老肿瘤病人的麻醉xinPPT课件.ppt

老年肿瘤病人的麻醉 北京肿瘤医院麻醉科胡永华 1 老年病人的生理学变化 WHO对老年的定义是 45 59岁为中年 60 74岁为较老年 75 89岁为老年 90岁以上为长寿老年 在我国 60岁以上被称为老年 我国已于1999年2月20日进入老年型社会 60岁以上的老年人口数占总人口数的10 以上 2 老年病人的生理学变化 尽管老年人个体之间存在差异 但在生理学和机体构成方面 很多差异是与年龄紧密相关的 有时 我们可以将年令划定为 时间性 年龄和 功能性 年龄 日常生活中 我们也会常常发现有些人会 老 的比其他人快 对于一位65岁的身体较差的 老年 病人和一位80岁的身体较好的 年轻 病人 就充分体现了时间性和功能性年龄在概念上的差别 与简单的时间性年龄相比 功能性年龄能更好的指导临床药物的合理应用 3 老年病人的生理学变化 老年人常合并多系统疾病 病情错综复杂 临床医学的新课题 如何确保老年病人能够得到正确诊断和及时治疗 从而降低老年病人的病死率 保证老年病人的身体健康 虽然目前的外科手术水平 麻醉及监护水平较以往有明显提高 但老年病人围手术期并发症乃至死亡的发生率仍远远高于年轻人 因此如何确保老年病人围手术期安全仍是我们临床医学的重要课题 尤其是有关麻醉药 肌松药的选择 应用剂量等对围手术期老年病人的转归起到重要作用 4 老年病人的生理学变化 老年病人是非常独特的人群 其特点不仅仅与逐渐增长的年龄有关 而且与营养 感染 慢性基础疾病等多方面因素有关 资料表明 年龄超过75岁的老年人比年龄低于65岁的病人更容易患有各种疾病 1 5的老年人术前没有进行过医疗干预 老年病人是药物应用的最大人群 超过80 的老年病人术前至少服过一种药物 所以既往用药种类与剂量与围手术期麻醉用药之间的相互作用或发生副反应的危险性远远增加 5 老年病人的生理学变化 老年病人的机体功能呈现出年龄相关性改变 例如心血管系统 中枢神经系统 肝脏 肾脏等 这些都大大增加了老年病人中麻醉药应用的不可预测性 也从侧面反映出老年病人中麻醉用药的选择与剂量的调节应十分谨慎 6 老年病人的生理学变化 一 心血管系统老年人心血管系统发生衰老性退变 主动脉内膜明显增厚 血管壁弹性组织减少 钙质沉着 胶原纤维增多 使血管弹性降低 大动脉及冠状动脉硬化 血管壁弹性改变和动脉硬化 使外周阻力增大 血压增高 增加了心脏后负荷 各主要脏器血流灌注减少 静脉血管壁弹性 血液淤积 致使回心血量减少 循环时间延长 导致机体其他重要器官功能减退 7 老年病人的生理学变化 心脏随增龄而增大 心肌呈褐色萎缩 心肌细胞减少 纤维化 并有淀粉样改变 胶原组织增加 心内膜增厚 心外膜脂肪浸润 使心肌营养物质转化为机械能的效率下降 心肌内ATP酶活性下降及钙离子扩散减少 导致心肌收缩力下降 从而心肌的兴奋性和自律性均降低 结果造成心排血量减少 心脏储备功能降低 心功能减弱 心脏瓣膜钙化和纤维化 以二尖瓣和主动脉瓣为主 严重者导致瓣膜狭窄和关闭不全 8 老年病人的生理学变化 自主神经功能失调交感神经兴奋性降低 化学感受器和压力感受器反应性减弱心血管系统应激反应迟钝 应激时心率增加不明显麻醉偏浅等剧烈的应激反应常使血压升高 9 老年病人的生理学变化 随着年龄的增长 心肌显著退行性变心脏传导系统异常和纤维化易引起心脏传导阻滞和心律失常 10 老年病人的生理学变化 年龄超过30岁后 每增长1岁 心输出量就降低1 老年人的心脏对儿茶酚胺的反应性较年轻人明显降低 呈现出明显的前负荷依赖性 心输出量的降低可导致药物分布缓慢 造成老年人药物起效缓慢 11 老年病人的生理学变化 二 呼吸系统老年人呼吸系统的形态 结构 和防御机制发生退变 主要表现 