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药理学与药物治疗学基础 吴水芝珠海卫生学校2016 02 16 1 第一节绪言 一 药物学的有关概念与任务药物 作用于机体用于预防 治疗 诊断疾病以及计划生育的化学物质 绝大多数药物是能增强或减弱机体某些器官的生理功能或细胞代谢活动的活性物质 中药与西药定义上的差别 按来源不同分类举例 第一章基础概论 2 3 4 5 药理学是研究药物与机体 含病原体 相互作用规律的一门学科 1 研究药物对机体的作用 作用机制的科学称为药物效应动力学 简称药效学 2 研究药物在体内的吸收 分布 生物转化和排泄等过程的科学称为药物代谢动力学 简称药动学 6 7 处方药 非处方药的概念根据药品品种 规格 适应症 剂量及给药途径不同 对药品分类管理 1 处方药是指必须凭执业医师或执业助理医师处方才可调配 购买和使用的药物 一般包括 刚上市的新药 可产生依赖性的药物 药物本身毒性较大 以及某些疾病必须由医生和实验室进行确诊等 2 非处方药是指不需要凭执业医师或执业助理医师处方即可自行判断 购买和使用的药物 这些药大都属于如下情况 感冒 发烧 咳嗽 消化系统疾病 头痛 关节 鼻炎 营养补剂等 8 处方药 9 10 11 12 13 药物治疗学 是研究药物预防 治疗疾病的一门学科 主要包括药物治疗的一般原则 常见疾病的药物治疗方案和用药注意事项等 14 导入情景 李女士 25岁 因咽痛 发热 寒战 周身不适入院医治 经医生检查 诊断为急性扁桃体炎 医嘱 注射用青霉素钠静脉注射 一日400万U 一次给药 对乙酰氨基酚片PO 一次0 1g 一日3次 工作任务1 告知病人使用青霉素 扑热息痛的用药目的2 预定青霉素过敏性休克的预防措施3 归纳药物不良反应的种类 合理安全使用药物 15 一 药物的基本作用1 概念 指药物对机体原有功能活动的影响 2 分类 1 兴奋作用 机体生理 生化功能增强 如腺体分泌增加 脉博加快 酶活性增强等 2 抑制作用 机体生理 生化功能减弱 如肌肉松驰 腺体分泌减少 酶活性减弱等 第二节药物对机体的作用 16 二 药物作用的主要类型一 药物作用的方式 17 1 局部作用和吸收作用 1 局部作用 药物被吸收入血之前 在用药部位出现的作用称为局部作用 如酒精皮肤消毒 局部麻醉 口服硫酸镁导泻等 2 吸收作用 药物从给药部位进入血液循环分布到机体相应的组织器官而产生的作用称为吸收作用 如口服阿司匹林产生解热镇痛作用等 18 2 直接作用和间接作用 1 直接作用又称原发作用 是指药物在所分布的组织器官直接产生的作用 如强心苷能选择性增强心肌收缩力 此作用为强心苷的直接作用 2 间接作用又称继发作用 是指由直接作用引发的其他作用 如强心苷可反射性引起心率减慢 此作用为强心苷的间接作用 强心苷 19 3 选择作用包括选择作用及普遍细胞作用 1 概念多数药物在一定剂量下对某些组织或器官作用特别明显 而对其他组织或器官的作用不明显或没有作用 此为药物的选择作用或选择性 2 特点药物的选择作用是相对的 随给药剂量的增加 其作用范围逐渐扩大 选择性逐渐下降 如尼可刹米在治疗剂量时可选择性兴奋延髓呼吸中枢 剂量增加 可使中枢神经系统兴奋 甚至引起惊厥 毛果芸香碱 20 正面效应 负面效应 治疗疾病预防疾病 不良反应 药物 二 防治作用和不良反应 用药的目的在于防病治病 但用药后 在产生防治作用的同时 也可能产生对机体不利的不良反应 具有两重性 21 1 防治作用 分类 预防作用和治疗作用 概念 预防作用是指提前用药以防止疾病或症状发生的作用 举例治疗作用是指符合用药目的 能够缓解症状或消除病因以达到治疗效果的作用 对因治疗 用药目的是消除原发致病因子 彻底治愈疾病 治本 消除致病因素 抗菌药 手术 对症治疗 是指用以缓解疾病症状的治疗 治标 改善疾病症状 发热 高血压 高血糖 原则 首选对因治疗 但是对于一些诊断不明 病因不清或暂时无根治的疾病 