重症支气管哮喘PPT课件.ppt

重症支气管哮喘 急诊科 王霞 1 概述 哮喘定义 哮喘是由多种细胞和细胞组份参与的气道慢性炎症性疾患 这种慢性炎症导致易感者气道高反应性 AHR 的增加 通常出现广泛多变的可逆性气流受限 并引起反复发作性的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和 或 清晨发作 加重 多可自然缓解或经治疗缓解 2 概述 少数严重发作者可在数小时 甚至数分钟内因缺氧或窒息出现呼吸心跳停止而死亡 哮喘本质是慢性气道炎症 不是气道痉挛 这种炎症是非特异的 AHR是其重要特征 3 概述 哮喘机制 炎性细胞与炎性介质 可引起气道痉挛 气道上皮细胞损伤 分泌物增多 微血管渗漏 气道高反应性 其他 神经机制 如 肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进 遗传环境因素等 4 炎症 哮喘定义的内在机理 危险因素 造成哮喘发生 危险因素 造成哮喘发生 气道高反应性 气流受限 症状 5 肥大细胞 变应原 Th2细胞 哮喘发病机制 血管舒张新生血管形成 血浆渗出水肿 嗜中性粒细胞 粘液腺分泌过多增生 痰栓 巨噬细胞 平滑肌痉挛肥大 增生 胆碱能反射 上皮脱落 上皮下纤维化 激活感觉神经 激活神经 BarnesPJ 2001 嗜酸性粒细胞 6 正常人 哮喘病人 哮喘气道炎症 7 急性炎症 慢性炎症 气道重塑 Asthma MVignolaNice2001 8 FEV1 气道重塑 时间 急性炎症 激素使用后见效 慢性炎症 哮喘的炎症发展特点 PeterB AsthmaTherapy TheUnitedKingdom MartinDunitz 1998 1 22 9 哮喘炎症机制及气道重塑过程 炎症细胞聚集 血管通透性增加及水肿 粘膜分泌及支气管收缩 炎症介质释放 炎症细胞活化 支气管反应性增高 炎症细胞持续 细胞因子和生长因子释放 细胞凋亡减轻 纤维母细胞和巨噬细胞活化 平滑肌和粘液腺增生 上皮细胞活化及脱落 组织修复及重建 10 哮喘的本质 平滑肌 上皮 肺泡隔 健康人的气道 平滑肌收缩 上皮脱落 受损 炎症 水肿 粘液 血浆渗出 哮喘病人的气道 BarnsPJ 11 正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面 正常细支气管 阻塞细支气管 12 哮喘的病理生理学 平滑肌功能异常 气道炎症 支气管痉挛气道高反应性过度增生炎症介质的释放 炎症细胞的渗出 活化粘膜水肿细胞增生上皮损伤基底膜增厚 症状 哮喘恶化 13 14 病因 哮喘的病因还不十分清楚 大多认为是与多基因遗传有关的疾病 同时受遗传因素与环境因素的双重影响 目前哮喘的相关基因尚未完全明确 但有些研究表明存在于气道高反应性 IgE调节和特异性反应的基因 这些基因在哮喘的发病中起着重要作用 环境因素中主要包括某些激发因素 包括吸入物如 尘螨 花粉 真菌 动物毛屑 二氧化硫 氨气等各种特异性和非特异性吸入物 感染 如细菌 病毒 原虫 寄生虫等 食物如鱼 虾蟹 蛋类 牛奶等 药物 如普萘洛尔 阿司匹林等 气候变化 运动 妊娠等都可能是哮喘的激发因素 15 概述 近年来哮喘发病率有上升趋势 住院病死率在5 左右 死亡原因主要为重症哮喘 16 哮喘的死亡率 17 概述 重症哮喘 指哮喘患者虽经吸入糖皮质激素和应用 受体激动剂或茶碱类药物后 哮喘症状仍持续存在或继续恶化 或哮喘呈暴发性发作 从发作后短时间内即进入危重状态 一是对一般治疗效果不好 二是暴发性发作 哮喘持续状态 脆性哮喘 致死型哮喘 18 分型 缓发持续型 病理特点是气道壁水肿 粘液腺肥大和分泌物粘稠 对祛痰和支气管肺泡冲洗去除痰栓效果好 突发急进型 气道炎症主要是中性粒细胞介导 气道狭窄严重 一般对激素和支气管扩张剂反应好 19 重症哮喘持续不缓解的原因或诱因 抗原或刺激物持续存在 呼吸道感染 支气管粘膜充血 分泌物增多加重气道阻塞 病原体或其代谢产物还可作为抗原 痰栓形成 