创伤急救新概念及技术---修改版.doc

创伤急救新概念新技术宁波市第二医院 急诊科 蒋森第1节 创伤新概念一、 定义：创伤（trauma）是指各种物理化学及生物等外源因素作用于机体，导致机体组织器官的完整性被破坏，伴发或继发功能和精神障碍的损伤。同一解剖部位或脏器的多处损伤叫做多处伤。同一致病因子引起的两处或两处以上的部位或脏器的损伤，其中至少一处损伤危及生命，称为多发伤。两个或者两个以上的致病因子引起的损伤，称为复合伤。多发伤和复合伤均属较严重的创伤，多在受伤暴力较大时发生，如车祸、塌方、高处坠落、爆炸等。二、 分类(一) 按致伤原因分类 如摔伤、挫伤、扭伤、切伤、刺伤、撕裂伤、挤压伤、火器伤等。(二) 按受伤部位和组织器官分类 如颅脑伤、颌面伤、胸部伤、腹部伤、骨折、关节脱位、血管伤等。(三) 按伤处与外界的关系分类 如开放伤、闭合伤、穿透伤、贯通伤等。三、 创伤的评估(一) ABCDE评估法：对病人进行迅速有效的首次评估非常重要，目的是为了正确地判断伤情与生命体征情况，确立抢救的优先顺序。重伤患者，要优先处理威胁生命的因素，如心跳呼吸停止、大出血等。首次评估必须迅速有效，不可浪费时间，内容包括： A-检查气道是否通畅、有无异物等。 B-呼吸情况。 C-循环情况以及大出血是否有效控制。 D-肢体功能障碍，意识障碍状况。 E-暴露受伤部位，避免遗漏严重致命伤。(二) “CRASHPLAN”：开放伤容易发现，闭合伤常常比较隐蔽，很容易被遗漏。为了不致遗漏重要的伤情，对伤员的体格详细检查，美国Freeland等建议，急救医师对创伤病人检查时应遵循一定的检查顺序，牢记“CRASHPLAN”方法进行检查。即C=Cardiac(心脏);R=Respiratory（呼吸）;A=Abdomen（腹部）;S=Spine（脊柱脊髓）;H=Head（头部）;P=Pelvis（骨盆）;L=Limb（四肢）；A=Arteries（动脉）；N=Nerves（神经）。(三) 创伤评分创伤评分是以计分的形式来估算创伤严重程度，分值的高低能反映伤员的预后，在大批伤员抢救时尤为有用。目前用于创伤评分的方案很多，下面简单介绍几种常用的几种评分方法。1 创伤指数 是以解剖部位、伤员生理变化、创伤类型为指标估算伤情。常用于院前现场急救。9分以下为轻伤；1016分为中度伤，17分以上为重度伤，应及时住院治疗。 记 分项目 1 3 4 6 创伤部位 四肢 背 胸或腹 头颈创伤类型 撕裂或挫伤 刺伤 钝伤 火器伤循环状态 外出血 收缩压60100mmHg 收缩压140次/min 脉率55次/min呼吸状态 胸痛 呼吸困难 发绀 呼吸停止意 识 嗜睡 模糊 浅昏迷 深昏迷2 CRAMS评分 是以生理变化和解剖部位评分，以循环（C）、呼吸（R）、腹部（A）、运动（M）、语言（S）为评分指标，每项正常记2分、轻度异常记1分、严重异常为0分，五项相加总分越小，伤情越严重。总分8分为重伤，也可用于院前急救。四、 创伤的处置(一) 创伤的急救时间点：1 黄金1小时：是指从受伤瞬间至伤后1小时以内的时间。它是以院前、院内抢救的连续性为基础的提高创伤生存率的最佳时间窗。流行病学资料表明，创伤病人的死亡呈三个峰值分布。第一个峰值出现在伤后数秒至数分钟内，称即刻死亡，约占创伤总死亡率的50%，死因多为重要生命器官的破坏,如大脑、脑干、高位脊柱、心脏、主动脉及其他大血管的严重损伤、呼吸道阻塞等。这些伤员由于伤情严重,往往很难抢救。第二个峰值为创伤发生后数分钟至数小时内, 称早期死亡，约占创伤总死亡率的30%，这一阶段的死亡率与抢救措施有直接关系。死亡原因多为创伤后硬膜外或硬膜下出血、血气胸、腹部内脏器官破裂、骨盆骨折或多发性创伤及难以控制的大出血.第三个峰值一般出现在伤后数周内，称后期死亡，约占创伤总死亡率的20%，死因多为严重感染、毒血症和多脏器功能不全综合征。如能在1小时内将病人转送至能够做确定性救命手术的手术台上，则可大大提高创伤病人的急诊救治率。2 抗休克30分钟:是指伤后在休克发生早期，自体回输250ml左右组织间液，持续30分钟而提出的时间概念。它强调及时的、正确液体复苏，以维持基本的灌注，以延长或维持为确定性救命手术创造安全的全身灌注条件，减少并发症。这也是对于休克的控制时间要求：即失血/创伤性休克要在30分钟以内得到有效干预。3 “铂金”10分钟: 比黄金更贵重，这段时间内如果出血被控制，不发生窒息，即可避免很多创伤病人死亡。“白金10分钟”期间是以减少或避免心脏停跳发生为处置目标，为后续的抢救赢得时间。