喉粘膜感觉减退 喉反射 咳嗽和咳嗽反射减弱 咽喉肌活动迟钝 呼吸道组织弹力纤维减少 粘膜纤维化 支气管管径变窄 肺泡和细小支气管扩张 肺和支气管的血管硬化 12 老年病人的生理学变化 肺泡数量减少 肺泡膜增厚 通透性降低 肺功能因肺组织弹性回缩力 胸壁顺应性和吸气肌效能减退而低下 表现肺活量 补吸气量 第一秒用力呼气量 FEV1 下降 而小气道阻力增加 致使功能性残气量 残气量和闭合气量均上升 从20 80岁 肺活量降低50 功能残气量增加约50 13 老年病人的生理学变化 呼吸系统退变 肺通气功能与气体弥散功能降低 表现 动脉氧分压 PaO2 动脉氧饱和度 SaO2 及动脉氧含量降低 呼吸道对有害刺激的反应迟钝 气管内纤毛活动力减弱 呼吸肌张力低 胸廓活动受限 以致不能有效排痰 如伴有慢性阻塞性呼吸系统疾病 通气和气体弥散功能进一步下降 常导致严重低氧血症 14 老年病人的生理学变化 呼吸中枢兴奋性较低 喉反射和咳嗽反射减弱 易发生异物误吸 排痰困难 肺部感染和肺不张 随着年龄的增长 潮气量 最大呼气量及肺容积均降低 肺胸顺应性下降 功能残气量和闭合容积增加 导致病人术后肌松残余作用发生率增高 15 老年病人的生理学变化 在潘库溴铵组 术后出现肌松残余作用的病人也易于发生术后肺脏并发症 如肺浸润或肺不张 而在阿曲库铵组和维库溴铵组 术后出现和不出现肌松残余作用的病人之间 肺脏并发症的发生率并没有明显差异 统计学表明 腹部手术 长时间手术 高龄以及肌松药残余作用是术后发生肺脏并发症的主要危险因素 而且随着年龄的增加 上述危险因素也随之增加 16 老年病人的生理学变化 三 肾脏和肝脏因心输出量变化及年龄相关的肾小球硬化 导致肾小球滤过率每年降低1 当年龄超过40岁以后 老年人中应用需要经过肾脏排除的药物则容易发生排除延迟 17 老年病人的生理学变化 例如氯筒箭毒主要由肾脏排除 在老年人中其清除半衰期为268分钟 而在年轻人中为173分钟 肝脏重量随年龄增长而降低 肝脏体积将缩小28 44 经肝脏代谢的药物其清除率也会随年龄增长逐渐降低 18 老年病人的生理学变化 例如在老年人中 维库溴铵的清除半衰期为125分钟 而在年轻人中为78分钟 在药物的再分布相期间 血药浓度迅速下降 这时适于逆转肌松药的肌松作用 但阿曲库铵和順式阿曲库铵除外 19 老年病人的生理学变化 当反复应用肌松药或大量应用肌松药时 可使肌松药的阻滞作用明显延长 如果药物的清除为器官依赖性 而且当血药浓度下降十分缓慢时试图逆转药物的肌松作用 效果并不理想 肌松药的器官清除率降低 血药浓度下降缓慢 肌松作用常会延迟 20 老年病人的生理学变化 老年人肝脏萎缩 肝被膜纤维增厚 肝细胞数量随增龄而减少 80岁时肝体积减小40 肝细胞再生能力 储备能力 解毒能力 排泄能力均受到影响 若老年人患有慢性肝炎病史 其肝功能障碍导致的低蛋白血症往往限制了麻醉药的选择与用量 21 老年病人的生理学变化 四 消化系统老年人胃肠道功能和张力均下降 胃酸分泌能力降低 胃液ph值增高 胃肠蠕动减弱 排空时间延长 22 老年病人的生理学变化 五 神经系统中枢神经系统老年人由于神经元的进行性减少使脑组织出现一定程度的萎缩 易导致低压性脑积水 老年人脑血流量减少 但脑血管自主调节功能一般仍能保持正常 如具有卒中和动脉粥样硬化的危险因素 则脑血管的舒缩反应性降低 特别是低氧不能使脑血流量增加 老年病人脊髓同样出现退行性改变 神经元减少 神经胶质增生 23 老年病人的生理学变化 周围神经系统老年病人末梢神经纤维和神经细胞突触减少 外周神经节段脱髓鞘 运动神经和感觉神经传导速度减慢 各种感觉阈值均增高 24 老年病人的生理学变化 植物神经功能老年人压力反射 