一些严重危及病人生命的症状如高热 休克 惊厥等 采取对症治疗是非常必要的 22 2 不良反应 药物应用时出现的不符合用药目的并给病人带来不适或痛苦的有害反应称为不良反应 1 历史上严重药物不良反应事件 1937美国使用乙二醇作磺胺药的溶剂造成100多人死亡1959年 反应停事件1960年 氯碘喹所致的亚急性脊髓视N炎 SMON事件 2 我国于1989年正式成立国家药品不良反应监测中心制订了相应法规 如新药药理 毒理研究指南等 据相关部门统计 因为在医院用药比例较大 所以是药物不良反应发生率最高的地方 大概为10 20 其中死亡占0 24 2 9 药物哪种剂型发生不良反应的比例最高 23 根据其程度和性质不同可分为 1 副作用是指药物在治疗剂量时与防治作用同时出现的同用药目的无关的作用 发生的原因是药物的选择性低 作用范围广特点 反应较轻 常导致可逆性的改变 停药后可消失药物固有的 可减轻甚至避免可随着用药目的的不同与治疗作用相互转化举例 西地那非 万艾可 伟哥 24 口干 松弛内脏平滑肌 胃肠绞痛 呼吸道分泌物 腹气胀和尿潴留 25 2 毒性反应 药物在用量过大 用药时间过长或机体对药物敏感性过高时产生的对机体有明显损害的反应 A 药物剂量过大或体内蓄积过多 B 危害机体的反应 较为严重 C 可以预知 应该避免发生 急性 损害循环 呼吸和神经等系统功能 慢性 损害肝 肾 骨髓 内分泌等功能 三致作用 致突变 致癌 致畸胎 真痛苦 我听不到 26 海豹肢畸形 上世纪60年代前后 欧美至少15个国家的医生都在使用这种药治疗妇女妊娠反应 很多人吃了药后的确就不吐了 恶心的症状得到了明显的改善 于是它成了 孕妇的理想选择 当时的广告用语 于是 反应停 被大量生产 销售 仅在联邦德国就有近100万人服用过 反应停 反应停 每月的销量达到了1吨的水平 在联邦德国的某些州 患者甚至不需要医生处方就能购买到 反应停 但随即而来的是 许多出生的婴儿都是短肢畸形 形同海豹 被称为 海豹肢畸形 1961年 这种症状终于被证实是孕妇服用 反应停 所导致的 于是 该药被禁用 然而 受其影响的婴儿已多达1 2万名 经过媒体的进一步披露 人们才发现 这起丑闻的产生是因为在 反应停 出售之前 有关机构并未仔细检验其可能产生的副作用 三致反应 27 3 变态反应 过敏反应 是指药物作为抗原或半抗原引发的病理性免疫反应 A 与药理作用 剂量无关 很小剂量就可发生 不易预知 B 过敏体质易发生 异常免疫反应 C 常表现为皮疹 药热 血管神经性水肿 哮喘等 严重者可发生过敏性休克 如抢救不及时 可致死亡 预防 一问二试三观察四备好抢救药品 28 马上小结1 副作用 毒性反应 过敏反应 29 4 后遗效应 宿醉现象 停药后血药浓度已降至有效浓度以下时所残存的药理效应 30 5 继发效应 二重感染 药物的治疗作用引起的不良后果 31 6 停药反应 长期使用某些药物 突然停药使原有疾病复发或加剧的现象 32 7 特异质反应 极少数病人因遗传异常对某些药物的反应特别敏感 很少的剂量即可产生超出常人的强烈的药理效应 注意 与过敏反应不同 33 8 药物依赖性长期用药后 患者对药物产生主观或客观上需连续用药的现象 指长期使用或周期性使用麻醉药品或精神药品所产生的一种精神状态或躯体状态 一旦停药就会表现出主观不适症状 甚至出现严重的生理功能紊乱 34 药物依赖性分为两种类型 精神依赖性又称心理依赖性连续用药后突然停药 病人产生继续用药的强烈欲望 并有强迫性用药行为 以求获得满足或避免不适 以产生精神依赖性的药品成为 精神药品 躯体依赖性又称生理依赖性 又叫成瘾性是长期使用依赖性药物所产生的一种机体适应状态 突然停药可产生很强的戒断症状 生理功能紊乱 患者极度痛苦难以忍受 有不择手段的强迫觅药行为 造成家庭和社会问题 因此 对具有依赖性的麻醉药品和精神药品 应严格管理 合理应用 如 吗啡 如地西泮 咖啡因 35 按国际禁毒公约规定 依赖性药物分类 麻醉药品 如吗啡 大麻等可产生生理依赖性 