长期应用糖皮质激素突然减量或停用 长期过量使用 2受体激动剂 严重酸中毒 药物不能发挥作用 出现严重并发症 其他因素 如患者精神过度紧张 医生对病情进展估计不足或误用 受体阻滞剂等 20 重症哮喘的临床表现 21 支气管哮喘诊断标准 3 1 1 病史 反复发作性喘息 呼吸困难 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 病毒性上呼吸道感染 冷空气 运动等有关 2 体征 发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气期为主的哮鸣音 呼气相延长 3 可逆性 上述症状可经治疗缓解或自行缓解 22 支气管哮喘诊断标准 3 2 4 排除可引起喘息 胸闷和咳嗽的其他疾病 鉴别诊断 23 5 症状不典型者 如无明显喘息或体征 应至少具备以下一项阳性 支气管舒张试验阳性 最大呼气流量 PEF 日内变异率 20 支气管激发试验或运动激发试验阳性 支气管哮喘诊断标准 3 3 24 符合1 4条或4 5条者 可以诊断为支气管哮喘 25 咳嗽变异型哮喘CVA的诊断标准 反复发作的顽固性咳嗽 有过敏性疾病史或家族过敏史 支气扩张剂和糖皮质激素治疗有效 支气管舒张试验阳性 支气管激发试验阳性 除外其它引起咳嗽的疾病和原因具备第 项 加上第 中的任何2项 其中第 或第 是必备项 即可诊断 26 变态反应性支气管肺曲菌病AllergicBronchcopulmonaryAspergullosis ABPA 支气管哮喘鉴别诊断 一 27 变态反应性支气管肺曲菌病 ABPA 是机体对寄生于支气管内的烟曲菌 Af 发生以变态反应为主的一种非感染性的炎症性肺部疾病病名有助于了解病机 病变部位 致敏原为嗜酸粒细胞肺炎的一种如为其他真菌 mycoses 引起则称为变态反应性支气管肺真菌病 ABPM 近年来发病率有增高趋势 28 ABPA诊断标准 1 哮喘史 2 Af抗原皮内试验即刻反应阳性 3 血清总lgE水平升高 1000 g L 4 Af沉淀抗体阳性 5 影像学检查发现肺部浸润影 6 在出现肺部浸润影时 外周血嗜酸细胞计数升高 7 IgE Af IgG Af水平升高 8 中心性支气管扩张 29 ABPA诊断标准 满足其中7项诊断标准 必须包括第7项 则可确诊满足其中6项诊断标准则诊断为ABPA的可能性很大为区别有无进展至中心性支气管扩张阶段 分两型 ABPA 血清阳性型 ABPA S 符合第1 7项诊断标准ABPA 中心性支气管扩张型 ABPA CB 符合全部8项 30 ABPA与哮喘鉴别 大多具有哮喘症状 其与支气管哮喘的鉴别要点 1 曲菌抗原皮肤试验呈速发型阳性反应 2 曲菌抗原皮试可出现Arthus现象 3 曲菌抗原特异性沉淀抗体测定结果呈阳性 4 咳出棕褐色硬性痰块 内含少量嗜酸性粒细胞和熏烟色曲菌丝 5 多次痰培养或镜检发现熏烟色曲菌 6 肺部可出现游走性或固定性浸润影 7 中心性支气管扩张 31 支气管内膜结核 支气管哮喘鉴别诊断 二 32 EBTB特点 1 结核毒血症状 2 局限性喘鸣音 3 支气管扩张剂效不佳 4 支气管舒张试验 一 5 支气管反应性不高 6 病原学 影像学 纤维支气管镜 与支气管哮喘鉴别 33 弥漫性泛细支气管炎 DPB DiffusePanbronchiolitis 支气管哮喘鉴别诊断 三 34 DPB 支气管哮喘 性别既往史气急咳痰哮喘紫绀杵状指捻发音 男 女 5 1鼻窦炎 鼻息肉必有必有常有常有常有常有 男 女 1 1过敏史发作时有可有发作时有少见无无 DPB与支气管哮喘鉴别表 2 1 35 DPB 支气管哮喘 肺部病灶通气功能障碍PaO2 PaCO2 病变部位肺部感染药物疗效预后 小结节影轻度限制 重度阻塞经常性呼吸性细支气管后期常伴有绿脓杆菌感染平喘差 红霉素效好不定 发作时阻塞性仅见于重度发作时各级气道重度发作时有平喘好好 DPB与支气管哮喘鉴别表 2 2 36 声带功能障碍 vocalcorddysfunction VCD 支气管哮喘鉴别诊断 四 37 