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诊断学成都医学院临床医学院神经及精神病学教研室阎登富 本次课内容 第一篇常见症状 第27 31节 教学目的和要求 1 掌握头痛 晕厥 意识障碍的临床表现 掌握晕厥的发病机制 2 熟悉头痛 晕厥 意识障碍的原因和伴随症状 3 了解头痛的机制 4 了解专业词汇 vertigo syncope tic convulsion coma headacheect 患者感到自身或周围物体有旋转或摇动的一种主观感觉 常伴有客观的平衡障碍 是一种运动性或位置性幻觉 头晕头昏 常见症状 眩晕 周围性眩晕 梅尼埃病 迷路炎 内耳药物中毒 前庭神经元炎 BPPV 晕动病等 中枢性眩晕 脑血管疾病 占位性疾病 感染性疾病 脱髓鞘及变性疾病 癫痫等 其他原因 心血管疾病 中毒性 眼源性 头颈部外伤等 常见症状 眩晕 梅尼埃病 伴耳鸣 听力下降 眼震等迷路炎 鼓膜穿孔内耳药物中毒 服药史前庭神经元炎 发热或上呼吸道感染史 BPPV Dix hallpike 晕动病 乘车 乘船等 常见症状 眩晕 脑血管疾病 PCI颅内占位性疾病 听神经瘤 小脑肿瘤等 常见症状 眩晕 心血管疾病 心律失常 血压异常中毒性 发热 尿毒症 肝病 糖尿病等 常见症状 眩晕 眩晕患者诊断的主要线索是症状的持续时间BPPV数秒TIA很短到数分钟偏头痛5 60分钟梅尼埃病数小时前庭神经元炎数天至数周 常见症状 眩晕 患者 男 24岁 码头装卸工人 从一个平台上掉下来他的头后部受创 他有大约10 15秒的意识丧失且被认为有半小时精神恍惚和轻微意识模糊 1小时后在急诊室对他进行体格检查后又做了头部CT检查 结果正常 次日患者诉眩晕 他诉自已在躺下或起床时有眩晕 全面的神经病学检查呈正常 既往史呈阴性 Dix hallpike手法 右侧位置达3秒潜伏期之后诱发出持续时间达10秒的旋转性眼震 BPPV Epley手法复位 病例1 患者 男 56岁 护士 在附近的诊所工作时突然发作严重呕吐 眩晕和出汗 10分钟后到达医院 既往中显著之处是美托洛尔控制良好的高血压 他以前有过持续长达数小时的类似发作 有曾有一次不明原因的突然跌倒 查 BP140 95mmHg P56次 分 轻微逆时针旋转的右向眼震 Romberg 即刻颅脑CT正常 数小时后头颈MRI正常 追问病史 患者右侧耳鸣伴听力障碍 Alexander定律 病例2 患者 女 67岁 在某个周六患急性起病的眩晕 呕吐 出汗 服用茶苯海明之后 她感觉在随后的48小时内症状改善 足以返回工作 他遗留有不稳的感觉 当开车并回头变更车道时 汽车都好象在上下跳动 既往有胰岛素依赖型糖尿病 查 向上 向下 向右注视及向前直视有右向眼震 姿势不稳 头颈MRI正常 脑脊液检查发现15个淋巴细胞 mm 3 病例3 定义 由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态 一般为突然发作 发作是不能保持正常姿势而倒地 恢复迅速 少有后遗症 晕厥是一种症状 定义为一过性的 自发性的意识丧失 起病突然 但其是自限性的 可迅速 完全恢复 其潜在机制是一过性全脑低灌注 Syncopeandtransientlossofconsciousness 常见症状 晕厥 血管舒缩障碍 单纯性晕厥 体位性低血压 颈动脉窦综合征 排尿性晕厥 咳嗽性晕厥 