精神药品 如镇静催眠药 致幻药 其他 烟草 酒精等可产生心理依赖性 36 马上小结2 后遗效应 继发反应 停药反应 戒断症状 37 1 药物通过其他机制产生药物作用 1 改变理化环境 如使用抗酸药中和胃酸治疗消化道溃疡 如奥美拉唑治疗反流性食道炎 2 影响酶的活性 如新斯的明可抑制胆碱酯酶的活性 使骨骼肌的兴奋作用增强 3 参与或干扰细胞代谢 如铁剂可参与血红蛋白的形成 用于治疗缺铁性贫血 4 影响生理物质的转运 如麻黄碱可促进交感神经释放递质去甲肾上腺素而产生平喘作用 三 药物作用机制有助于理解药物的治疗作用和不良反应的本质 38 5 影响细胞膜离子通道 如利多卡因作用于心肌 阻滞钠通道 可治疗室性心律失常 6 影响核酸的代谢 许多抗癌药通过影响DNA和RNA的代谢产生抗癌作用 7 影响免疫功能 糖皮质激素能抑制机体的免疫功能 可用于器官移植时的排斥反应 8 非特异性作用 有些药物并无特异性作用机制 如消毒防腐药对蛋白质的变性作用 因此只能用于体外杀菌或防腐 不能内用 39 受体 配体 存在于cell膜 cell质或cell核内 能识别 结合特异性配体并通过信息传递引起特定生物效应的大分子蛋白质 指能够与受体特异性结合的生物活性物质 9 药物与受体的结合 40 受体与药物结合 药物要与受体结合引起效应 须具备两个条件 1 亲和力是指药物与受体结合的能力作用性质相同的药物相比较 亲和力大者作用强 故亲和力是作用强度的决定因素2 内在活性是药物本身内在固有的药理活性 是指药物与受体结合引起受体激动产生最大效应的能力 效能 41 根据药物是否具有内在活性及其大小 可分成三种类型 受体激动药受体拮抗药受体部分激动药 42 1 激动药 与受体既有亲和力又有内在活性 A 完全激动药 吗啡 较强亲和力 较强内在活性 B 部分激动药 喷他佐辛 较强亲和力 但内在活性不强 与激动药并用还可拮抗激动药的部分效应 43 2 拮抗药 与受体有较强亲和力而无内在活性 本身不产生作用 但因占据受体而拮抗激动药的效应 如 纳洛酮和普萘洛尔 44 3 部分激动药具有激动药和拮抗药双重特性这类药物的亲和力较强 但内在活性弱 单独应用时产生较弱的激动效应 与激动药合用时则表现出拮抗激动药的作用 45 受体的调节在生理 病理或药理等因素的影响下 受体的数量 亲和力或效应力方面的变化称为受体的调节 受体的调节是实现机体内环境稳定的重要因素 1 向上调节 upregulation 用药后使受体的数量亲和力 效应力 如高血压病人长期应用普萘洛尔 受体阻断剂 与去甲肾上腺素能神经递质或拟肾上腺素因药物竞争 受体 从而抑制去甲肾上腺素能经神支配器官的 效应 达到降压效果 若突然停药 可出现血压升高的反跳现象受体阻断剂反跳现象 46 2 向下调节 downregulation 用药后使受体的数量 亲和力 效应力 如 长期使用麻黄碱 激动 受体 平喘 疗效逐渐下降 受体激动药耐受性 47 药物对机体的作用不包括 A 提高机体的生理功能B 降低机体的生理功能C 产生新的功能D 产生程度不等的不良反应 48 反复多次给药后 停止给药时可产生戒断症状称为A 耐药性B 身体依赖性C 个体差异D 精神依赖性E 耐受性 49 部分激动药的特点是A 与受体亲和力高而无内在活性B 与受体亲和力高而有内在活性C 有较强亲和力而内在活性不强 低剂量可产生激动效应 高剂量可拮抗激动药的作用D 具有一定亲和力 但内在活性弱 增加剂量后内在活性增强E 无亲和力 也无内在活性 50 配伍选择型题A 毒性反应B 后遗效应C 变态反应D 特异质反应E 副作用1 阿托品治疗内脏绞痛时引起的口干 心悸2 应用伯氨喹引起的溶血性贫血3 应用巴比妥类药醒后出现的眩晕 困倦 51 多项选择题药物作用机制包括A 作用于受体B 作用于细胞膜离子通道C 参与或干扰细胞代谢D 影响生理活性物质及其转运E 药物首过效应 52 作业 一 1 胃酸过多的病人可服用弱碱性药物进行治疗 请回答 这种药物作用的方式属于局部作用还是吸收作用 