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视觉传导通路 河北省人民医院徐国栋 1 目录 视觉传导通路瞳孔对光反射 2 视觉传导通路 3 视觉传导通路 感受器 视锥细胞视杆细胞 双极细胞 第1级神经元 节细胞 第2级神经元 视神经 视交叉 视束 鼻侧纤维交叉 颞侧不交叉 外侧膝状体 第3级神经元 视辐射 经内囊后肢 距状沟两侧皮质 4 双极细胞 节细胞 视杆细胞 视锥细胞 视神经 外侧膝状体 5 6 损伤及表现 视神经损伤 同侧盲 视交叉中部损伤 双颞侧偏盲 视交叉外侧部损伤 同侧眼鼻侧半偏盲 视束 外侧膝状体 视辐射 视中枢损伤 双眼对侧同向性偏盲 7 瞳孔对光反射 8 9 1 左侧视神经损伤 2 左侧动眼神经损伤 左侧直 间接对光反射均消失 右侧直 间接对光反射均存在 光照左侧眼 两侧眼的瞳孔都无反应 左侧直接对光反射消失 右侧间接对光反射消失 光照右侧眼 两侧眼的瞳孔都缩小 右侧直接对光反射存在 左侧间接对光反射存在 左 右 10 不同部位损伤瞳孔对光反射表现 11 瞳孔对光反射途径 视网膜 视神经 视交叉 两侧视束 上丘臂 顶盖前区 两侧动眼神经副核 动眼神经 睫状神经节 节后纤维 瞳孔括约肌 损伤及表现 视神经损伤 患侧瞳孔直接对光反射消失 患侧瞳孔间接对光反射存在 动眼神经损伤 患侧瞳孔直接对光反射消失 患侧瞳孔间接对光反射消失 12 支配眼球运动的颅神经 III IV VI 13 内容 解剖通路损伤表现 回顾概念 14 15 动眼神经核 中脑上丘平面 中脑水管腹侧 发出的纤维经脚间窝外侧缘出脑 支配除外直肌 上斜肌以外的其余眼球外肌和上睑提肌 16 动眼神经副核 Edinger Westphal核 中脑上丘平面 动眼神经核的背内侧 发出的副交感节前纤维 动眼神经 睫状神经节换元 节后纤维 瞳孔括约肌 睫状肌 17 动眼神经核团 18 19 滑车神经核 中脑下丘平面 中脑水管腹侧 发出的纤维围绕中央灰质先行向背外侧 再转向背侧 在前髓帆中左右完全交叉 出脑后支配上斜肌 20 21 展神经核 桥脑中 下部的面神经丘深面 发出纤维组成展神经支配眼外直肌 22 动眼神经 滑车神经 上斜肌 动眼N副核 脚间窝 中脑 动眼N核 上支 上直肌上睑提肌 内 下直肌 下斜肌 下支 瞳孔括约肌睫状肌 展神经 外直肌 海绵窦 前髓帆 下丘下方 滑车N核 展N核 桥延沟 内 眶上裂 23 24 25 26 27 动眼神经 上直肌下直肌内直肌下斜肌滑车神经 上斜肌外展神经 外直肌 28 29 眼动神经损伤表现 眼球运动障碍复视瞳孔改变 30 上支 trochlearn 动眼神经 滑车神经 上斜肌 动眼N副核 脚间窝 中脑 动眼N核 眶上裂 上直肌上睑提肌 内 下直肌 下斜肌 下支 瞳孔括约肌睫状肌 展神经 外直肌 海绵窦 前髓帆 下丘下方 滑车N核 Abducentn 展N核 桥延沟 内 Oculomotorn 31 动眼 滑车和外展神经 外观 眼裂大小 上睑下垂 眼球突出 下陷 斜视和同向偏斜瞳孔 形状 大小 对称 光反应 直接 间接 调节辐辏反射眼球运动 受限 眼位 复视 眼震 32 动眼 滑车和外展神经 oculomotor trochlear abducentnerves 眼内肌 瞳孔括约肌 瞳孔扩大肌 睫状肌眼外肌 内直肌 外直肌 上直肌 下直肌上斜肌 下斜肌 提上睑肌 33 眼肌的神经 动眼神经 滑车神经和外展神经 眼内肌为眼球内的平滑肌 包括瞳孔散大肌 瞳孔括约肌和睫状肌瞳孔散大肌和瞳孔括约肌 均在虹膜内 分别受交感神经和副交感神经支配 管理瞳孔的开大和缩小 瞳孔括约肌由环绕瞳孔的环行平滑肌纤维构成 收缩力强 能缩小瞳孔 对瞳孔调节起主导作用 瞳孔散大肌的纤维呈放散状排列 