颈椎病常用临床知识PPT课件.ppt

颈椎病 第一章 脊柱的应用解剖 1 骨解剖 脊柱共有26个椎骨 即颈椎7个 胸椎12个 腰椎5个 骶椎1个 尾椎1个 除第1 2颈椎 骶骨和尾骨外 其余椎骨之间解剖结构大同小异 均由椎体 椎弓 上下关节突左右 横突及棘突组成 每个椎体共有7个突起 2 上颈椎结构特点 1 环椎有前后弓及两侧块组成 前后弓环绕在齿突之前 前有前弓结节 后有凹形关节面与齿突相关节 称环齿关节 后弓有左右2部分合成 但无棘突 仅留有后弓结节 枢椎为最大的颈椎 椎弓后有大而分叉的棘突及较厚大的椎板 3 枢椎体上方有柱状突起称 齿突 齿突在5岁时与椎体融合 环椎以此突做转动 故第2颈椎又名枢椎 齿突与枢椎融合障碍者可形成独立的齿突骨 这与齿突发育不良或齿突缺如 都交易发生脱位 齿突基部较细者 受外力时 也易产生基部骨折 4 2 枢椎上关节突关节面呈椭圆形 向外下后倾斜 有得于环枢关节旋转运动 枢椎棘突分叉大而长 当枢椎旋转移位时 枢椎棘突随之偏外 故临床上常用触诊该棘突以了解枢椎位置是否正常 颈3棘突常在其遮盖之下 在触诊时不容易触摸到 因此改用双手拇指触摸颈3两侧的横突变化 从横突是否对称 有无隆起等来判断颈椎是旋转还是侧弯 侧摆移位 颈2椎板厚而宽 但椎弓跟却相对较小 易发生骨折 5 下颈椎结构特点 1 颈3至颈7各椎体略呈肾形 椎体两侧缘后部高起 形成两嵴称钩突 相对钩突有限制椎体向侧方移动 保持颈段稳定性的作用 颈3 7的钩突呈矢状位 与其相邻椎体间无椎间盘相隔 形成钩椎关节 钩椎关节后部临近脊髓 后外侧部构成椎间孔前壁 邻接颈神经根或后神经节 外侧为椎动脉 椎静脉和交感神经丛 6 当椎间盘退变狭窄时 钩椎关节亦因退变而向各方向增生 可挤压相邻结构 特别是其后临的神经产生症状 钩椎关节增生在侧位X线片可见后凸起 正位片可见到关节密度增高 间隙变窄 钩突变尖增长 或呈唇样增生 斜位片可见其向椎间孔突起 使椎间孔变形 缩小 7 2 钩椎关节增生 错位 椎间盘变形或后关节错位等均可以导致椎间孔上下径或前后径变小 从而压迫椎动脉 交感神经节或脊神经根而引起椎动脉型颈椎病 心律失常 老年性肩周炎等脊柱相关病症 颈椎的椎弓根扁平而两侧椎板在后中线相交 形成棘突 颈椎的横突扁而宽 上有横突孔 8 横突外端形成前后两结节 分别附着颈长肌及中后斜角肌 颈7横突较长 甚至形成颈肋 部分患者可因此引起胸腔出口狭窄综合征 产生尺侧及小指麻木 持物易落 小鱼际萎缩等症状 由于颈3 5棘突分叉 颈4棘突又短 难以凭触棘突来定椎体是否错位 故可用双手拇指分别触摸双侧颈椎横突 9 3 如横突偏歪 凸起处压痛 上下两椎方向相反 为左右旋转式错位 若两侧颈椎横突生理前凸曲度消失 变为后凸 同一平面横突均隆起 为颈椎后滑脱式错位 颈椎关节突呈横椭圆形 各活动节段自上而下渐增 颈神经紧贴关节前面走形 关节的增生及过度活动 均可刺激神经根产生疼痛 当颈椎错位时 关节突关节便隆起 肿胀 有压痛 所以颈椎棘突 横突与关节突的触诊都有助于诊断颈椎错位 10 11 12 13 14 15 肌肉解剖 在颈背部有头后小直肌 头上斜肌 头侧直肌和头前直肌 前两者由颈1后支支配 而后两者由颈1前支支配 还有头后大直肌和头下斜肌 由颈1 2后支支配 此6块小深肌对枕环 环枢关节稳定性有重要意义 颈1损害 重者可肌萎缩 一侧头下斜肌痉挛时头连续向患侧旋转 双侧痉挛是可不断地左右摇头 16 头夹肌和颈夹肌是由颈1 4支神经支配 此组肌肉是较强的中层颈肌 与颈椎稳定有密切的关系 多关节移位病人常见此组肌中1 