2 通过皮肤给药方式 药物是否一定只产生局部作用 3 列表比较副作用 毒性反应和变态反应的区别 剂量 危害 预知 53 谢谢 54 第三节机体对药物的作用 55 第三节药物代谢动力学 药动学 药动学 主要研究机体对药物的处置过程 通过对药物的吸收 分布 生物转化 排泄等过程的研究 阐述药物在体内的动态变化规律 为临床合理用药提供依据 药动学研究机体对药物的影响 即药物在体内的吸收 分布 代谢及排泄的动态变化 56 57 一 药物跨膜转运的方式跨膜转运 药物通过生物膜的过程药物跨膜转运方式 2种 被动转运 主动转运 58 1 被动转运药物由高浓度一侧向低浓度一侧转运 简单扩散 多数药物的转运方式分子量小 200以下 脂溶性大 极性小 非离子型 药物较易通过 离子型难以通过 脂溶性概念 请比较水与乙醇的极性大小 易化扩散 药物通过细胞膜上的载体转运依靠载体有竞争性和特异性 滤过 直径小于膜孔 分子量 100 水溶性药物借助膜两侧的流动静压和渗透压差通过膜孔 举例 盐酸普鲁卡因分子量237 59 被动转运的特点为 药物从浓度高的一侧向浓度低的一侧扩散 不需要载体 不消耗能量 分子量小的 脂溶性高的 极性小的 非解离型药物易被转运 反之不易被转运 60 2 主动转运是指药物从浓度低的一侧向浓度高的一侧转运 主动转运的特点有 逆浓度差转运 需要载体 载体对药物具有特异性和选择性 消耗能量 具有饱和性 存在竞争性抑制现象 举例 氟尿嘧啶 甲基多巴 61 问 主动转运与被动转运的根本区别是 A 主动转运需要外界提供能量B 被动转运需要外界提供能量C 主动转运依靠细胞膜上的特殊蛋白质D 被动转运不依靠细胞膜上的蛋白质E以上都不是 62 二 药物的体内过程 吸收 分布 生物转化 排泄 63 一 吸收1 定义 药物从给药部位进入血液循环的过程 除静脉给药外 其它途径均存在吸收过程 血管外给药途径 消化道给药 注射给药 呼吸道给药和皮肤黏膜给药 64 给药途径的不同影响着药物的吸收 进而影响药效消化道给药 包括口服 舌下 直肠给药1 口服给药最常见 最安全 最简单主要在小肠吸收 较多因素影响 药物不同剂型对吸收的影响作用药片的崩解速度 补充 为什么小肠是药物吸收的主要部位 吸收面积大 小肠长5 7米 面积有120平方 小肠血流丰富 pH 4 8 8 2 适当 既适合酸性 又适合碱性药物的吸收 65 首关效应 药物在吸收过程中部分被肝脏和胃肠道的某些酶灭活代谢 使进入体循环的药量减少 这种现象称为首关消除 临床上受首过效应影响较大 而且明显降低生物利用度的药物主要有硝酸甘油 利血平 心得安 利多卡因 美多心安 舒喘灵 利他灵 吗啡 度冷丁 阿司匹林 可的松及丙咪嗪等 药物经肝静脉入全身循环 上腔静脉 药物经肝门静脉入肝脏 小肠吸收药物 体循环 肝静脉 肝动脉 口服药物 门静脉 肠道 66 67 A 剂量D 间隔时间t1 2B 首次剂量2D 后改D 间隔时间t1 2连续恒量血管外给药的血药浓度时间曲线 首次两倍剂量的意义 68 2 舌下给药脂溶性高 用量小的药物由血流丰富的颊粘膜吸收 可直接进入全身循环优点 简便 不受消化酶 PH影响 无首关消除缺点 吸收面积小 不规则 69 3 直肠给药药物经肛门灌肠或栓剂置入直肠或结肠 可在一定程度上避免首过消除优点 吸收快缺点 吸收面积小 不规则 70 4 注射给药迅速准确进入体循环 静脉注射药物直接注入血管 无吸收过程 可立即显效 作用迅速 剂量可调 可注射大容积 刺激性药物 但对制剂要求高 不方便 不安全 肌内注射肌肉组织与皮下组织相比有血流丰富 感觉神经末梢较少的特点 故吸收快 疼痛轻 适用于油剂 混悬剂和稍具刺激性的药物 皮下注射吸收比口服快 较肌内慢 不适用于有刺激性的药物 动脉注射药物直接注入至该动脉分布部位发挥局部疗效以减少全身反应 如将溶纤药直接用导管注入冠状动脉以治疗心肌梗塞 静脉滴注 71 5 吸入给药气体和挥发性药物以及药物溶液经喷雾器分散为微粒 可直接进入细胞 吸收极其迅速 经肺泡吸收 