其外周端起于睫状肌 内侧端止于瞳孔边缘 收缩力弱 调节瞳孔不起主要作用 睫状肌 在睫状体内 切面呈直角三角形 睫状肌的收缩和舒张 能调节晶状体的凸度 34 眼肌的神经 动眼神经 滑车神经和外展神经 内 外直肌 眼球向内或外转动上 下直肌 眼球上转 下转 内转上斜肌 眼球内旋 下转 外转下斜肌 眼球外旋 上转 外转 35 健美狂人惊爆眼球 肌肉膨胀仿似怪物 36 眼肌的神经 动眼神经 滑车神经和外展神经 各眼外肌的作用是使眼球沿着三个互相垂直的运动轴转动垂直轴 内转 鼻侧 和外转 颞侧 水平轴 上转和下转矢状轴 回旋运动 其中角膜12点处向鼻侧旋转叫内旋 向颞侧则为外旋 37 38 39 40 周围性眼肌麻痹 动眼神经 滑车神经 外展神经受累 核性眼肌麻痹 多伴有邻近神经组织的损害 核间性眼肌麻痹 脑干的内侧纵束受累 核上性眼肌麻痹 侧视中枢受累 41 完全损害 固定 动眼 滑车 外展神经合并麻痹不全损害 复视 周围性眼肌麻痹 海绵窦血栓 眶上裂综合征 42 眼球运动神经合并损害产生的临床综合征 临床综合征损害的颅神经眶尖综合征 1眶上裂综合征 1前海绵窦综合征 1中海绵窦综合征 1 2后海绵窦综合征 1 2 3岩尖综合征 1 43 周围性眼肌麻痹 动眼神经麻痹 上睑下垂 眼球向上 向下 向内活动受限 瞳孔散大 同侧直接间接光反射均消失 展神经麻痹 眼球外展受限 滑车神经麻痹 眼球向下及向外运动减弱 44 动眼神经麻痹的症状 上睑下垂 外斜视 眼球不能向上 向内运动 向下运动亦受到很大限制 瞳孔散大 对光及调节反射消失 复视 45 46 滑车神经麻痹 即上斜肌麻痹 临床上少见 眼球活动限制较少 但向下向外运动减弱 并有复视 展神经麻痹 内斜视 眼球不能向外侧运动 展神经麻痹 47 滑车神经麻痹 48 外展神经麻痹 展神经麻痹 患侧眼不能外展而呈内斜视 并有复视 49 脑干病变 血管病 炎症 肿瘤 致眼球运动神经核受损而引起的眼肌麻痹叫核性眼肌麻痹特点 可选择性损害个别神经核团 分离性眼肌麻痹 常合并邻近组织的病变 展 面 常可累及双侧 50 核性眼肌麻痹 动眼神经核性损害 双侧或单侧部分受累 外展神经核性损害 常伴面神经核下麻痹 滑车神经核性损害 对侧损害 51 E W核正中核下直肌核内直肌核下斜肌核上直肌核提上睑肌核 52 53 54 动眼神经核性麻痹和核下性麻痹的比较 区别点核性麻痹核下性麻痹影响侧别多为双侧多为单侧麻痹程度多为不全性麻痹多为完全性麻痹眼轮匝肌是否受累可同时受累正常眼内肌麻痹状况可不受累首先受累其他症状多为脑干邻近结构的症状多为动眼神经邻近结构的症状 55 2020 1 7 56 由于核与核之间 动眼神经内直肌与外展神经核之间 的纤维束 内侧纵束 受损 常合并水平眼震 57 中脑的眼球运动核由内侧纵束与脑桥内对侧的展神经核相联系一侧的内侧纵束病变产生核间性眼肌麻痹 眼球的水平同向运动遭破坏 表现为一侧眼球外展正常 而另侧眼球不能同时内收因支配内聚的核上通路的位置高些 两眼内直肌的内聚运动正常 如多发性硬化 58 位于脑干的腹侧和颈段脊髓的前索 大部分纤维来自前庭神经核 一些纤维起自中脑中介核 后连合核和Darkschewitsch核以及网状结构 此束的纤维主要来自同侧神经核团 部分来自对侧 紧靠中线两侧走行 59 联系 前庭神经核发出的部分纤维上行止于双侧动眼神经核 滑车神经核和展神经核 部分纤维下行构成内侧纵束的降部 终于颈段脊髓的中间带和前角内侧核 灰质板层 经中继后再达前角运动神经元 功能 协同眼外肌的运动和头颈部的运动 与眼肌的前庭反射 眼震 相关 60 61 眼动神经 核间性眼肌麻痹 病变主要损害脑干的内侧纵束 前 脑桥侧视中枢与动眼神经核之间的内侧纵束上行纤维受损 患侧眼不能内收 对侧眼球外展时伴有眼震 