保乳术及前哨淋巴结活检PPT课件.ppt

一 保乳术1 适应症 患者有保乳意愿临床 期 期的早期乳腺癌肿瘤大小属于T1和T2分期 尤其适合肿瘤最大直径不超过3cm 且乳房有适当体积 肿瘤与乳房体积比例适当 术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者 期患者 炎性乳腺癌除外 经术前化疗或术前内分泌治疗充分降期后也可以慎重考虑 1 2 禁忌症 保乳治疗的绝对禁忌证 同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者 病变广泛或确认为多中心病灶 且难以达到切缘阴性或理想外形 肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性 再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者 患者拒绝行保留乳房手术 炎性乳腺癌 2 保乳治疗的相对禁忌证 活动性结缔组织病 尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者 对放疗耐受性差 肿瘤直径 5cm者 靠近或侵犯乳头 如乳头Paget s病 广泛或弥漫分布的可疑恶性微钙化灶 3 3 手术范围 局部广泛切除 肿瘤肿瘤周围1 2cm组织肿瘤深部胸大肌筋膜 注 活检穿刺针道 活检残腔 活检切口皮肤瘢痕应包括在切除范围内 残腔放置钛夹 淋巴结 前哨淋巴结活检 腋窝淋巴结清扫 4 4 切口选择 乳腺 腋窝各取一个切口 若肿瘤位于乳腺尾部 则可采用一个切口 5 腋窝淋巴结清扫切口 平行于腋褶线下2cm 弧形切口 前端不超过胸大肌外侧缘 后端不超过背阔肌前缘 长5 6cm 6 腋窝淋巴结清扫范围 I水平 II水平 要求清扫数目10个以上 7 5 术后放疗 原则上所有保乳患者都具有放疗适应症 除了70岁以上 病理I期 激素受体阳性 切缘阴性 8 6 I II期乳腺癌保乳术中重建策略 影响美观度的组织上限是乳房总体积的10 肿瘤位于乳房内侧 则不能超过5 肿瘤位于乳房外侧 则不能超过15 9 a 倒T形乳房成型术 适用于体积较大 较为下垂的乳房 当肿瘤位于乳房下方时更合适 10 b J形乳房成形术 适用于肿瘤位于乳房下方 11 c 环乳晕乳房成形术 适用肿瘤位于乳晕周围 12 d 下蒂法乳房成形术 适用于肿瘤位于乳房上方环乳晕或中央深部 13 e 外侧乳房成形术 普遍应用的保乳手术 也可用于新辅助治疗后的局部广泛切除 14 2020 1 7 15 f Omega成形术 适用于乳房较大且下垂 16 g 乳房下皱褶成形术 适用于乳头与乳房下褶皱距离较长的患者 17 h 内侧乳房成形术 18 i 乳房中央的肿瘤保乳成形术首选全乳切除联合即刻乳房重建 也有一些同行推崇切除乳头 乳晕复合体的保乳术 一般有3种方法 19 乳头 乳晕较小 沿乳晕做圆形切口 将乳头 乳晕 下方腺体一并切除 然后皮内连续缝合切口 乳晕范围较大 可做横梭形切口 缝合后形成一横向的手术疤痕 20 乳房较大且下垂的患者 可采取倒T形乳房成型术或Grosotti皮瓣法 21 j 对称性手术k 保乳术后乳房缺损的修复背阔肌肌皮瓣修复胸背动脉穿支皮瓣 22 7 保乳术后美容效果的评价 很好 患侧乳腺外形与对侧相同 好 患侧乳腺与对侧稍有不同 差异不明显 一般 患侧与对侧有明显不同 但无严重畸形 差 患侧乳腺有严重畸形 23 8 保乳术后局部复发的处理 局部复发的两种形式 一 病变未被手术或放疗清除导致的真性复发二 新原发灶 即出现了组织学类型或肿瘤部位不同于第一原发癌 24 2011年版NCCN指南要求 对初始行肿块切除 放疗的局部复发者 施行全乳切除 腋窝淋巴结分期 然后根据其分子分型及复发风险等级制定全身治疗方案 保乳术术后局部复发 是否可行二次保乳术治疗尚存争议 25 补救性乳房切除术后一般不考虑胸壁放疗 但如腋窝淋巴结有转移 而既往未行区域淋巴结照射的患者需要补充锁骨上 下淋巴结的照射 首次手术未行ALND 或仅行SLNB 在补救性乳房切除的同时可行I II组ALND 也可再行SLNB 若阴性 无需行ALND 26 二 前哨淋巴结活检1 适应症 禁忌症 27 2 示踪剂及其使用 蓝染料核素示踪剂使用 蓝染料术前10 15分钟注射于肿瘤表面皮肤或皮下 乳晕区皮内或皮下及原发肿瘤周围的乳腺实质内 28 3 SLN不同转移类型的处理 宏转移 淋巴结内存在一个以上 2mm肿瘤病灶 StGallen共识 T1 2