肺泡表面积大 血流量大 可被迅速吸收入体循环6 经皮给药皮肤因表面角质层的屏障 一般药物不易透过 但一些脂溶性小分子药物在促皮吸收剂 如氮酮 的作用下 通过皮肤吸收而产生稳定持久的作用 72 2 影响吸收的因素1 药物的理化性质2 药物的剂型3 吸收环境 73 1 药物的理化性质 弱酸性药物在胃中易吸收 弱碱性药物在小肠中吸收 规律 酸酸碱碱促吸收 酸碱碱酸促排泄 解释 酸性药在酸性环境中易吸收 碱性药物在碱性环境中易吸收 而酸性药物在碱性环境易排泄 碱性药物在酸性环境中易排泄 74 2 药物的剂型 如 固体慢于液体 同为注射剂 水溶液吸收迅速 而混悬剂 油剂和植入片吸收慢 作用持久 75 3 吸收环境涉及胃肠内容物 胃肠液酸碱度 胃肠蠕动和排空 血流量 食物延缓 利福平 异烟肼 四环素的吸收 脂肪性食物增加 灰黄霉素的吸收 饭前服 饭后服的意义 降脂类药物分 他汀类 和 贝特类 两种 其中 他汀类 药物能降低胆固醇 因为胆固醇的合成主要在夜间进行 所以此类药物应在晚上入睡前服用 贝特类 药物降低甘油三酯的药物 甘油三酯都是随着人们白天的饮食而形成的 所以服用这类药物的时间最好是早上 76 药物 血液循环 脂肪组织骨骼毛发等血流量少的组织 分布 再分布 二 药物分布 1 概念 药物吸收后经过体循环到达机体组织器官的过程 77 规律 首先分布于脑 心 肝 肾等血流量相对较大的器官组织 然后再分布到肌肉 皮肤或脂肪等血流量相对较小的组织 选择性 碘 甲状腺组织 链霉素 细胞外液 灰黄霉素 脂肪 皮肤和毛发 78 2 影响因素1 药物与血浆蛋白结合多数药物在血液中可不同程度地与血浆蛋白结合 药物与血浆蛋白的给合率是影响药物在体内分布的重要因素 特点 1 结合是可逆的 2 结合型的药物分子量加大 不易透出血管壁 使其不易转运 故暂时失去药理活性 3 具有饱和现象 4 药物与血浆蛋白结合选择性差 当理化性质相近的药物联合用药时 将出现与 蛋白结合竞争 现象 如 服用双香豆素后 再服用保泰松 可使血中双香豆素游离浓度成倍增加 抗凝作用增强 渗血 甚至出血不止 79 2 局部器官的血流量 先向血流量大的器官分布3 药物与组织的亲和力 碘甲状腺 钙骨骼4 药物的理化性质和体液的pH脂溶性药物或水溶性小分子药物易透过血管壁 由血液分布到组织 而水溶性大分子药物或解离型药物难以透出血管壁进入组织 5 组织器官的屏障作用 胎盘屏障 80 20世纪初发现 给动物静脉注射苯丙胺后 此药可以分布到全身的组织器官 唯独脑组织没有它的踪迹 注射台盼蓝 锥虫蓝 涂料以后 全身组织都着色 而脑和脊髓则不着色 以后陆续发现很多药物和染料注入动物体后 都有类似的分布情况 这些事实都启示人们想到有保护脑组织的 屏障 存在 向鸡胚注入谷氨酸后 发现谷氨酸能迅速进入鸡胚的脑组织 但在成年鸡脑中则很难进入 初生儿脑毛细血管的通透性远较成年人为高 得重症黄疸后 胆汁色素很快透入中枢神经系统 并破坏基底神经节形成核黄疸 而在成人黄疸患者的中枢神经系统则不受胆汁色素的污染 以上事实说明血脑屏障结构功能的完善 是随动物个体发育的完善而形成的 血脑屏障的发现 功能 防止有害物质进入脑内 维持内环境的相对恒定 81 生物转化药物在体内经过某些酶的作用 使其化学结构发生改变称为药物的生物转化或药物的代谢 药物的起效取决于药物的吸收与分布 作用的中止则取决于药物的消除 药物的消除方式主要靠体内生物转化及最后的排泄生物转化是指药物在体内发生的化学结构变化生物转化的场所主要在肝脏生物转化的结果灭活 药物经代谢后药力活性减弱或消失活化 少数的药物需要经过代谢才能具有 常见肝病有哪些 82 生物转化的方式主要是氧化 还原 水解 结合四种方式一般分两步进行 经第一步后 大部分药物失去活性 少数药物被活化 作用加强经第二步后 大部分药物均失活或失去毒性 同时药物的水溶性增加 易由肾脏排出 83 代谢 I期 II期 排泄 84 生物转化的酶根据特异性的不同分为特异性酶和非特异性酶 1 特异性酶 