冷刺激的缩血管反应和体位改变后的心率反应均启动较慢 反应幅度较小 不能有效地稳定血压 25 老年病人的生理学变化 六 肌肉和脂肪组织含量随着年龄的增长 机体水分降低 肌肉组织含量有所降低 仅占年轻人的5 身体的脂肪组织构成也随之增加 老年人 肥胖是最常见的营养紊乱 在皮下脂肪丢失的同时脂肪呈向心性聚集 肌肉组织是肌松药的靶器官 在老年人中 依据体重计算肌松药应用剂量常会造成肌松效应延迟 26 老年病人的生理学变化 七 血浆结合蛋白随着年龄的增长 血浆白蛋白含量下降 酸性药物易于白蛋白结合 所以导致这些药物的游离血药浓度升高 药物的蛋白结合率降低 使其分布容积增加 清除半衰期延长 27 老年病人的生理学变化 肌松药是碱性药物 与血浆球蛋白结合 肌松药的蛋白结合程度不高 仅为20 50 血浆蛋白含量的细微变化对肌松药的游离药物含量影响轻微 关于老年人中应用肌松药与血浆蛋白含量相互关系方面的研究上不明确 28 老年病人的生理学变化 Cameron等在体内条件下 比较阿曲库铵 米库氯铵 杜什库铵 和維库溴铵在老年 青年 和肥胖病人中应用时的蛋白结合率 发现尽管在高脂血症中阿曲库铵的游离药物含量降低 但老年人和肥胖病人中上述药物的蛋白结合率并没有降低 29 老年病人的生理学变化 八 内分泌系统年龄的增长对下丘脑 垂体 肾上腺皮质轴和交感 肾上腺髓质轴以及相关的激素水平产生一定程度的影响 导致下丘脑调节神经内分泌功能减退 负反馈调节的敏感性降低 免疫功能和应激性降低 老年人甲状旁腺功能降低 容易引起骨质疏松 所有老年人糖耐量均降低 30 老年病人的生理学变化 老年人的体温调节损害围手术期容易发生低体温在低体温状态下 大多数肌松药的阻滞持续时间有所延长 意味着在老年人群中 肌松药的作用持续时间会延长 尤其是在急诊或大手术中更容易发生 31 老年病人的生理学变化 免疫系统老年肿瘤病人免疫功能低下放疗 化疗加重免疫抑制 T细胞亚群变化骨髓抑制 32 二老年病人的药代动力学变化 老年人的生理学改变可导致肌松药的药代学变化 这些离子状态的药物呈高度亲水性 其分布容积较低 大多数药物在某种程度上是由肾脏滤过后排除体外的 但还可经过多种途径被清除 33 二老年病人的药代动力学变化 例如维库溴铵剂量的30 被肾脏清除 肾衰病人中其清除半衰期明显延长 而且重复用药后容易造成药物的蓄积 维库溴铵同样也经过肝脏代谢 故肝功异常时可使其肌松效应延长 34 二老年病人的药代动力学变化 老年病人由于各脏器功能的退行性变 药物在体内的吸收 分布 代谢及排泄远不及年轻人 其体液 脂肪 肌肉 及血浆蛋白的改变 可直接或间接影响药物的分布 35 二老年病人的药代动力学变化 脂溶性麻醉药如吗啡 苯二氮卓类等在脂肪内分布增多 血药浓度降低 药物体内存留时间延长 水溶性药物在细胞外液的分布容积减少 若同时肾功能降低 可致血药浓度增高 消除时间延长 36 三老年病人的药效动力学变化 神经 肌肉接头的敏感性升高 可使肌松药的阻滞程度增加和作用时间明显延长 许多研究表明在老年人中 肌松药的效能并没有显著变化 37 三老年病人的药效动力学变化 Bell等选取91名65岁以上的老年病人 对阿曲库铵 维库溴铵和潘库溴铵的效应曲线进行研究 他们发现老年人颤搐刺激抑制50 和95 所需剂量 即ED50和ED95 与年轻人没有差异 38 三老年病人的药效动力学变化 药效学参数Ke0代表药物在血浆及效应室之间的平衡常数 在多种肌松药的研究中 研究者发现在老年人中Ke0有所降低 这与肌松药在老年人群中起效缓慢相一致 可能是由于心输出量降低和局部血流改变等因素所致 Ke0数值低 意味着肌松药达到峰效应后其血药浓度下降缓慢 所以老年人群中肌松药的阻滞时间延长 而且由于平衡缓慢 肌松药的效应室峰效应浓度降低 