颈动脉狭窄PPT课件.pptx

颈动脉狭窄 2020 1 7 1 1 病例 荣永贵 男 54岁 农民 以 咯血5天 为主诉入住我院呼吸内科 患者2年前 出现嘴角歪斜 言语不利 经查诊为 脑梗塞 现仍遗留轻微言语不利 有头晕 头痛病史 近1月来有2次晕倒史 入院后行颈部血管彩超示 双侧颈总动脉斑块形成 右侧致管腔狭窄 后转入血管外科继续治疗 2020 1 7 2 CTA显示 2020 1 7 3 DSA显示 右颈动脉 左颈动脉 2020 1 7 4 手术 保守 2020 1 7 5 手术方式 1 开放手术 颈动脉内膜斑块切除术 CEA 2 介入手术 颈动脉支架成形植入术 CAS 2020 1 7 6 CEA与CAS的比较 2020 1 7 7 文献资料 美国心脏病学会 ACC 美国血管外科学会 SVS 欧洲心脏病学会 ESC 2020 1 7 8 CEA 自1953年 DeBakey成功实施第1例颈动脉内膜斑块切除术以来 60年间先后出现了不同方式的CEA 具体有以下四种 1 颈动脉斑块切除 直接缝合法 已弃用 2 颈动脉内膜切除 补片成形法3 外翻式颈动脉内膜斑块切除法4 局段性颈内动脉及斑块切除 自体 人工血管间置法 2020 1 7 9 颈动脉内膜切除 补片成形法 2020 1 7 10 外翻式颈动脉内膜斑块切除法 2020 1 7 11 局段性颈内动脉及斑块切除 自体 人工血管间置法 2020 1 7 12 孰优孰劣 1 颈动脉内膜切除 补片成形法 该法对降低术后狭窄率有显著效果 围术期并发症率低 适用于绝大多数患者 尤其在颈内动脉较细时 该术式在欧美等国家普遍使用 特别适用于初学者 2 外翻式颈动脉内膜斑块切除法 该法颈动脉阻断时间短 不需要补片 可同时行吻合口成型 并可矫正扭曲的颈内动脉 但该术式难度高 学习曲线长 对术者要求高 不适合初学者 3 局段性颈内动脉及斑块切除 自体 人工血管间置法 该术式难度大 对术者要求高 只有少数中心才能独立完成 2020 1 7 13 患者DSA显示其病变主要位于颈内动脉 结合我院情况 我们选择 颈动脉内膜切除 补片成形法 2020 1 7 14 严密的术前讨论 2020 1 7 15 讨论结果 1 术中如何防止颈动脉斑块脱落入颅 引起脑梗 顺序阻断各动脉血管 术毕依次开放 2 术中阻断颈动脉 为防止脑内低灌注 应如何诱导性升压 诱导升压的时机是在阻断颈动脉之前 升高的幅度是基础血压的15 20 一般要求收缩压至160 170mmHg 3 术中是否使用颈动脉转流管 术中测定颈内动脉远端反流压 反流压 50mmHg 的患者建议使用 曲乐丰 颈动脉内膜斑块切除术 北京 人民军医出版社 2020 1 7 16 4月12日手术开始 2020 1 7 17 第1步 完全暴露颈动脉 2020 1 7 18 2020 1 7 19 第2步 依序阻断各动脉 顺序 颈内动脉 颈外动脉 颈总动脉 2020 1 7 20 第3步 切开动脉剥除斑块 将收缩压升至170mmHg左右 全身肝素化后测颈内动脉反流压为 75mmHg 未使用转流管 2020 1 7 21 第4步 完全取净斑块后血管补片修补颈动脉 补片修补近结束时依次开放颈内及颈外动脉 以反流血液冲净血管内残余斑块 2020 1 7 22 检查无活动性出血 放置颈部皮下引流管后缝合皮肤 术毕 2020 1 7 23 术后注意事项 1 注意监测血压 维持血压在基础血压范围 130 150 80 90mmHg 2 注意监测神经系统 病理 体征 3 注意观察伤口张力 防止出现皮下血肿 4 术后第1天即开始口服阿司匹林100mgqd 阿托伐他汀40mgqd 强化降脂 5 术后第3天 加服氯吡格雷75mgqd形成双抗6 应用抑酸 抗炎 扩血管类药物 2020 1 7 24 患者术后恢复平稳 于术后第7天拆线出院 2020 1 7 25 再认识 颈动脉狭窄 2020 1 7 26 1 病因 颈动脉狭窄病因90 为动脉硬化闭塞症 其余10 包括纤维肌性发育不良 头臂型多发性大动脉炎 外部压迫 创伤性闭塞 炎性血管病 放射性血管炎及淀粉样变性等 2020 1 7 27 2 病理 颈动脉狭窄最常见原因是动脉粥样硬化 当硬化斑块增大或破裂时就会造成颈动脉狭窄或栓塞 使远端灌注压下降 导致低灌注性脑缺血症状发作 主要通过以下两种机制 1 斑块或血栓脱落形成栓子致颅内动脉栓塞2 狭窄本身造成远端脑组织血流低灌注近年来研究表明 颈动脉管腔狭窄引起缺血及低灌注导致脑卒中的发生率极低 绝大多数脑缺血病变为斑块成分或血栓脱落引起脑栓塞 2020 1 7 28 3 好发部位 颈内动脉起始部 2020 1 7 29 4 临床表现 临床上根据颈动脉狭窄是否产生脑缺血症状 分为有症状性和无症状性两大类 2020 1 7 30 4 1有症状性颈动脉狭窄 1 脑部缺血症状 可有耳鸣 眩晕 黑曚 视物模糊 头昏 头痛 失眠 记忆力减退 嗜睡 多梦等症状 眼部缺血表现为视力下降 偏盲 复视等 2 TIA局部的神经功能一过性丧失 临床表现为一侧肢体感觉或运动功能短暂障碍 一过性单眼失明或失语等 一般仅持续数分钟 发病后24H内完全恢复 影像学检查无局灶性病变 3 缺血性脑卒中 常见临床症状有一侧肢体感觉障碍 偏瘫 失语 脑神经损伤 严重者出现昏迷等 并具有相应的神经系统体征和影像学特征 2020 1 7 31 4 2无症状性颈动脉狭窄 许多颈动脉狭窄患者临床上无任何神经系统症状及体征 有时仅在体格检查时发现颈动脉搏动减弱或消失 颈根部或颈动脉行经处闻及血管杂音 无症状性颈动脉狭窄 尤其是重度狭窄或溃疡性硬化斑块被公认为 高危病变 越来越受到重视 2020 1 7 32 5 辅助检查 数字减影血管造影 DSA CTA或MRA彩色多普勒超声检查经颅多普勒超声检查 TCD 血管腔内超声检查眼底检查同时应注意血液化验检查 血脂 血糖 凝血功能 血栓弹力图等 2020 1 7 33 6 诊断 2020 1 7 34 7 治疗 颈动脉狭窄的治疗目的在于改善脑供血 纠正或缓解脑缺血的症状 防止脑卒中的发生 治疗方法包括 保守治疗 手术治疗 介入治疗 1 保守治疗1 抗血小板聚集 双抗 2 降血脂 强化降脂 3 严格戒烟4 戒酒5 降低体重6 定期超声