2块肌力改变 棘突上项韧带附着处有摩擦音或硬结X线片见软组织钙化点 17 头长肌 颈长肌内侧部 上外侧部 下外侧部 是由颈1 5 颈2 7神经支配 此组肌肉损害时 亦可造成颈椎小关节失稳 椎体向前滑脱时易造成此组肌肉损伤 横突间肌 由椎间孔发出神经支配 颈椎之钩椎关节错位时即痉挛成为粒状结节 18 胸锁乳突肌和斜方肌 是由副神经外侧支颈2 4前支支配 落枕 时或1 3颈椎错位时引起胸锁乳突肌痉挛 斜方肌紧张形成抬肩 一字肩 冈上肌和冈下肌 是由颈5 6神经支配 颈5 6颈神经根受刺激时此肌紧张 压迫严重时萎缩 肩外展外旋困难 19 肩胛下肌和大圆肌 是由颈5 7神经支配 小圆肌是由颈5 6支配 颈5 7颈神经根受刺激时常表现肩周疼痛活动受限 尤以夜间睡眠时为重 臂内旋 旋前 外旋受限 20 21 22 23 椎动脉 椎动脉一般来自锁骨下动脉的第一段 是该动脉的第一分支 有时来自无名动脉和主动脉弓 左右椎动脉有时不对称 多为左大右小 椎动脉可分为四段 即颈段 椎骨段 枕段和颅内段 24 颈段为椎动脉第一段 自锁骨下动脉发出达颈6横突空 在颈长肌和前斜角肌的裂隙内上行 当前斜角肌痉挛亦可致椎动脉受压迫 其后方与第7颈椎横突 第7第8神经前支 颈交感神经干和星状神经节相邻 此神经节发出交感神经纤维 与椎动脉伴行 形成椎动脉神经丛 故临床上椎动脉型颈椎病和交感型颈椎病易于合并发生 25 脊神经 脊神经共31对 即颈神经8对 胸神经12对 腰神经5对 骶神经5对和尾神经1对 每对神经均以前 后根与脊髓相连 前 后根在椎间孔附近合成脊神经 经椎间孔离开椎管 脊神经均由前 后根在椎间孔或骶管处合成 前后根位于椎管内 于椎间孔处汇合后称脊神经 前根主要为躯体运动纤维 但在第1胸神经致第3腰神经和第2 4骶神经的前根内尚还有内脏运动纤维 26 其主要功能是将中枢运动兴奋传导至肌肉 后根由感觉纤维组成 其主要功能是将外周的刺激传入中枢 前后根在椎间孔处合成脊神经干 含有躯体和内脏的传入和传出纤维 脊神经干出椎间孔后分成脊膜支 后支和前支 在前支起始部附近有灰 白交通支 与交感神经节相连 相邻的前支联合成颈 臂和腰骶丛 27 颈丛 颈丛由上位4个经神经前支构成位于胸锁乳突肌的深面 颈部深层肌肉的浅面 从颈丛发出5支以感觉为主的皮神经 即枕小神经 耳大神经 颈皮神经 锁骨上神经和个神经 28 臂丛 臂丛由第5 8颈神经前支和第1胸神经前支的大部分组成 这些神经从前斜角肌与中斜角肌之间走出 集聚成丛 行走于锁骨下动脉上方 臂丛神经主要有 肩胛背神经 颈3 5 胸长神经 颈5 7 肩胛上神经 颈5 6 肩胛下神经 颈5 7 锁骨下神经 颈5 6 胸前神经 颈5 8 胸背神经 颈5 8 胸1 臂内侧皮神经 颈8 胸1 正中神经 颈5 8 胸1 肌皮神经 颈5 6 桡神经 颈5 8 胸1 腋神经 颈5 7 29 30 交感神经 自主神经周围传出纤维的交感部 称为交感神经 交感神经以交感干为中心 向身体各部发出交感神经纤维 到达各个内脏器官 交感神经的周围部由交感神经干 神经节和神经构成 交感神经节由交感神经中的多数膨大部分 它有交感神经细胞体的集团形成 其中位于脊柱两侧的称为椎旁节 位于脊柱前方的称为椎前节 31 颈部交感神经 1 颈上神经节 成纺锤形 为交感干神经节中最大者 位于颈1 2至颈3或颈4横突水平 2 颈中神经节 最小 成卵圆形 位于颈6高度 该节发出的节后纤维主要进入第4 5颈神经 3 颈中间的神经节 位于椎动脉的根部前方 相当于颈7高度 有时单独存在 