最大阻滞强度减弱 39 老年病人麻醉实施要点与注意事项 实施麻醉的难度与风险老年人随增龄 其呼吸 循环代偿功能显著下降 自主神经功能失调 交感神经兴奋性降低 化学感受器和压力感受器反应性减弱 若血容量略有不足或迅速变动体位时 即使正常麻醉药量 甚至小剂量用药 即可出现循环虚脱 收缩压迅速降低 而且心血管系统应激反射迟钝 使得血流动力学难以维持 甚至发生循环骤停 40 老年病人麻醉实施要点与注意事项 麻醉若偏浅 剧烈的应激反应常使血压异常升高 易引起急性功能不全和脑血管意外 肝脏与肾脏的退行性变对麻醉的影响则主要是与药物的代谢 排泄有关 41 老年病人麻醉实施要点与注意事项 老年人本身即为麻醉的危险因素 但更应关注的是合并症的严重程度与急症病人的全身状况 如高血压 冠心病 糖尿病 慢性阻塞性肺疾病等 其病情越重 则对麻醉构成的难度与危险也越大 紧急 危重病人常伴有水 电解质紊乱 酸碱失衡 严重贫血 低蛋白血症 甚至多原因性休克等 尤其术前常因病情危机而不能给与充分的术前准备 致使麻醉风险倍增 42 老年病人麻醉实施要点与注意事项 了解病史与麻醉评估由于高龄病人常同时患有多种疾病 病程长且较复杂 术前访视应详细了解病史 部分老年人及其亲属对关键病史常叙述不清或临床表现不典型 应细心和耐心地询问与查体 高血压 冠心病 糖尿病 慢性阻塞性肺疾病常与手术疾病并存 直接关系到麻醉与手术难度及风险 务必明确心 肺功能状况 以便作出合理与正确的麻醉评估 43 老年病人麻醉实施要点与注意事项 术前准备与合并症的治疗老年病人合并高血压 冠心病 糖尿病 慢性阻塞性肺疾病 如术前未能控制在适宜水平 或老年急腹症手术病人存在血容量不足 严重贫血 严重低蛋白血症 水和电解质紊乱 酸碱失衡 休克等 术前应积极予以治疗 纠正 尽可能提高病人对麻醉和手术的耐受力 44 老年病人麻醉实施要点与注意事项 老年病人无心血管病史者 也不能排除冠心病 往往在麻醉与手术应激负荷下反映出心肌缺血状况 凡老年病人均应给予足够重视 充分做好术前准备 防止或减少术中并发症甚至麻醉意外 确保病人安全至关重要 45 老年病人麻醉实施要点与注意事项 麻醉方法与麻醉药的选择老年病人麻醉方法与麻醉用药的选择 应视病情 手术范围 手术大小 时间 麻醉医师自身技能等综合考虑 合理选择 在保障安全情况下 能使用简单麻醉方法解决的手术 尽可能避免应用复杂方式 46 老年病人麻醉实施要点与注意事项 能应用喉罩通气的全身麻醉病人 则尽量减少气管内插管的使用 以避免气管内插管所致的心血管应激反应 47 老年病人麻醉实施要点与注意事项 在麻醉用药方面 尽可能选择对心血管 呼吸功能影响小 作用时间较短的药物 如 吸入全麻药异氟烷 氧化亚氮 地氟烷 七氟烷等 静脉全麻药丙泊酚 依托咪酯 咪达唑仑等 麻醉性镇痛药芬太尼 阿芬太尼 舒芬太尼等肌松药维库溴铵 阿曲库铵 罗库溴铵等 48 老年病人麻醉实施要点与注意事项 根据老年病人药动学的特性和个体重要脏器的功能状况 合理选择药物种类与剂量 尤其多种药物复合应用协同作用增强 避免相对过量 49 老年病人麻醉实施要点与注意事项 近年来 常利用血管活性药来控制术中的心率与血压 不仅可减少麻醉药的用量 缩短麻醉苏醒期 而且使得手术期间血流动力学更趋于平稳 常用药物有硝酸甘油 硝酸异山梨酯 酚妥拉明 乌拉地尔 艾司洛尔等 应合理选择 调配应用 50 麻醉手术期间有关注意事项 老年病人心 肺储备功能差 围术期最易发生问题的阶段 麻醉诱导期气管内插管麻醉恢复期管插管拔除后应密切关注 51 麻醉手术期间有关注意事项 麻醉诱导期临床上全麻诱导药物大都由2 3种或更多复合应用 虽单种药量不多 但复合后协同作用增强 故导致血管扩张 血压下降 