VCD 是一种由于吸气时声带矛盾性内收而导致气道阻塞症状的非器质性呼吸系统疾患好发于年轻女性主要表现为喘鸣或喘息易误诊为哮喘流速 容量曲线是VCD的主要检查之一发作时声带矛盾性运动是诊断VCD的金标准 38 2020 1 7 39 VCD单独存在时FEV1 FVC FEV1 FVC PEF正常 伴哮喘时则下降 三 肺功能检查 升 FEV1 FVC FVC FEV1 正常FEV1 4 0FVC 5 0 80 阻塞性FEV1 1 3FVC 3 1 42 40 支气管哮喘鉴别诊断 五 COPD 易混淆点 喘息症状和哮鸣音 且长期哮喘会造成气道阻塞部分不可逆 COPD急性加重期也存在AHR 气道阻塞部分可逆 41 42 支气管哮喘鉴别诊断 其他 心源性哮喘 易混淆点 发作时出现呼吸困难和哮鸣音 鉴别点 有心脏病史或循环负荷加重诱因 咳大量粉红色泡沫痰 非呼气性呼吸困难 两肺布满湿啰音 强心利尿可缓解等 43 肺栓塞 易混淆点 段以上大支肺动脉栓塞时 出现明显呼吸困难和哮鸣音 鉴别点 有栓子存在的诱因 剧烈胸痛 咳血 心电图异常 胸部X线浸润影或楔形影或肺纹理减少或肺动脉高压征象等 大气道梗阻 易混淆点 有呼吸困难和哮鸣音 鉴别点 吸气性呼吸困难 哮鸣音局限 吸气相高调音 应用支气管扩张剂无效 喉镜或支气管镜检查结果 44 治疗 重症哮喘 发作 治疗哮喘长期治疗 45 重症哮喘治疗 一般处理 卧床休息 镇静 氧疗 气道湿化 祛痰 消除恶化诱因 病情监护等补液 维持水 电解质平衡和酸碱平衡抗感染治疗平喘药物治疗机械通气治疗 46 氧疗 氧疗 吸氧浓度根据有无二氧化碳潴留决定 明显二氧化碳潴留者需低流量 氧浓度 30 要保证血氧分压 60mmHg SpO2 90 氧浓度 FiO2 21 4 吸氧流量 L min 47 维持水电解质和酸碱平衡 补液 每日补液量至少在2000 3000ml 对喘憋严重 大汗淋漓者 失水量大 脱水表现明显者补液量甚至要4000 5000ml 保持尿量50ml h 1000ml d是液体足量的标志 并注意补液量要兼顾心功能及其他脏器情况 酸中毒 多为急性呼酸合并代酸 以呼酸为主时应积极改善通气 但经积极治疗 血PH 7 15 甚至7 10时 则影响平喘药物的疗效 应适当补碱 可给小剂量NaHCO344 88mmol 1gNaHCO3相当于11 9mmol 代酸为主者可适当增加补碱量 监测血气 48 抗感染治疗 必要性经验治疗注意二重感染 49 平喘药物治疗 2受体激动剂非选择性 受体激动剂糖皮质激素茶碱类药物抗胆碱能药物抗过敏药物其他 50 全球哮喘防治创议 GINA2002年 速效吸入型 2受体激动剂短效口服 2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素 吸入型糖皮质激素吸入长效 2激动剂口服长效 2激动剂抗白三烯药物甲基黄嘌呤色甘酸钠 尼多克罗米全身激素减量疗法 哮喘的药物治疗 快速缓解用药 长期控制用药 51 吸入剂类型 定量吸入器 MDI 储雾器干粉吸入器旋转式涡流式雾化器各有优缺点 52 2受体激动剂 作用机制 兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的 2受体 舒张气道平滑肌 减少炎性介质的释放 降低微血管的通透性 增加气道上皮纤毛的摆动 药物分类 53 2受体激动剂 药物选择 重症哮喘选用短效 2受体激动剂溶液雾化吸入 如沙丁胺醇2 5mg NS0 5ml雾化q20min 3次 如用气雾剂400ug吸入q20min 3次 pMDI和干粉吸入装置吸入短效 2受体激动剂不适用于重度哮喘发作 长效 2受体激动剂吸入或口服适用于哮喘 尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘 的预防和持续期的治疗 但福莫特罗吸入起效迅速 1 7分钟 可用于急性发作时的治疗 54 2受体激动剂 常用药物吸入或口服剂量 短效沙丁胺醇100 200ug3 4掀 日 特布他林250 500ug 