疼痛性晕厥 癔症等 心源性晕厥脑源性晕厥血液成分异常 低血糖 过度换气 重症贫血 高原晕厥等 PASSOUT 常见症状 晕厥 单纯性晕厥体位性低血压颈动脉窦综合征排尿性晕厥咳嗽性晕厥 常见症状 晕厥 阿 斯综合征长Q T间期综合征主动脉狭窄冠心病 心肌梗死先心病 常见症状 晕厥 TIA高血压脑病偏头痛脑干病变 常见症状 晕厥 低血糖过度换气重度贫血 常见症状 晕厥 患者 女 35岁 因有5次意识丧失发作而于产后1周就诊 在最近一次发病时 她正坐在沙发上 然后缓慢地 小心翼翼地起身走到了厨房 她先是感到发冷 湿冷和头晕 然后失去了知觉 她有不到1分钟的意识丧失 但否认有朦胧状态 她的神经系统检查正常 在怀孕期间 存在着血容量增大和血管张力下降 分娩后 血容量回复到正常 但血管张力下降仍可持续几天 因此分娩后不久的妇女容易发生明显的血压下降 病例1 患者 男 80岁 因夜间有意识丧失和跌倒发作而就诊 有4次总时在站立时发生这种情况 在失去意识之前 他会感到恶心 头晕 头重脚轻 和气短 据患者说没有朦胧状态 进一步追问 患者在失去意识之前刚排完尿 膀胱由副交感神经支配 强烈迷走反应可引起心动过缓 反射性血管扩张 低血压 夜间睡眠伴有血压下降 前列腺增生 用力排尿会使胸内压增高 使静脉回流减少 心排出量下降 血压下降 其他咳嗽 举重如此 病例2 抽搐是指全身或局部骨骼肌群非自主的抽动或剧烈收缩 常可引起关节的运动和强直 当肌群收缩表现为强直性和阵挛性时 称为惊厥 常见症状 抽搐与惊厥 2020 1 7 27 脑部疾病 感染 外伤 肿瘤 血管疾病 寄生虫病等全身性疾病 感染 中毒 心血管疾病 代谢障碍 风湿病等神经官能症 癔症 常见症状 抽搐与惊厥 癫痫晕厥癔症热性惊厥低钙抽搐 常见症状 抽搐与惊厥 癫痫面肌痉挛低钙抽搐锥体外系 常见症状 抽搐与惊厥 患者 男 18岁 高中学生 因为行为笨拙而送来就诊 至少每周会有几次 他会在早晨失手或扔掉他的橙汁杯子 麦片碗或某种餐具 他是一位有礼貌的好学生 但尽管他有强烈的决心 却一直无法克服这种倾向 神经系统检查正常 在就诊前一天 他有一次全身强直 阵挛发作 青少年期肌阵挛性癫痫 可合并失神发作 癫痫大发作 病例1 患者 女 27岁 心理学家 因在一次心理学会议上出现了不同寻常的和不合事宜的大笑而被转来就诊 自从她的男朋友取消了他们的结婚计划以后 她一直有抑郁并处在明显压力之下 当这个由10名会员参加的小型会议正在讨论悲伤反应时 患者暴发出了一阵持续达1分钟的笑声 之后她似乎有些茫然 有2 3分钟的反应减慢 患者说 她的朋友们曾提到过她在过去2年内外出晚餐时有过另外三次短暂的类似事件 她没有相信朋友们的话 神经系统检查是正常的 痴笑性复杂部分性癫痫发作 下丘脑错构瘤 病例2 意识是中枢神经系统对内外环境中的刺激产生有意义的应答能力 这种应答能力的减退或消失表现为不同程度的意识障碍 严重的称为昏迷 常见症状 意识障碍与昏迷 AEIOU全身性病因多灶性 弥漫性 代谢性疾病缺血缺氧性脑病局部原因弥漫性中枢神经系统疾病小脑幕以下病变 常见症状 意识障碍与昏迷 AEIOU 嗜睡 意识模糊昏睡昏迷 浅昏迷 中昏迷 深昏迷谵妄Glasgow昏迷量表 EVM 常见症状 意识障碍与昏迷 Glasgow昏迷量表 头痛是指额 顶 颞 枕部的疼痛 常见症状 头痛 原发性头痛 偏头痛 紧张性头痛 丛集性头痛和其他三叉神经 自主神经性头痛 