尤其血容量严重不足时 有时注射诱导药物总量并不大 也可使病人循环抑制 气管内插管时 又因麻醉药量不足 麻醉偏浅而致使血压急剧上升 这是老年病人麻醉的难度与风险所在之一 为避免全麻诱导期老年病人血流动力学剧烈波动 可采取下述预防措施 52 麻醉手术期间有关注意事项 病人入手术室后尽早开通静脉 输入适量的晶体或胶体溶液 预防血容量不足时全麻诱导药物对心血管的抑制作用 或椎管内阻滞时血管扩张导致的血压急剧下降 进行桡或足背动脉穿刺置管 监测动态血液动力学变化 53 麻醉手术期间有关注意事项 静脉麻醉诱导宜本着 小剂量 慢速度 逐渐加量 因人而异 的原则 对于高龄心肺功能差的病人 备好多巴胺 1mg ml 去氧肾上腺 0 1mg ml 等药物 少量多次静脉注入 待循环稳定后继续麻醉诱导 54 麻醉手术期间有关注意事项 需要进行气管内插管的病人 插入前施行咽喉部 气管内喷雾表面麻醉 可明显减轻插管所致的应激反应 但实施表面麻醉后应等待2 3分钟 麻醉作用起效再进行插管 也可在气管插管前注射利多卡因1 1 5mg kg 同样有助于减轻插管所致的心血管反应 55 麻醉手术期间有关注意事项 麻醉维持期伴有心血管疾病者 手术期间麻醉偏浅或过深 操作牵拉内脏 大量失血 快速输液输血 通气不足等 都有可能导致血流动力学的急剧变化 可诱发严重心律失常 急性心肌缺血 急性左心衰竭 肺水肿等 预防措施 56 麻醉手术期间有关注意事项 维持适宜的麻醉深度 手术期间根据不同个体对麻醉的耐受情况 以及手术不同阶段对机体的刺激强度 随时调整麻醉药用量 必要时在充分镇痛的基础上辅助血管活性药 以调控血压和心率 使血流动力学趋于平稳 57 麻醉手术期间有关注意事项 病情危重或施行大手术时行深静脉穿刺置管 可有效监测中心静脉压 指导输血输液 当快速输液时应考虑病人心脏功能状况 视病情决定是否应用少量强心利尿药 出现心律失常 急性心肌缺血 急性左心衰竭等严重心血管并发症 须查明原因 立即采取针对性治疗及处理措施 以策安全 58 麻醉手术期间有关注意事项 加强呼吸管理 避免过度通气与通气不足 同时注意气道阻力变化 防止缺氧与二氧化碳蓄积 59 麻醉手术期间有关注意事项 三 心血管药物的应用老年病人麻醉手术期间应用心血管药的概率 种类明显增多 应用不当适得其反 甚至导致严重后果 应注意以下 60 麻醉手术期间有关注意事项 掌握常用的心血管药物的药理作用 用药指征 用药剂量 给药方式 药物不良反应以及药物之间的相互作用 通常静脉应用心血管药物起效快 药效强 但以小剂量 低浓度开始给药 用药后即时观察疗效 部分药物如多巴胺 肾上腺素 异丙肾上腺素 硝酸甘油 硝普钠等需要持续用药时 最好使用微量泵输注 便于调控药物用量 61 麻醉手术期间有关注意事项 四 严密监测与动态观察现代监测技术为老年及危重病人围手术期的安全提供了有力的保证 但麻醉医师在运用现代监测技术的过程中需注意以下事项 62 2020 1 7 63 麻醉手术期间有关注意事项 全身麻醉期间 由于麻醉用药 手术操作及电刀干扰等 使血压 心率 心电图 脉搏血氧饱和度等参数可能发生错误显示 需将所监的数据结合病人的具体情况进行综合分析判断 如手触摸动脉搏动 听诊胸前区心率 双侧呼吸音 观察口唇颜色及术野血色等 64 麻醉手术期间有关注意事项 平均动脉压 中心静脉压 和尿量的联合动态观察 有助于判定血容量与心脏功能 65 麻醉恢复期监测与处理 实施全身麻醉手术的老年病人 其术后意识恢复一般较慢 各种保护性反射恢复迟缓 呼吸 心血管严重并发症或意外情况 甚至危及病人生命 重视老年病人麻醉恢复期与术后早期的监测与管理 方可保障手术后病人安全 66 麻醉恢复期监测与处理 建立麻醉恢复室 pacu 病人由手术室 