此节发出节后神经纤维亦进入第4 5颈神经 4 颈下神经节 位于颈7横突与第1肋骨之间 颈下神经节和第1胸椎神经节合并而成星状神经节 32 33 34 第二章 颈椎相关疾病的表现 35 脊柱病病理变化 36 临床症状 1 颈部疼痛 表现为颈背部疼痛 酸痛不适 背部有沉重感 可向头后及肩背部放射 2 上肢麻痛 酸胀 疼痛 麻木 肌肉萎缩 疼痛闻断发作 3 颈部作响 颈部活动时发出响声 尤以颈部后仰旋转式最多 37 4 头颈部活动时 有僵硬或牵扯不适感 5 落枕 即颈部肌肉扭伤 是睡觉时姿势不当或用枕不当等原因所致 6 头痛头昏 颈椎病常见的症状 一般位于头后 头顶及耳后上方 38 7 眩晕 临床表现为身体来回晃动 忽上忽下 摇摇摆摆 常伴有不同程度的恶心 呕吐 面色苍白 出汗 步态不稳等 8 突然跌倒 病人原无症状 转动头颈时突然跌倒 不省人事 跌倒后立即清醒 恢复常态 发作前病人无任何征兆 9 记忆力 视力 听力下降 健忘 耳鸣 耳聋 眼前彩光闪动 视物模糊 或眼部酸胀不适 伴有头昏 眩晕 颈部疼痛等 10 声音沙哑 发音不清 椎动脉型颈椎病人可表现为发音不清 沙哑 口唇麻木 39 11 咽困难 吞咽坚硬食物时症状明显 12 心慌 心跳或过快或过慢 或伴有心前区疼痛 血压升高 四肢发汗 多汗或无汗等13 小便困难 小便失控 尿急或淋漓不尽 大便秘结不解 伴有会阴部及下肢麻木等 14 下肢发紧 易跌倒 此为脊髓型颈椎病的特征 临床表现为下肢无力 有束带感 抬步沉重 步态笨拙 跛行 易跌倒 15 足有异样感 足无根基 似踏棉花感 与此同时 伴有下肢麻木 肌肉无力 甚至有下肢发紫 肌张力增高等 40 颈椎病的症状分类 1 神经根型 1 疼痛 以颈部后侧 肩部 臀部及手指疼痛为多见 2 肌肉萎缩 患病时间过长或神经根严重受压时会出现不同程度的肌肉萎缩 2 椎动脉型 1 眩晕 患者自觉头晕眼花或头旋眼黑 2 卒倒 往往是在无意识状态下突然扭转头颈部 自觉下肢无力而卒倒 但无意识障碍 数秒恢复正常 3 视觉障碍 由于椎骨基底动脉供血不足 导致脑枕叶的视觉中枢缺血 4 其他症状 耳鸣 甚至失听 恶心呕吐等 41 4 脊髓型初期 自觉下肢沉重 无力 发僵 走路步态不稳 有踩棉花感 尿频 排尿无力 当仰头或低头时 上述症状加重 5 混合型 1 眩晕型 颈椎病的椎动脉型 2 痹证型 此型多见于颈椎病的神经根型 3 痉证型 此型多见于颈椎病的脊髓型 42 治疗方法 1 颈椎错缝 半脱位的复位手法 上 1 患者端坐位 以环椎棘突向右偏歪为例 首先用单拇指的桡侧面顶住偏歪棘突右侧 让患者头颈部前屈35度 再向左侧偏45度 医生右手掌托患者左面颊及颌部 助手站在患者左侧 用左手压住患者右颞顶部 按复位的需要向下压头部 施手法时医生右手掌向上用力使头颈沿矢状轴上旋45度 与此同时左拇指向左侧水平方向顶推偏歪棘突 可听到一响声 同时感觉指下棘突向左轻移 然后 让患者头颅处于中立位顺压棘突和项韧带 松动两侧颈肌 手法复位完毕 43 2 患者端坐位 颈部自然放松 向颈部旋转受限制 主动旋至最大角度 一声一手拇指顶推高起之棘突 余四指扶持颈部 另手掌心对准下颌 五指握拿住下颌骨 施术时抱头之手向上牵提和向受限侧旋转头部 与此同时另手拇指向颈前方轻微顶推棘突高隆处 可听到一响声 指下棘突轻度移位 已觉对缝 嘱患者头颅部初中立位 单拇指触诊属正常 手法复位完毕 44 2 寰枢椎半脱位的复位手法 1 患者端坐靠背椅上 以颈2棘突向右偏为例 助手站在患者的左侧 左手掌心拖住患者下颌部 另手掌心推扶后枕部 