误诊为股骨头坏死的大病变PPT课件.pptx

早期股骨头坏死的影像诊断及鉴别诊断 赵亚波 2020 1 7 1 股骨头坏死 osteonecrosisofthefemoralhead ONFH 是骨科常见且难治性疾病 使更多的患者获得早期及准确诊断是提高保存自身关节 joint preserving 疗效的先决条件 也对节省医疗资源 减轻患者负担起重要作用 2020 1 7 2 一 认识股骨头坏死特点 提高确诊率 必须强调 ONFH为股骨头血供障碍引起的一系列病理改变 各种原因引起的ONFH其病理改变类似 国际骨循环学会及美国骨科医师学会对ONFH的定义为 股骨头坏死系股骨头血供中断或受损 引起骨髓成分及骨细胞死亡 继而导致股骨头结构改变 部分发生股骨头塌陷及关节功能障碍的疾病 目前在我国存在扩大诊断及错误诊断的倾向 主要原因系部分专业医师对ONFH的特点认识不足 对其诊断标准了解较少 当然 少数所谓专治股骨头坏死的民营医院的商业利益 故意扩大诊断 过度治疗 也应引起注意 2020 1 7 3 1 早期股骨头坏死 0 期 一般无症状和体征 少数患者可主诉有轻度髋部不适 体检时强力内旋髋关节可诱发股骨沟部疼痛 因此 期ONFH的诊断主要依赖于对高危人群 髋部外伤 长期大量应用皮质类固醇 长期大量饮酒等 行MRI检查 以及对一侧髋关节诊断为ONFH的患者行双髋MRI检查 依此 相当数量的ONFH患者可在 期得到明确诊断 2020 1 7 4 MRI对 期ONFH的诊断具有很高的特异性 96 99 和敏感度 99 典型ONFH的MRI表现为T1WI低信号带包绕脂肪信号 T2WI出现双线征 doublelinesign T2WI抑脂像或STIR序列出现片状或带状高信号 图1 此异常信号改变多数位于闭合的骨骺线以近 但部分ONFH的坏死信号带可穿透骨骺线至股骨头远端 少数可穿透股骨颈部 约20 的ONFH不出现T2WI的双线征 如在股骨头颈及转子部出现骨髓水肿 提示坏死病灶进展到围塌陷期 2020 1 7 5 图1典型的股骨头坏死MRI图像 a T1WI带状低信号 b T2WI双线征 c T2WI抑脂像示带状高信号 2020 1 7 6 2 诊断早期ONFH最可靠的MRI图像为T1WI蜿蜒曲折的低信号带 北京市SARS骨坏死专家诊疗组依据上述图像诊断的176例ONFH以及否定ONFH诊断的363例的应用皮质激素的SARS患者 经7年随访 至今仍未发现一例过度诊断 也未发现一例漏诊 证明此图像对ONFH诊断的特殊价值 2020 1 7 7 3 CT扫描对 期ONFH的诊断作用有限 MRI出现阳性改变到CT扫描清楚显示病灶的间隔多数患者为6月 1年 CT可清楚显示 期ONFH病灶 典型的改变为硬化带包绕坏死灶 部分ONFH的坏死灶内显示斑点状或片状骨化 图2 期ONFH的CT扫描可显示股骨头病灶皮质骨断裂 冠状位 矢状位 或轴位重建 因此 CT扫描对清楚显示病灶范围 部位 修复情况及鉴别 期有重要作用 2020 1 7 8 X线片的阳性改变较CT扫描还要延迟 多数病例X线片出现阳性改变在MRI确诊后的1年 少数患者可晚到2 3年 而且X线片的病灶显示均不清楚 因此 普通X线片对 期ONFH的诊断价值有限 但蛙式位X线片对显示新月征有其特殊价值 2020 1 7 9 图2CT显示坏死灶明显 硬化带形成 a b X线片坏死灶显示不清 c 2020 1 7 10 易误诊为股骨头坏死的10大病变 2020 1 7 11 1 滑膜疝凹 Synovialherniationpit 引起滑膜疝凹的原因有两种 一是发育异常的股骨头颈交界区反复撞击髋臼缘引起局部囊性变 二是滑膜或滑液压入此处 多数患者无症状 仅是偶然行MRI检查时发现 典型MRI图像改变头颈交界处T1WI圆形低信号 5mm 相应区为T2WI高信号 CT扫描为囊形变 图3 多数患者不需治疗 2020 1 7 12 图3男 35岁 髋臼股骨撞击症 左股骨头颈交界处滑膜疝凹 a T2WI抑脂像示圆形高信号 b CT扫描示左髋头颈交界区囊形变 2020 1 7 13 2 骨岛 为松质骨内的致密骨 MRI各序列均呈低信号 X线片及CT扫描显示为高密度影 容易鉴别 2020 1 7 14 3 圆韧带中心化 foveacentralis 髋关节矢状位MRI扫描常显示股骨头关节面的较大缺损区 呈圆形 此为圆韧带附着区 部分中心化的圆韧带附着 类似股骨头坏死塌陷 但在冠状位及轴位的MRI却无此改变 容易鉴别 2020 1 7 15 4 暂时性骨质疏松症 idiopathictransientosteoporosisofthehip ITOH 此病多见于中青年 男 女均可发病 多见单髋受累 典型的临床特点为无明显诱因的突发性髋关节疼痛和跛行 关节活动轻度受限 MRI的T1WI为弥散低信号 T2WI为高信号 范围累及整个股骨头 颈 