病房过渡保证病人安全 减少或杜绝运送病人途中发生意外 67 麻醉恢复期监测与处理 病人麻醉恢复期转运病人全麻手术后 各种脏器功能不同程度受损 自主神经反应能力减弱 尤其是呼吸与循环功能 当术毕病人由手术台移至运送车 再经运送车搬至病床时 体位过度变动而导致血流动力学急剧变化 而引起搬运途中发生呼吸 心搏骤停 因此搬运期间做到轻抬轻放并密切观察病人意识与口唇颜色是否改变 注意呼吸动度 运送期间采用便携式脉搏血氧饱和度仪进行动态监测 68 麻醉恢复期监测与处理 病人术毕意识恢复延迟老年病人术后清醒延迟较年轻人明显多 主要原因可能与各脏器功能减退 代谢 排泄障碍 貧血 低蛋白血症等导致麻醉药物耐量降低 相对过量 所致 个别情况见于病人严重的水和电解质紊乱 酸碱失衡 低血糖 脑血管意外 注意 分析查找原因 采取针对性处理措施 69 麻醉恢复期监测与处理 如果与麻醉药物残留有关 只要加强监测 维护呼吸 循环稳定 病人可逐渐清醒 必要时根据具体情况应用药物或催醒 如处理不当可能引起不良后果或诱发心 肺及脑血管并发症等 70 麻醉恢复期监测与处理 病人术后恢复期躁动老年病人全麻术后发生躁动虽较少 但出现交感神经兴奋所致的心率加快 血压升高导致心 脑血管意外 71 麻醉恢复期监测与处理 出现躁动即刻制动十分重要 首选小剂量 超短效全麻药丙泊酚静脉注射 先使病人迅速安静 防止坠床 然后针对病因处理 如解除不良刺激 根据全身状况给与镇痛药 如吗啡 芬太尼 舒芬太尼 凯紛等 或使用镇痛泵 采用药物制动要加强呼吸 循环监测 以防意外发生 72 麻醉恢复期监测与处理 病人拔除气管内插管后呼吸与循环的管理掌握适宜的拔管时机非常重要 最好在病人吞咽反射与自主呼吸恢复满意 心率 血压稳定 神志清醒后拔除气管内插管 73 麻醉恢复期监测与处理 老年合并高血压 冠心病的病人应控制气管拔管时血流动力学剧烈波动 拔管前可以辅用少量镇痛药或经气管内插管注入 利多卡因 可有助于减轻吸痰与拔管刺激 降低拔管时应激反应 拔管后血压急剧升高者 宜选用乌拉地尔 硝酸甘油 硝酸异山梨酯或尼卡地平降压 合并有心率增快者可应用短效 受体阻滞剂艾司洛尔以控制心率 74 麻醉恢复期监测与处理 术毕潮气量不足 不能耐受气管内插管的病人 可根据情况适当给与镇静或镇痛 辅助呼吸 协助病人呼吸功能逐渐恢复到正常范围 对于苏醒延迟者 即使呼吸循环接近正常 也不宜过早拔管 75 麻醉恢复期监测与处理 合理或慎用催醒药物 避免交感神经过度兴奋导致的心率增快 血压升高 而由此可能诱发严重的心血管并发症与肺水肿等 气管内插管拔除后 个别老年人由于上呼吸道肌肉松弛 舌后坠 使通气不足 严重者可致低氧血症 有效托起下颌 置入鼻咽或口通气道 清除口咽腔分泌物 保障上呼吸道通畅 76 麻醉恢复期监测与处理 病人术后镇痛尽管部分老年人对疼痛刺激不敏感 但手术创伤 不适与疼痛往往使病人难以忍受 以致引起焦虑烦躁 血压升高 心动过速 合并心血管病变的病人可能诱发心肌缺血 严重心律失常等 有必要进行术后镇痛或镇静治疗 77 麻醉恢复期监测与处理 传统的术后肌肉注射哌替啶镇痛方法已逐渐被静脉或硬膜外阻滞自控镇痛所取代 阿片类药物如吗啡 芬太尼和曲马多 凯紛等静脉镇痛较好 局麻药罗哌卡因 布比卡因加阿片类药物可用于硬膜外镇痛 镇痛注意事项无论采用何种镇痛方法 麻醉性镇痛药和剂量的选择因人而异 个体化治疗 78 高血压病与麻醉相关问题 由于麻醉方法与麻醉用药均影响或干扰心 脑血管功能 临床上高血压病人围手术期出现脑梗死 心律失常 心力衰竭 甚至死亡病例时有发生 79 高血压病与麻醉相关问题 高血压病因高血压是以体循环动脉压增高为特点的临床综合征 通常原因不明者称为原发性高血压 又称高血压病 