针对特定的化学结构基团进行代谢的特异性酶 催化特定的底物 如胆碱酯酶水解乙酰胆碱 引申 胆碱酯酶 ChE 是肝合成而分泌入血的 它们和血浆白蛋白一样 是肝合成蛋白质功能的指标 胆碱酯酶高是怎么回事 胆碱酯酶是肝功能检查中是重要的一项 它能反应出肝脏是否受损 一般来说当胆碱酯酶偏高的时候则说明肝脏已经受到了损伤 2 非特异性酶 肝药酶 是一组特异性不高的存在于肝细胞微粒体中的混合酶系统 特点为 专一性低 能催化多种药物的代谢 个体差异性较大 常因遗传 年龄 营养状态 疾病的影响而产生明显的个体差异 酶的活性有限 酶活性易受一些物质的影响而使其增强或减弱 85 药酶诱导剂 使药酶活性增加或生成增加的药物如苯巴比妥 苯妥英钠 利福平 乙醇等药酶抑制剂 使药酶活性降低或生成减慢的药物如氯霉素 异烟肼 西米替丁等 影响生物转化的因素 86 肝脏是药物代谢的主要器官 肝功不佳时 以肝脏代谢为主的药均应慎用 以免发生中毒 问 肝药酶的特点是 A 专一性高 活性很强 个体差异大B 专一性低 活性有限 个体差异大C 专一性低 活性很高 个体差异小D 专一性高 活性有限 个体差异小E 专一性高 活性有限 个体差异大 87 四 排泄 是指药物及代谢产物经过机体的排泄器官或分泌器官排出体外的过程 排泄器官的主要作用是将体液转变成尿排于体外 途径 肾脏 主要 消化道肺皮肤唾液乳汁等 88 1 肾排泄肾脏是药物排泄的主要器官大多数游离的药物通过肾小球滤过进入肾小管随后排出 部分可再经肾小管重吸收 其重吸收的程度取决于药物的理化性质和尿液的PH 1 肾小球滤过 Filtration 2 肾小管主动分泌 ActiveSecretion 3 肾小管被动重吸收 Passivereabsorption 89 肾脏疾病的危害一 出现尿蛋白的症状 二 出现水肿的症状 三 血液粘稠四 肾病容易反复 需要常年治疗五 肾病晚期 肾衰竭 尿毒症 中医中肾虚的常见表现有哪些 90 2 胆汁排泄不是药物排泄的主要途径有些药物经肝脏进入胆囊 随胆汁到达小肠后被水解 部分游离药物被再次重吸收 肝肠循环肝肠循环使药物的作用时间延长 91 三 药物代谢动力学的有关概念和参数 一 时量关系和时效关系药物的体内过程是一个连续变化的动态过程 随着时间的变化 体内的药量及药物的作用强度也会随之变化时量关系 指时间与体内药量或血药浓度的关系 时效关系 指时间与药物作用强度的关系 92 潜伏期 在出现疗效前的一段时间 达峰时间 从给药时至峰浓度的时间 药物的消除相 血药浓度逐渐下降而形成曲线的下降部分 持续期 从疗效出现到作用基本消失这段时间 是维持有效浓度或基本疗效的时间 残留期 而将体内药物已降至有效浓度以下 但又未从体内完全消除的时间 93 二 药物的消除和蓄积1 药物的消除概念 药物的消除是指药物在体内逐渐减少消失的过程 它包括了药物在体内的代谢和排泄过程 类型 1 恒比消除又称一级动力学消除 是指单位时间内药物按恒定比例进行的消除 大多数药物的消除属于此种类型 2 恒量消除又称零级动力学消除 是指单位时间内药物按恒定数量进行的消除 多数药物当用药量过大 超过恒比消除的极限时 机体以恒量消除的形式将药物自体内消除 当血药浓度降低后则转为恒比消除 举例 1克的药物 第1小时消除10 4小时后剩余多少 请分别按恒比消除0 6561 恒量消除0 6计算 94 2 药物的蓄积概念 反复多次给药后 药物进入体内的速度大于消除速度 使体内的药量或血药浓度逐渐增高 称为药物的蓄积 95 三 药物的半衰期 t1 2 1 概念 药物的半衰期 t1 2 一般是指血浆半衰期 即血浆药物浓度下降一半所需要的时间 2 意义 1 是药物分类的依据 2 可确定给药时间 3 可预测药物基本消除的时间 4 可预测药物达稳态血药浓度的时间 96 97 四 血药稳态浓度概念 以半衰期为给药间隔时间 连续恒量给药后 体内药量逐渐累积 经4 5次给药后 血药浓度基本达稳定水平 将此时的血药浓度称为稳态血药浓度 又称坪浓度或坪值 98 