甚至扩展至大转子 图4 与ONFH不同的是ITOH无低信号带和双线征 X线片显示转子部骨量减少 因此鉴别不难 ITOH为自限性疾病 经非手术治疗4月 1年可完全恢复 包括MRI图像 2020 1 7 16 2020 1 7 17 5 软骨下不全骨折 subchondralinsufficiencyfracture SIF 此病多见于中老年 女性多见 常伴股骨头骨质疏松 临床特点是在行走时无明显诱因突发髋部剧痛 不敢负重行走 体检可见髋关节内旋活动受限 部分患者可出现屈曲活动受限 MRI示股骨头外上部 前或后 软骨下不全骨折 T1WI为片状低信号 T2WI为高信号 抑脂像显示围绕病灶的骨髓水肿 高信号 CT可见相应MRI改变区的骨小梁断裂或稀松 图5 2020 1 7 18 2020 1 7 19 2020 1 7 20 6 骨软骨病变 osteochondrallesion OCL 多见于青少年 髋部有反复撞击或轻中度创伤史 无明显ONFH的诱因 髋部中度疼痛 位于腹股沟部 内旋活动受限 MRI显示病灶T1WI低信号 T2WI高或中信号改变 位于股骨头前或中部关节面下 CT显示软骨下骨硬化 有时可见骨软骨碎骨片 图6 与ONFH不同 少数患者骨软骨片从关节面剥脱形成关节内游离体 此时会出现髋关节交锁症状 2020 1 7 21 2020 1 7 22 7 中青年早期骨关节炎 osteoarthritis OA 发生在中青年的骨性关节炎并不少见 部分系股骨髋臼撞击症 FAI 所致 部分患者无明显原因 系原发 此类患者常主诉髋部疼痛 活动时加重 休息后缓解 疼痛常位于臀部 大转子或腹股沟部 体检常发现内旋活动稍受限 强力内旋疼痛 MRI示关节面中部偏内侧T1WI低信号区 T2WI亦为中或低信号区 常误诊为ONFH 鉴别要点为无明显诱因 创伤 激素 酒精等 MRI低信号区位关节面中部且无带状低信号 此与ONFH完全不同 ONFH的病灶位于关节面偏外 冠状位 偏前 矢状位 轴位 且有低信号带 如再作CT扫描 则两者影像完全不同 OA的囊性变周围骨硬化厚且更致密 常为多囊 部分患者相应的髋臼缘硬化 而ONFH的改变为单囊 仅有硬化带而无致密骨包绕 图7 2020 1 7 23 2020 1 7 24 8 软骨母细胞瘤 chondroblastoma 此良性肿瘤好发于10 20岁之间的青少年 多位于股骨骨端 股骨头 股骨髁 及胫骨上端 此肿瘤位于骨骺内 决不穿透骨板 早期无症状或轻度不适 如病灶穿透关节面 则出现关节疼痛加重 发生关节活动障碍 MRI的T1WI示边缘清晰的低或中信号 T2WI高信号 决不穿透骨骺板但可穿透关节面 CT扫描显示分界清晰的溶骨性改变 图8 此特异图像与ONFH鉴别不难 2020 1 7 25 2020 1 7 26 9 股骨头挫伤 髋部扭伤或撞击伤后髋部疼痛 且同时出现关节活动受限及跛行 多见中青年 疼痛较重 MRI的T1WI显示股骨头内片状低信号 T2WI片状高信号 位于股骨头内 有时伴有关节积液 图9 与ONFH的带状低信号鉴别容易 2020 1 7 27 2020 1 7 28 10 色素沉着绒毛结节性滑膜炎 PVNS 发生在髋关节的PVNS较膝关节少得多 患者多为青少年 常为单发 髋部中 轻度疼痛伴明显关节功能障碍 X线摄片可见股骨头 颈及髋臼皮质骨侵袭 囊性变 关节间隙变窄 此与ONFH不同 后者早 中期时关节间隙不变窄 应用MRI检查 则鉴别不难 MRI示广泛滑膜病变 T1WI T2WI均为低信号 病变侵犯广泛 股骨头颈 髋臼 是其特点 CT扫描可见骨皮质侵蚀 累及髋臼和股骨头 颈部 与ONFH鉴别不难 图10 2020 1 7 29 2020 1 7 30 股骨头坏死 暂时性骨质疏松 软骨下不全骨折 骨软骨病变 轻型骨关节炎 软骨母细胞瘤 色素沉着绒毛结节性滑膜炎 2020 1 7 31 四 鉴别较容易但存在概念模糊而误诊为股骨头坏死的疾病 1 髋关节发育不良继发骨关节炎 此类患者多见于女性 关节疼痛及行走乏力 跛行 MRI的T1WI显示股骨软骨下骨低信号 部分专科医师有时也将其诊断为ONFH 此是不对的 鉴别不难 拍摄双髋正位及蛙式位X线片示髋臼发育浅 股骨头包含不良等即可鉴别 2020 1 7 32 2 强直性脊柱炎累及双髋 此病多累及青少年男性 双髋关节间隙变窄但股骨头仍呈圆形 此类患者常应用激素治疗 即使伴有股骨头坏死 股骨头塌陷仍较少见 化验检查HLA B27 X线片示骶髂关节变窄或消失 脊柱强直 因此鉴别不难 3 类风湿关节炎 此病多发生于中青年女性 关节间隙变窄在先 继而出现股骨头变形 增生 RF 常伴有腕 肘 手指变形 功能障碍 因此鉴别也不难 上述三种病变均为软骨病变 而ONFH为骨病变 故在病变发生的早 中期临床表现 X线片 MRI等均有明显差异 前者出现关节间隙变窄 而后者待股骨头塌陷晚期才会发生关节间隙变窄