约占95 其他高血压是某些疾病的一种临床特征由明确而独立的病因称为继发性高血压约5 如肾脏疾病与肾上腺疾病 肾上腺皮质肿瘤 嗜铬细胞瘤 与原发性醛固酮增多症等 80 高血压病与麻醉相关问题 主要病理生理改变高血压病血管壁改变 全身小动脉痉挛 长期而反复痉挛可致使小动脉内膜出现透明变性 玻璃样变 中层平滑细胞增殖 肥大 主要表现为血管壁纤维化增厚 管腔狭窄 最终导致血管功能异常 促使动脉粥样硬化的发生与发展 81 高血压病与麻醉相关问题 高血压所致相关器官 靶器官 功能损害 高血压持续过程中引起的心 脑 肾等重要器官的功能和结构性改变 致使严重并发症出现 心梗 猝死 脑缺血 脑梗 及肾功能衰竭等 82 高血压病与麻醉相关问题 心脏长期的压力负荷增加引起左心室代偿性肥厚 早期以向心性肥厚为主 由于长期病变时心肌出现退行性变 心肌细胞萎缩 心室壁由厚变薄 左室腔扩大 最终发生心力衰竭 高血压可使冠状动脉血流储备能力降低 冠状动脉细小分支血管壁增厚 胶原纤维积聚 高血压所致的心肌肥厚也易使心肌相对缺血 缺血性心脏病发生率及心源性死亡率增高 83 高血压病与麻醉相关问题 脑血管病变高血压时脑血流自身调节功能的改变 以发生脑缺血 长期高血压可引起脑小动脉 微动脉瘤形成 在血管痉挛 血管腔内压力波动明显时易破裂出血 84 高血压病与麻醉相关问题 脑小动脉硬化易使血拴形成 产生脑梗死脑动脉粥样硬化易使斑块脱落 而引起脑栓塞长期持续高血压可增加腔隙性脑梗死发生 严重高血压可因急剧的脑小动脉痉挛和硬化使毛细血管壁缺氧 基底膜受损 通透性增加而致急性脑水肿 85 高血压病与麻醉相关问题 预防性治疗择期手术者术前口服降压药一周左右的治疗控制全麻诱导 咽喉部与气管内充分表面麻醉可降低交感神经刺激性反应全麻维持充分镇痛 肌松完善 围术期尿潴留 颅压增高 寒冷刺激均可使血压升高 对症处理纠正缺氧 二氧化碳蓄积 86 高血压病与麻醉相关问题 麻醉处理麻醉选择局部麻醉对全身干扰轻微 需阻滞完善 否则疼痛刺激使血压和心率猛增 硬膜外阻滞可分次小剂量给药血压波动易于调控 中危不易采取蛛网膜下腔阻滞 87 高血压病与麻醉相关问题 除短小手术外全身麻醉 呼吸道控制管理安全性高 静吸复合全麻一异氟烷 对心肌抑制轻 降低外周血管阻力 88 高血压病与麻醉相关问题 静脉麻醉药与肌松药咪达唑仑 依托咪酯 芬太尼等及肌松药维库溴铵 阿曲库铵等对心血管系统无影响适于高血压病人的麻醉 必要时结合使用血管扩张药 平抑应激性心血管反应 89 高血压病与麻醉相关问题 麻醉管理局麻病人其局麻药中禁忌加用肾上腺素 以避免血压过度上升 术中给与适当的镇静镇痛降低病人紧张恐惧心理与不适感疼痛刺激的反射性血压升高 90 高血压病与麻醉相关问题 硬膜外阻滞分次小剂量应用局麻药 防止平面过高避免血压突降 术中面罩吸氧 密切监测血流动力学变化 防止心肌缺血 缺氧 全身麻醉病人重视诱导期间气管内插管与术毕拔管时的心血管应激反应 除合理应用全麻诱导药与心血管活性药外 给与呼吸道表面麻醉 91 高血压病与麻醉相关问题 静脉全麻药诱导时剂量与速度酌减 丙泊酚静脉泵入对循环系统影响较小 除需控制血压过高 应防止出现低血压 麻醉恢复期的伤口疼痛 不耐管对症处理降压药的应用麻醉与手术期间不能单纯依靠麻醉深度达到控制血压升高 老年病人麻醉过深易发生不测 92 高血压病与麻醉相关问题 利尿药抑制钠再吸收降低血容量间接降压 用于轻度高血压降压效果满意 尤适用于治疗老年病人收缩期高血压 钙通道阻滞剂选择性阻滞Ca经细胞膜上的钙离子通道进入细胞内 以减少细胞内Ca的浓度影响心肌细胞功能及平滑肌细胞收缩时心肌收缩力降低外周阻力血管扩张 致使血压下降 如尼卡地平 尼莫地平等 术中尼卡地平可单次静脉注射10 