3 4掀 日 福莫特罗吸入推荐剂量4 5 9ug 每天2次吸入 沙美特罗吸入推荐剂量50ug 每天2次吸入 美喘清口服25 50ug 每天2次 副反应 心动过速 心悸和震颤 以短效药重 静脉 口服 吸入 短效口服剂或静脉剂不主张用 55 非选择性 受体激动剂 0 1 肾上腺素0 3ml皮下注射q20min 3次 56 糖皮质激素 机制 抗炎 减轻渗出水肿 降低气道高反应性 增加气道细胞膜上 2受体合成进而舒张气道 57 糖皮质激素 用法用量 及早静脉给大剂量激素 甲强龙 40 240mg q6h 或相当量的琥珀酸氢考 平均4 6小时起效 无糖皮质激素依赖倾向者 可在短期 3 5天 内停药 有激素依赖倾向者应延长给药时间 控制哮喘症状后改为口服给药 强的松40 60mg d 并逐步减少激素用量 每3日减5mg日服量 有可能应自开始即加用吸入用药 与全身用药重叠7d左右 需长期激素维持者 应采用每日或隔日清晨顿服 强的松的维持剂量最好每天 10 58 糖皮质激素 用法用量 吸入 包括MDI 干粉剂 雾化装置 常用有丙酸倍氯米松 BDP 必可酮 丁地米松 BUD 布地奈德 英福美 普米克令舒 和丙酸氟替卡松 FP 辅舒酮 其中后两者全身不良反应较少 布地奈德溶液经射流装置雾化吸入 对患者吸气配合的要求不高 起效较快 适用于哮喘急性发作时的治疗 糖皮质激素气雾剂和干粉吸入剂通常需连续 规律地吸入1周后方能奏效 急性发作时应与 2激动剂吸入或茶碱类合用 先吸入 2激动剂 5 10分钟后再吸入糖皮质激素 59 糖皮质激素剂量高低与互换 氢考20 强的松5 甲强龙4 地塞米松0 75琥珀酸氢考135 氢考100 60 糖皮质激素副作用及对策 全身副作用 内分泌 抑制HPA轴 高血糖等免疫低下 并发条件致病菌感染 二重感染水电解质失衡 水钠潴留 高血压 低钾碱中毒胃肠道 消化性溃疡 胰腺炎骨质疏松 骨无菌坏死皮肤 伤口愈合延迟眼 青光眼 白内障神经系统 颅内高压 精神状态改变对策 冲击疗法 条件允许改为局部用药间日或隔日清晨顿服可减轻对HPA抑制应用无贮钠作用的甲强龙等 61 糖皮质激素副作用及对策 吸入副作用 口干 声嘶 口腔念珠菌感染如吸入 1mg d 有全身不良反应对策 用药后漱口应用储雾器 62 茶碱 作用机制 舒张支气管平滑肌 强心 利尿 扩张冠状动脉 兴奋呼吸中枢和呼吸肌等 63 茶碱 静脉给药 适用于哮喘急性发作且近24 内未用过茶碱类药物的患者 氨茶碱 负荷剂量为4 6mg Kg 约0 25 用20 40ml高糖稀释 半小时内快速静脉滴注 维持剂量为0 6 0 8mg Kg 1 h 1 总量 1 1 5克 多索茶碱是茶碱的衍生物 该药的支气管平滑肌松弛作用强 且作用时间长 无依赖性 应用安全 每日400mg 口服给药 包括氨茶碱和控 缓 释型茶碱 用于轻 中度哮喘发作和维持治疗 一般剂量为每天6 10 控 缓 释型茶碱口服后血药浓度平稳 平喘作用可维持12 24 如优喘平 舒弗美 含氨茶碱400mg 每日一次 复方茶碱片含多种成分 包括茶碱 麻黄碱 苯巴比妥等 1片 2 日 64 茶碱 副作用 胃肠 心血管 神经系统等方面 静点过快或浓度过高 强烈兴奋心脏 头晕 心悸 心律失常 甚至血压剧降 惊厥等 神经系统出现兴奋 不安等 65 抗胆碱能药物 机制 降低迷走神经张力 舒张支气管 其舒张支气管的作用比 2受体激动剂弱 起效也较慢 急性发作时联合用药 本品有气雾剂和雾化溶液两种剂型 爱全乐 溴化异丙托品 气雾剂吸入常用剂量为40 每天4次 爱全乐雾化剂常用剂量为100 500 每天3 4次 其与沙丁胺醇合剂可必特 每喷20 100 2喷 4 日 长期应用不易产生耐药 尤其适用于合并COPD者 慎用于青光眼者 66 其他平喘药物 白三烯拮抗剂 抑制炎性介质半胱氨酰白三烯引起的支气管平滑肌收缩 浆液分泌增多及嗜细胞趋肺等强烈反应 临床应扎鲁司特 安可来 20mg 2 日口服 普鲁司特10mg 1 日口服 尤适于轻 中度哮喘 色甘酸钠 抑制肥大细胞释放的炎性介质 抑制特异性抗原和非特异性