪15g 党参12g 白术12g 茯苓12g 当归12g 川芎15g 白芍12g 牛膝12g 木香6g 炙甘草6g 44 交感神经型颈椎病桃仁12g 红花6g 当归12g 川芎15g 白芍12g 茯神12g 磁石先煎30g 浮小麦30g 大枣10g 炙甘草9g 45 十 针灸针灸疗法是祖国医学的宝贵遗产 对颈椎病的治疗可取得明显疗效 而且设备简单 易行 用针灸治疗主要是为了达到舒经活血 常取绝骨穴和后溪穴 再配以局部穴位的大椎 风府 夹脊 风池 天柱等 一般每日一次 每次留针20 30分钟 2周为一疗程 因为绝骨穴足少阳胆经 是足三阳络 为髓之会穴 后溪穴属太阳小肠经 是八脉交会穴之一 通过督脉 而颈后部正是督脉 是太阳膀胱经 是少阳胆经必经之路 而侧颈部有手太阳小肠经和手少阳三焦经通过 所以能起到疏通经络 调理气血 疏筋止痛等功效 46 十一 手术疗法一 适应证1 颈椎间盘突出经非手术治疗后根性疼痛未得缓解或继续加重 严重影响生活及工作者 2 颈椎病有脊髓受累症状 经脊髓碘油造成影有部分或完全梗阻者 3 颈椎病病人突然发生颈部外伤或无明显外伤而发生急性肢体痉挛性瘫痪者 4 颈椎病引起多次颈性眩晕 晕劂或猝倒 经非手术治疗无效者 5 颈椎病有明确的交感神经症状 经非手术治疗无效而严重影响工作者 6 颈椎病椎体前方骨赘引起食道或喉返神经受压症状者 47 二 禁忌证1 有严重的心血管疾患或肝肾功能不良者 2 年迈体衰者 3 有严重的神经官能症者 4 有精神病者 48 第六章颈椎病的预防一 颈椎病的预防 一 阅读有关颈椎病的书 掌握用科学的手段防治疾病 二 保持乐观精神 树立与疾病艰苦抗衡的思想 配合医生治疗 减少复发 三 加强颈肩部肌肉