后 脑桥侧视中枢与外展神经核之间的内侧纵束下行纤维受损 患侧眼球不能外展 对侧眼球内收正常 62 一个半综合症 一侧脑桥侧视中枢和对侧已交叉过来的内侧纵束同时受累 患侧眼球既不能内收又不能外展 对侧眼球不能内收 外展时有水平眼震 63 核上性眼肌麻痹 中枢性眼肌麻痹 定义 由于大脑皮质眼球同向运动中枢及其传导束损害 使双眼出现同向注视运动障碍 特点 双眼同时受累 无复视 反射性运动仍保存 64 侧向凝视麻痹垂直凝视麻痹 核上性眼肌麻痹 中枢性眼肌麻痹 65 与眼球协同运动有关的结构 皮层 侧视中枢 Brodmann8区 刺激 头 眼向病灶对侧转动损毁 头 眼向病灶侧转动视反射协同运动区 Brodmann19区 异物进入视野时转眼搜索听反射协同运动区 Brodmann22区 巨响时 眼球迅速转动而窥探一侧大脑皮层的侧视中枢与对侧脑桥侧视中枢发生联系 66 与眼球协同运动有关的结构 脑干 侧视中枢 PPRF 由对侧皮层侧视中枢支配刺激 头 眼转向病灶侧损毁 头 眼转向病灶对侧Darkschewitch核 双眼向上协同运动Perllia核 双眼内收内侧纵束 位于脑干近中线处 将支配一侧外直肌的神经核与对侧内直肌的神经核联系起来 使一侧外直肌与对侧内直肌同时收缩 完成侧视动作 还接受前庭神经核的纤维 67 核上性眼肌麻痹 两眼同向凝视中枢 桥脑凝视中枢 破坏性病灶 两眼不能向病灶侧凝视而转向对侧 即注视自己瘫痪肢体 常是持久性的 大脑半球凝视中枢 破坏性病灶 两眼不能转向对侧 即双眼向病灶侧注视 常是暂时性的数天内可恢复 刺激性病灶 两眼偏向病灶的对侧 癫痫 68 69 皮质性和核性侧视麻痹的比较 区别点皮质性侧视麻痹核性侧视麻痹病变部位额中回后部及其旁外展神经核及其纤维下行纤维 交叉部以上 影响侧别多为一侧一侧或两侧持续时间暂时性永久性凝视方向剌激性 向病灶对侧剌激性 少见 向病灶侧破坏性 向病灶侧破坏性 向病灶对侧凝视 70 71 核上性眼肌麻痹 上丘同向凝视中枢 上丘上半部的破坏性病变 引起两眼向上同向运动不能 称帕里诺综合征 ParinaudSyndrome 上丘上半部的刺激性病变 则表现为眼球发作性的转向上方 称动眼危象 72 复视 Diplopia 双眼注视同一物体时 出现两个影像 Diplopia 虚实像的纵横位置虚实像的最大距离虚实像的相互关系 73 复视 Diplopia 虚实像的纵横复视的实像和虚像在水平位置时 内直肌或外直肌麻痹所致 复视的实像和虚像在竖直位置时 上 下直肌或上 下斜肌麻痹所致 74 75 复视 Diplopia 复视最明显的方位 虚实像最大间距 往往是受累眼外肌的作用力方向 右外直肌麻痹 双眼向右侧注视明显右内直肌麻痹 双眼向左侧注视明显右上斜肌麻痹 双眼向右上侧注视明显右下斜肌麻痹 双眼向右下侧注视明显 76 右眼下斜肌麻痹 右眼下直肌麻痹 77 复视 Diplopia 虚实像的相互关系 外直肌麻痹 眼球偏向内侧 虚像在实像的外侧 内直肌麻痹 眼球偏向外侧 虚像在实像的内侧 上直肌麻痹 眼球偏向下 虚像在实像的上方 下直肌麻痹 眼球偏向上 虚像在实像的上方 78 左 左 右 右眼上斜肌麻痹 右眼外直肌麻痹 右眼内直肌麻痹 右眼上直肌麻痹 79 80 瞳孔的大小对光反射辐辏及调节反射阿 罗瞳孔艾迪综合征 瞳孔的改变 81 瞳孔的大小 由动眼神经的副交感神经纤维 瞳孔括约肌 和颈上交感神经节发出的节后纤维 瞳孔散大肌 共同调节 瞳孔散大 5 动眼神经麻痹瞳孔缩小 2 一侧 Hornersyndrom两侧 双侧交感神经中枢径路 82 瞳孔对光反射 视网膜 视神经 视交叉 视束 中脑顶盖前区 E W核 动眼神经 睫状神经节 瞳孔括约肌 光反射径路 83 84 Horner综合征 脑干被盖区C8 