其他原性性头痛 继发性头痛 脑卒中 感染 炎症 肿瘤 高血压 外伤等脑神经痛 中枢性原发面痛以及其他头痛 常见症状 头痛 颅脑病变 脑卒中 感染 炎症 肿瘤 高血压颅外病变全身性疾病神经症 常见症状 头痛 血管病变脑膜刺激肌肉异常收缩神经病变血中致痛物质作用 常见症状 头痛 病史 发病情况 频率 部位 持续时间 严重程度及特征 前驱症状 相关症状 促发因素 睡眠形式 情绪因素 家族史 用药 手术和生育史 过敏反应 当前用药 既往的用药与治疗等 常见症状 头痛 发热 呕吐 眩晕 精神症状 意识障碍 视力障碍 脑膜刺激征 痫性发作 神经功能紊乱等 常见症状 头痛 患者女性 42岁 因有严重的头痛和情绪异常而要求评估 尽管她每月中有一次或二次头痛 但先兆期 视觉先兆 闪烁的光 点或线条 视力丧失 和遗留的症状 疲乏 饥饿感 抑郁 口渴和易激怒等 分别持续0 5 1天和1天 其中一次头痛总是会发生在她月经前的那一天 明显的症状是抑郁和疲劳 头痛减轻之后 她的头皮会非常敏感 以至于头痛的不敢梳理她的头发 表皮易感症 病例1 患者男性 55岁 主诉历时3年的严重右侧眼及面部疼痛 疼痛被描述为刺痛 主要位于眼的后部 当疼痛达到 9 10 10的强度时难以忍受 这偶尔会促成到急诊室就诊 少数情况下 疼痛会向下扩展至上颌和牙齿 只有很少的情况下他有流泪 鼻塞和眼睑下垂 疼痛持续45 60分钟并迫使他在房间内来回走动 全年的疼痛频率是每周2 3次 患者是一位重度烟民 直到4年前他才永久戒烟 他的神经系统检查显示右侧眼睑下垂和瞳孔缩小 病例2 夏某 女 61岁 反复头痛10 年 10 年前因丈夫病故受刺激后出现头痛 头痛位于头部两侧 头部有压迫感 程度中等 平均每月疼痛3周左右 伴失眠 间断潮热 无发热 呕吐 畏光等症 一般活动不受限 神经系统查体未见异常 行心理评估示焦虑伴抑郁 颅脑CT检查未见异常 病例3 患者 女 47岁 因头痛4天 精神异常1天入院 患者于4天前无明显原因出现头痛 为全头胀痛 伴恶心 无发热 呕吐等症 1天前开始出现精神异常 胡言乱语 无抽搐等症 不伴肢体活动障碍 既往身体健康 查体示 生命体征正常 意识模糊 语言错乱 颈部强直 四肢肌张力及肌力正常 Babinski征阴性 克氏征阳性 布氏征阳性 查脑脊液压力240mmH2O 脑脊液常规 无色 透明 无凝块 潘氏试验阳性 WBC 110 10 6 L RBC 0 10 6 L 单核 79 多核 21 生化 氯 102 4mmol L 葡萄糖 1 07mmol L 同时测得血糖为5 8mmol L 总蛋白 1 62g L 腺苷脱氨酶5 2U L 乳酸2 10mmol L 脑脊液涂片 墨汁染色及培养未见异常 相关血液传染病检查未见异常 颅脑CT检查未见异常 病例4 患者 男 41岁 因突发左前额疼痛2天入院 患者2天前工作中突发左前额部剧烈胀痛 自服止痛药无明显好转 多次呕吐胃内容物 呈喷射状 病后无头晕 肢体活动障碍 意识障碍及大小便失禁 在当地医院按 感冒 治疗无效 既往无特殊病史 入院查体 T38 P70次 分 R20次 分 BP140 80mmHg 神志清楚 言语流利 表情痛苦 眼底检查 双侧视乳头边缘稍模糊 视网膜可见点 片状出血 瞳孔正常 眼球活动正常 面纹对称 口角无偏歪 伸舌居中 颈项强直 四肢肌力 肌张力正常 病理征阴性 克氏征阳性 布氏征阳性 无感觉障碍 血 尿 便常规未见异常 病例5 患