某药物半衰期是5小时 单次给药后 在体内消除97 需要多长时间 A 10小时B 25小时C 48小时D 100小时E 240小时 99 某药t1 2为24h 按半衰期给药达到坪值的时间是A 1日B 3日C 5日D 7日E 10日 100 作业 某患者服镇静催眠药200mg后入睡 当血药浓度为50mg时醒来 问该患者睡了多长时间 药物的T1 2 3小时 101 谢谢 102 导入情景 王奶奶的孙子明明今年4岁 因患感冒到医院看病 医生开了感冒药 王奶奶拿着医生的处方到药店买了药 明明服药1小时后 出现抽搐 休克症状 经检查是药物过量引起的 原来医生开的处方是 一次一包 是指医院里的那种小包装 而药店的药是大包装 服用剂量应该是一次1 3包 但王奶奶和药店的工作人员都没有仔细阅读说明书 工作任务 1 通过药物知识宣教 使病人了解药物剂量 年龄等因素对药物作用的影响 2 正确指导儿童用药 103 四 影响药物作用的因素药物在体内产生的药理作用是药物和机体相互作用的结果 受机体和药物等多种因素的影响 可使药物作用增强或减弱 甚至产生质的变化 104 一 机体方面的因素一般来说 药物在我们机体内产生的药效受药物和机体的多种因素影响 同一种药物 相同的药物剂型 同样的给药途径 在不同的病人身上可能会出现完全不同的疗效 原因便是人的个体差异 105 一 年龄在年龄因素中 主要是考虑到两类特殊人群 那就是儿童和老年人 由于年龄的关系 他们的解剖生理特点和生化功能与成年人存在着很大差别 所以药物在体内的分布 吸收 代谢 排泄也有不同的规律 所表现的疗效和不良反应也不同 1 小儿 各种生理功能和自身调节功能尚未发育成熟 如肝肾功能 血脑屏障 骨骼 牙齿等 氨基糖苷类药物造成的听力损害是永久和不可逆的 不会因为停药而消失 氨基糖苷类药物因其严重的不良反应而闻名 而诸多不良反应中最为著名的 是严重的耳毒性 1960年代和1970年代氨基糖苷类药物流行的时候 很多人因为使用此类药物而失聪 106 举例 比如土霉素片剂 口服按每日每公斤体重30毫克 分3 4次服 1 现有一小儿 6岁 该如何给药 2 现有一小儿 体重50斤 该如何给药 小儿剂量多按体重计算1 6个月 月龄数 0 7十3 体重 公斤 7 12个月 月龄数 0 5十3 1 2 体重 公斤 1岁以上 年龄 2十8 体重 公斤 107 一病人 女 72岁 支气管炎与充血性心力衰竭 治疗 氨茶碱250mg 一次推注 随之滴注25mg h 出现中毒 血药浓度达26mg l 临床药理学家考虑到老年人心衰会减缓茶碱的清除 建议减小剂量 第二天血药浓度降至治疗范围 老人生理特点及剂量 用药量适当减少 为成人剂量的3 4 108 2 老年人 由于各器官功能逐渐减退 特别是肝肾功能逐渐减退 对药物的代谢和排泄能力降低 对许多药物的敏感性增加甚至出现严重不良反应 1 随着肝肾功能衰退 药物清除率下降 各种药物的半衰期会有不同程度的延长 容易出现不良反应 2 年龄因素还会导致药物效应靶点的敏感性发生改变 老年人药物作用靶点的敏感性升高或者降低引起反应性 发生相应改变 如苯二氮卓类药物在老年人中更容易引起精神错乱 3 特殊生理因素 如心血管反射减弱 和病理因素 如体温过低 也会影响药物效应 比如降压药物在老年人中因心血管反射减弱常引起直立性低血压 4 脂肪在机体中占的比例增大 导致药物分布容积发生相应的改变 比如会引起脂溶性药物的分布容积增大 导致一些药物的半衰期随着年龄的增长而延长 5 多种药物发生药物相互作用的可能性便增加了 109 二 性别 一般情况下 男性与女性对药物的反应无明显差异 女性生理特点 月经期 使月经的正常周期发生变化 引起月经紊乱 甚至导致其他妇科或血液系统疾病 如泻药 如硫酸镁 和强刺激性的药物 如三黄片 可引起盆腔充血 月经增多 缺血性贫血 抗凝血药 如华法林 可引起月经过多 甚至大出血 而治疗跌打损伤药 如云南白药 和止血药 如安洛血 可缩短凝血时间 使月经不畅 月经期间还应暂停使用治疗妇科感染性疾病的局部外用药 