T1脊髓侧角及其发出纤维终止的交感神经节 85 Horner征 患侧瞳孔小 面部无汗 睑裂小 眼球内陷 86 Horner综合征的解剖基础 下丘脑的中枢神经元瞳孔散大中枢 C8 T3脊髓灰质侧角的节前神经元睫状体脊髓中枢 靶器官 87 中枢神经元位于下丘脑的后外侧区 包括三个核团 室旁核 外侧下丘脑核背侧及位于乳头体背侧的下丘脑后区 节前神经元 头侧段 包括C8 T1 T2 主要与瞳孔散大和睑裂增大有关 而尾侧段 主要包括T3 与面部的血管收缩及立毛活动有关 颈上神经节发出前支沿颈内 颈外动脉走行 其中支配面部的催汗纤维主要沿颈外动脉走行 因此如果损伤部位在颈总动脉分叉处以远 面部的出汗功能不会受到明显影响 动脉瘤及动脉夹层易损此处 支配瞳孔开大肌的节后纤维经展神经进入三叉神经节 然后沿三叉神经眼支走行 经鼻睫神经进入眶上裂 穿过睫状神经节后进入睫状长神经 支配虹膜的瞳孔开大肌 眶部的血管平滑肌 提上睑的M ller肌以及泪腺等 如果节后纤维在此区域受损 可伴有三叉神经刺激症状 即三叉神经旁综合征 其临床表现除了Horner综合征之外 还伴有同侧面部疼痛 而出汗功能不受影响 88 海绵窦 支配汗腺的交感神经 睫状体脊髓中枢 颈上神经节 89 病因 根据交感神经的损伤部位 将Horner综合征分为中枢型 节前型和节后型 损伤因素包括机械性 血管性 炎症 肿瘤等 90 中枢型 节前型 节后型 侧角换元 颈上交感神经节换元 91 颈上神经节 颈上神经节发出的节后纤维 支配不随意的睑板肌 使眼裂减小 眼球出现凹陷 支配不随意M ller眶肌 眶部的血管平滑肌 颜面部潮红 92 中枢型13 93 中央型Horner综合征 中央型Horner综合征常合并其它神经系统症状 最常见的是延髓背外侧综合征Wallenbergsyndrome 由小脑后下动脉梗死所导致 病变主要累及延髓背外侧 除Horner综合征外 还表现为吞咽困难 同侧感觉障碍 共济失调及旋转性眼球震颤等 由于中枢传出通路经过颈髓 颈髓疾患也可导致Horner综合征 如脊髓空洞症 脊髓损伤等 颈髓半切综合征患者可出现Horner综合征伴同侧运动和深感觉丧失 94 节前型44 95 节前型Horner综合征 节前型Horner综合征最常见的原因是创伤和肿瘤 臂丛损伤患者出现Horner征常提示下干为根性撕脱损伤 无自行恢复可能 常见的有如产伤及医源性损伤也可引起Horner综合 如臂丛麻醉 腰椎硬膜外麻醉 冠状动脉搭桥手术及深静脉置管等 肺和纵隔肿瘤可压迫颈交感干 如肺尖部的肿瘤可出现Horner综合征及同侧上肢疼痛 即Pancoast癌 96 节后型43 97 节后型Horner综合征 颈动脉夹层是节后型Horner征最常见的原因之一 该患者约半数可出现Horner综合征 由管腔内的血液进入血管壁所致 其它症状还包括一时性黑曚 缺血性视神经病 眼动脉或视网膜动脉闭塞 颅神经麻痹等 鼻咽癌侵及咽旁间隙及颞骨岩部时偶尔可引起伴颅神经症状的Horner综合征 颈交感链神经鞘瘤可表现为Horner综合征及颈部搏动性肿块 血管性头痛的患者也可出现同侧节后型Horner综合征 如丛集性头痛 约2 3患者可出现Horner综合征 由于颈上神经节的血供来源于颈外动脉 颈内动脉供应颈神经丛 颈动脉血栓形成也可导致节后型Horner综合征 如果脑部血供受损 还可伴有对侧偏瘫 Horner综合征如果伴有动眼神经 三叉神经或展神经麻痹 提示病变位于海绵窦 眶上裂或眶尖 98 可卡因试验 明确患者是否存在Horner征 99 可卡因试验 将患者双眼滴入10 的可卡因 每隔15min观察一次 共观察45min 可卡因通过抑制突触内去甲肾上腺素的吸收来使瞳孔散大 如果损伤位于第二 三级神经元 由于神经传导通路中断造成去甲肾上腺素生成