使头颈部维持略向前倾位 然后根据医生需要在变换头颈的方向 医生站在患者身后 左手拇指尖顶推住偏向右侧的颈2棘突 右手掌心握拿助手之左手 用缓力沿头颈矢状轴向右上旋转 以觉左手拇指下有力 即可向左外侧顶颈2棘突 多觉指下棘突轻向左移 伴随一响声 手法复位完毕 45 图片 46 2 复位要领 1 恰当掌握复位时颈部前屈侧转和头颈沿矢状轴上旋的角度 在一般情况下 应根据颈部长短 病变部位高低 生理曲线变化 患椎上下棘间隙的大小 颈肌的松紧程度等决定采取适宜的角度 选择前屈 侧湾 旋转角度 从患者棘突顶贴复位拇指为宜 2 轻巧的应用上旋力 采用一个支点两个杠杆力的方法 3 酌情选用复位拇指放置位置 4 摸准偏歪棘突后 向颈部活动受限侧主动旋转 同时拇指将偏歪颈椎棘突拨正 47 3 仰头摇正法此法用于枕环 环枢关节错位 患者仰卧 低枕 术者一手托其下颌 另一手托枕部 将其头做上仰侧转 缓缓摇动2 3下 嘱患者放松头部后 将头转成较大幅度时稍加有限度的 闪动力 多听到关节复位时弹响 咯得 声 48 49 50 2020 1 7 51 4 坐位旋转复位此法用于枕环 环枢关节错位 患者坐于凳上 身稍向后仰 靠于术者身上 术者摸准其患椎棘突 以第2颈椎棘突向右偏歪为例 以左手拇指轻轻扶按于第2颈椎的右侧缘 令患者低头至第2颈椎棘突稍向上将皮肤顶起 使该处的皮肤被拉紧 头的前弯就以此为度 保持此角度不变 将患者头稍向左摆 并将面旋向右 术者弯腰 用胸部轻轻按压住患者头部 使其保持此角度 屈右前臂用肘弯勾托于患者下颌 前臂及手部配合胸部将患者头颈部抱住 并稍向上提 至最大限度时 双手协同工作 右手带动患者头部继续向右做超限度的旋转 左手拇指同时将第2颈椎棘突向左推顶 52 5 低头摇正法用于颈2 6椎后关节旋转式错位 患者侧卧 平卧 低头位 术者一手轻拿后颈 拇指按于错位横突隆起处下方作为 定点 另手托其面颊部作为 动点 以枕部做支点 将头转动 当摇至最大角度时 托面颊之手用有限度的 闪动力 定点 的拇指同时加力按压 使关节在动中因 定点 有压力而复位 可重复2 3次 53 54 6 侧头摇正法此法用于颈2 6钩椎关节旋转式错位 患者侧卧 低枕 头前屈度如上述 术者一手托其头部 另手拇指 定点 于患椎关节下方 将头抬起做侧屈并转动摇正 55 56 vv 57 58 7 侧卧摇肩法适用于第5颈椎至第2胸椎旋转式错位 患者侧卧 平枕 术者一手拇 食二指夹置于其横突隆起处的前 后方作 定点 要配合用阻力 使关节在摇动中复位 此法与低头摇正法原理及适应证相同 只是 定点 在下改为摇肩 使作用力易于达到颈胸交界处 可避免上位颈椎受副损伤之害 59 60 61 8 侧向搬按法 用于颈2 6侧湾侧摆式错位 患者仰卧位 术者立于床头 一手拿住其后颈并以拇指按住患椎横突侧向隆起处 另手托其下颌并用前臂托其面颊部 两手合作将患者头先牵引并渐屈向健侧后屈向患侧 当向患侧搬至最大角度时 拇指 定点 不放松 与 动点 手同时作一搬 按 牵联合 闪动力 有时 病人可听到关节弹响 术者拇指可触到复位关节的弹跳感 多可成功 此法亦可改用侧卧位 去枕 用抬头侧搬法 与侧头摇正法类同 只是不做摇动 抬头角度加大 对第6颈椎至第2胸椎侧摆式错位可把 动点 改为推肩拉肩法 此法要求侧摆角度大些才易成功 62 图片 63 64 9 挎角搬按法 用于颈2 4后关节滑膜嵌顿并错位者 患者健侧卧位 低枕 将其头偏向键侧前屈位 充分展开患椎关节 术者双拇指轻拨弹其下位颈部紧张之肌肉 作滑膜嵌顿的诱导松解 使嵌顿之滑膜退出 揉捏颈肌放松后 