哺乳期 由于很多种药物都能通过血浆 乳汁屏障转运到乳汁中 若连续地通过乳汁摄取药物 可能会对乳儿产生影响和危害 110 妊娠 在妊娠早期 药物或毒性物质对胎儿的影响最大 在前三个月 尤其是妊娠前8周 药物使用不当 容易引起畸形 111 益母草 味辛苦 凉 活血 祛淤 调经 消水 治疗妇女月经不调 胎漏难产 胞衣不下 产后血晕 瘀血腹痛 崩中漏下 尿血 泻血 痈肿疮疡 益母草有利尿消肿 收缩子宫作用的作用 是历代医家用来治疗妇科病的要药 112 三 个体差异 药物对机体反应性的影响 质的差异1 变态反应 过敏体质病人的反应对药物的特殊反应 2 特异质反应 有遗传性缺陷的病人对药物的特殊反应 量的差异1 高敏性 是指有些个体对药物特别敏感 应用小剂量产生较强的药物效应 甚至产生毒性反应 2 耐受性 机体对药物的敏感性降低 大剂量产生弱作用 耐药性 抗药性 病原体对药物的敏感性降低称 113 四 心理因素病人情绪乐观 有利于提高机体的抗病能力 病人对药物的信任 依赖程度也可以提高药物的疗效 研究表明 安慰剂对于头痛 高血压 神经官能症等能获得30 50 甚至更高比例的疗效 1 安慰剂 是一种在外形 颜色 味道等方面都与被试药物相同而实际并无药理活性的物质 相关试验 对比镇静剂和兴奋剂的效果 研究人员请了60名志愿者参加这个实验 并为他们准备两种药物 蓝色的药片是镇静剂 红色的是兴奋剂 参与者每人随机领取一种药物服用 然后观察他们是否有昏昏欲睡的症状 结果很明显 服用镇静剂的人比服用兴奋剂的人更容易出现上述症状 其比例是后者的2倍 这似乎很正常 直到谜底揭晓 志愿者既没有服用镇静剂 也没有服用兴奋剂 他们服用的是同一种没有药理作用且无毒副作用的化合物 唯一的不同是药片颜色 我们应当记住 在病人中安慰剂效应是较易出现的 大约有35 的躯体疾病病人和40 的精神病病人都会出现此种效应 随机双肓试验 114 五 病理因素机体处于不同病理状态对药物的反应不同 肝 肾功能不良时 可影响药物的作用 如阿斯匹林降温 115 二 药物方面的因素 116 2 药物剂量 一 药物剂量与效应的关系剂量的概念 剂量是指用药的分量 量效关系 在一定范围内 血药浓度越高 作用也就越强 此为药物的剂量 效应关系 剂量与作用的关系 量效关系 示意图 117 无效量 用药剂量过小 在体内达不到有效浓度 不出现防治作用剂量 最小有效量 随给药剂量增加 开始出现防治作用的剂量 最大治疗量 极量 指药物呈现最大治疗效应 且又不引起毒性反应的剂量 是安全用药的极限 治疗量 从最小有效量到极量之间的用药剂量 最小中毒量 超过极量继续给药 血药浓度继续增高 引起毒性反应的最小剂量 常用量 在临床用药时 为了使疗效可靠且用药安全 常采用比最小有效量大些 比极量小些的剂量 此剂量为常用量 致死量 指能引起死亡的剂量 118 常用的安全性指标1 安全范围 是指最小有效量和最小中毒量之间的范围 安全范围越大 药物的毒性越小 2 治疗指数 是半数致死量 LD50 与半数有效量 ED50 的比值 一般治疗指数越大 药物越安全 半数致死量 LD50 是指在测定药物毒性的动物实验中 使半数实验动物死亡的剂量 半数有效量 ED50 是指在测定药物疗效的动物实验中 使半数实验动物出现疗效指标的剂量 3 安全系数又称安全指数是指最小中毒量LD5与最大治疗量ED95的比值 该比值越大 说明用药越安全 LD50与ED50谁大谁小治疗指数与安全指数谁大谁小 119 120 3 药物剂型 同一种药物的不同剂型 其生物利用度往往不同 而致血药浓度出现较大的差异 影响药物的疗效 注射剂比口服剂型吸收的快 口服给药 溶液剂吸收最快 散剂次之 片剂和胶囊剂较慢 吸收快的剂型 血药浓度达峰时较快 故起效快 吸收慢的剂型 因其潜伏期长 故起效慢 维持时间长 不同给药途径产生效应的速度通常是 静脉注射 气雾吸入 腹腔 舌下含服 肌内注射 皮下注射 口服给药 皮肤给药 例 幼儿服肠溶胰酶片时 将一片掰