30ug必要时可重复 93 高血压病与麻醉相关问题 受体阻滞剂超短效药物艾司洛尔减慢心率 降压 减少心肌耗氧量与扩张血管药合用明显降低术中高血压 心率下降 硝酸甘油围术期降压0 01 静脉滴注开始1ug kg min 观察调节滴速 适用于伴有心肌缺血的病人降压 硝普纳输液泵静脉滴注0 01 小剂量开始每分钟10 25微克每隔5 10分钟增加剂量观察效果 调节滴速 维持收缩压比原血压水平低25 为宜 94 老年手术病人合并高血压的麻醉处理 我国老年手术病人以合并高血压者居多 即使通常应用相关药物控制血压在正常范围 但任何有害性刺激仍能致使血流动力学急剧波动 尤其麻醉与手术期间 甚至可导致严重心肺并发症 95 老年手术病人合并高血压的麻醉处理 一麻醉风险评估随着近年来新型降压药的问世 从根本上改变了以往高血压疾病治疗的状况 可使大多数病人包括老年病人的血压得到控制 轻度高血压其麻醉危险系性与一般病人相仿 术前经过相关药物治疗 血压均能控制在正常范围 96 老年手术病人合并高血压的麻醉处理 中度高血压病人器官功能已有损害存在一定的麻醉风险 择期手术病人术前一般应控制舒张压 重度高血压 由于损伤的器官功能已经处于失代偿 麻醉风险倍增 其危险程度与脏器受损程度直接相关 术中和术后有可能发生心 脑 肾并发症 97 老年手术病人合并高血压的麻醉处理 二术前准备未经治疗或控制不力的高血压病人 术前准备的重点在于稳定病人的情绪和控制血压 单独或联合选用受体阻滞药 钙拮抗药 血管紧张素转换酶抑制剂等抗高血压 一般都能达到满意疗效 98 老年手术病人合并高血压的麻醉处理 重度高血压病人即使几种降压药联合使用 也不易使血压降至正常水平 不宜过分强求降压 病人感觉非常不适 进一步导致脑 心 肾供血不足 引起脑血管意外 冠状动脉血栓形成 肾功能不全等 99 老年手术病人合并高血压的麻醉处理 近年研究与实践表明 手术前停用抗高血压药 血压可明显升高 目前主张抗高血压药应持续用至手术当日 因此 凡常规服用抗高血压药的病人 手术当日清晨继续服药 有利于围手术期血压调控 100 老年手术病人合并高血压的麻醉处理 对于急症手术的高血压病人 如血压严重升高 可在进行手术前准备的同时 给与静脉滴注或微量泵应用血管扩张药 如硝普钠 硝酸甘油 或硝酸异山梨酯 拉贝洛尔或尼卡地平等以控制血压 101 老年手术病人合并高血压的麻醉处理 由于以上药物起效快 个体差异较大 治疗期间必须严密监测血压 及时调节药物剂量 对于手术前用噻嗪类利尿药或有肾功能不全者 应注意水 电解质平衡 102 老年手术病人合并高血压的麻醉处理 三实施麻醉要点与注意事项老年高血压病人不论采用何种麻醉方法 其管理的基本原则尽可能维持血压接近于平时可耐受的水平 通过调控麻醉深度 配合血管活性药 以保障心脑 肾等重要脏器有效灌注 防止低血压 或血压过高所致的并发症 103 老年手术病人合并高血压的麻醉处理 麻醉与手术期间应使血压波动范围不宜超过原水平的 为宜 一旦血压急剧变化 应针对原因采取相应的处理措施 104 老年手术病人合并高血压的麻醉处理 如果排除已知的血压下降或升高的因素 血压仍然不能维持在理想的范围 选择性应用血管活性药加以控制 术中应用血管活性药调控血压过高或过低时 严密监测血流动力学变化 注意观察有无心肌缺血与心律失常 防止严重心血管并发症 105 老年手术病人合并高血压的麻醉处理 高血压病人麻醉恢复期血压容易波动 尤其是气管内插管拔除期间的刺激与药物催醒 可导致血压升高 心率增快 致使心肌氧耗明显增加 严重病人常因左心功能失代偿而出现急性左心衰竭 肺水肿 需采取必要的措施 106 老年病态窦房结综合症病人的麻醉处理 老年病人严重心动过缓 可能为冠心病引起的病态窦房结