术者一手拇指 定点 于患椎关节隆起之下方 另一手扶其头顶或额部 先将头搬向健侧前外侧45度方位 后斜向后外侧45度方位 如此斜向搬动按压关节面 重复2 3次即可复平 65 图片 66 67 68 10 俯卧冲压发 此法用于颈胸交界处前后滑脱式或合并左右旋转式错位 也常用于胸椎错位 以颈7棘突偏左 胸1棘突偏右为例 患者俯卧于软枕上 头面转向左侧 双手自然分开放与床两侧 术者立于床头 右手掌根部按于颈7棘突左方 左手掌根部按于胸1 3棘突右方 令患者做深呼吸 当其呼气时 双手同时用一冲击压力下按 由于术者左右手作用力方向不同 对错位椎体棘突有旋转推压作用 能使后突和旋转错位关节达到推正的目的 69 图片 70 11 俯卧高垫胸摇正法 用于环枕 环枢及颈2 7后关节旋转式错位 患者俯卧 头颈伸出床头之外并前屈 胸下垫枕 术者坐于床头之前 面对患者头部 以颈2棘突左偏为例 术者左手扶按于患者枕部 拇指按于偏歪的颈2棘突左侧 右手托住患者下颌 将其头稍向前并向左旋转 至最大限度时 稍用 闪动力 同时拇指将偏歪棘突向右侧推拨 可闻 咯 声 71 图片 72 73 12 俯卧高垫胸搬按法 用于颈胸交界处或胸1 2左右旋转式错位 患者俯卧 头颈伸出床头之外并前屈 胸下垫枕 术者坐于床头之前 面对患者头部 以胸1棘突左偏为例 术者左手扶其患者头部 将其面向左转 右手拇指按于胸1棘突左侧 当术者左手把患者头向左搬的同时 右拇指将患椎棘突向右推 此法可重复2 3次 74 图片 75 13 仰头推正法 用于各种颈椎前后滑脱式错位 尤其是对颈轴反张者有效 患者仰卧 平枕 术者用其拇食二指夹持其向后突起的棘突两旁椎板处作 定点 另一手托其下颌 将其头作前屈后仰活动 当仰头时 定点 之手稍加力向前推动 使之在运动中推正 有滑脱错位者 推正时双手加力将头向上牵引 复位效果更好 图6 11 76 77 78 14 仰头牵抖法 此法用于颈椎前后滑脱式错位 尤其是颈椎后滑脱者 患者仰卧 平枕 术者一手托其下颌 另一手托枕部向头顶方向牵引 在牵引的同时 术者双手托其头部作上下抖动 边牵引边抖动 最后把患者从仰卧位向上牵抖至坐位 图6 12 79 80 81 15 牵引下正骨法 此法用于颈椎椎间盘突出 椎间盘变性并发椎体滑脱式错位 颈椎倾位仰位式错位和混合式错位 利用牵引时椎间隙相应增宽后进行手法复位 对小关节有交锁现象时更为安全 牵引使前后纵韧带拉直 有利于前后滑脱式错位关节的复正 牵引能使早期狭窄 尚未硬化前 的椎间隙增宽 故对椎间盘变性合并错位者易于复正 82 中下段颈椎多关节旋转式错位时 徒手复位常因错位方向复杂而复位不满意 牵引使全部颈椎被拉直 有利于手法逐个进行左右不同方向的复位 不会引起错位方向相反的关节加重错位而出现不良反应 故多关节错位者用手法将上位颈椎错位复正后 可采用牵引下正骨法治疗中下段颈椎 对椎间盘突出者牵引时椎间隙被拉宽 有利于髓核的还纳 故有较好的整复作用 83 牵引下正骨与徒手正骨法原理相同 根据治疗需要 动点 用动头或动肩 定点 选棘突或横突均可 患者坐于QY 6型牵引椅上 套上牵引颈托并固定好 头向前倾15 牵引重量 身体轻 颈肌较弱者以14 18kg 牵引5 10分钟 颈肌较强者且身体结实者以18 24kg 5 15分钟 术者站于其后 双手将其双肩缓慢向后拉至一定角度 再缓慢向前推至垂直位 嘱患者双上肢随身体摆动而前后摆动 颈肌要放松 84 约1 2分钟进行正骨手法 推正法 摇正法 搬按法 扳肩膝顶法 85 86 87 88 89 90 91 92 16 仰