4 “钻石”4分钟：几乎没有医疗机构能够在4分钟内完成将胸部创伤的心搏骤停患者从现场转送至医院急诊手术室并打开胸腔，完成开胸心脏按压的所有必要准备条件。“没有按压，血液不会流动”。所以创伤性心搏骤停唯一的希望是现场标准心肺复苏。 5 总结1) 心跳停止的病人要争取在4分钟内进行基本CPR。2) 可控制的出血、解除窒息保持呼吸道通畅应该在急救铂金10分钟内完成3) 休克应该在抗休克30分内有效地干预4) 胸、腹、盆腔的内脏损伤出血、严重的颅脑伤应该在黄金1小时内进行确定性的救命手术5) 只有在上述时间窗分别正确有效的应对，才能真正保证从伤后到最终的救治在时间窗和措施上的连续性和完整性(二) 救治原则和程序：创伤的急救亦应遵循确保安全、初步评估和处理、启动应急反应程序、进一步评估和处理、合理转送这5个基本程序。第2节 创伤四大新技术一、止血（一）指压动脉止血法1. 适应症：指压止血法是指抢救者用手指把出血部位近心端的动脉血管压在骨骼上，使血管闭塞，血流中断而达到止血的目的，这是一种快速、有效的止血方法，适用于头面四肢动脉出血。1. 注意事项：1) 动脉被压闭后，远端供血中断，有可能出现肢体损伤甚至坏死。2) 很多动脉与神经相邻，压迫时应注意神经损伤的问题。3) 很多地方有多支动脉侧枝供血，故指压动脉止血法不能达到完全止血效果应配合其他方法使用。4) 这种方法仅是一种临时的急救方法，不宜持久采用。止住血后，应根据具体情况换用其他有效的止血方法，如压迫止血法，止血带止血法等。2. 头部止血法1) 颌外动脉压迫法a) 适应症：面部浅表皮肤粘膜出血b) 压迫点：颌外动脉搏动点c) 方法：一手固定伤员头部，用另一手拇指在下颌角前上方约1.5厘米处即咀嚼肌下缘与下颌骨交接处颌外动脉搏动点，向下颌骨方向垂直压迫，其余四指托住下颌固定头部。2) 颞浅动脉压迫法：a) 适应症：头顶部出血b) 方法：双手食指垂直压迫耳屏上方1-2cm处颞浅动脉搏动点。3) 枕后动脉压迫法a) 适应症：枕后出血b) 方法：用双手大拇指压迫耳后乳突后下方枕动脉搏动点3. 颈动脉止血法 1) 适应症：颈动脉近头端意外损伤大出血。非紧急的特殊情况，勿用此法。2) 方法：用拇指在甲状软骨，环状软骨外侧与胸锁乳突肌前缘之间的颈动脉搏动处，向颈椎方向压迫，其四指固定在伤员的颈后部。严禁双侧同时压迫。4. 锁骨下动脉止血法 1) 适应症：用于肩部、腋窝或上肢出血。2) 方法：用拇指在锁骨上窝处向下垂直压迫锁骨下动脉搏动点，其余四指固定肩部。5. 上肢止血法1) 肱动脉止血点：a) 适应症：前臂大出血b) 方法：一手握住伤员伤肢的腕部，将上肢外展外旋，另一只手向肱骨方向垂直压迫腋下肱二头肌内侧肱动脉搏动点2) 尺桡动脉止血点：a) 适应症：手部大出血b) 方法：双手拇指分别垂直压迫腕横纹上方两侧尺桡动脉搏动点3) 指动脉止血点a) 适应症：手指出血b) 方法：拇指及食指压迫指根两侧指动脉搏动点6. 下肢止血法1) 股动脉止血点：a) 适应症：下肢大出血b) 方法：用两手拇指重叠放在腹股沟韧带中点稍下方、大腿根部股动脉搏动处用力垂直向下压迫。2) 腘动脉止血点：a) 适应症：小腿出血b) 方法：用手拇指在帼窝横纹中点腘动脉搏动点处向下垂直压迫。3) 足背动脉与胫后动脉止血法a) 适应症：足部出血。b) 用两手拇指分别压迫足背中间近脚腕处（足背动脉），以及足跟内侧与内踝之间处（胫后动脉）。(二) 填塞止血法1. 适应症：本法用于伤口较深或伴有大的动、静脉损伤出血严重时，还可直接用于不能采用指压止血法或止血带止血法的出血部位。2. 方法：用无菌的棉垫、纱布等，紧紧填塞在伤口内，再用绷带或者三角巾等进行加压包扎，松紧以刚好达到止血目的为宜。(三) 加压包扎止血法1. 适应症：动脉出血、静脉出血、毛细血管出血2. 注意事项:伤口覆盖无菌敷料后，再用厚纱布、棉垫置于无菌敷料上面，然后再用绷带、三角巾等紧紧包扎，以停止出血为度。伤口应尽量清洁，包扎要牢固。(四) 止血带止血法1. 适应症：加压包扎不能奏效的四肢大血管出血2. 材料：绷带、橡皮条、宽布条、三角巾、毛巾等，禁用铁丝、电线、绳索。3. 注意事项：1) 上止血带位置：上肢止血应在上臂上1/3或下1/3处上止血带。在实际抢救伤员的工作中，往往把止血带结扎在靠近伤口处的健康部位，有利于最大限度地保存肢体。但上臂中1/3会损伤桡神经，而前臂和小腿血管走行较深，止血带效果不佳2) 在止血带上标明上止血带的时间3) 结扎肢体90分钟后远端组织开始出现坏死，故45分钟左右应放松一次。每次1-5分钟（根据局部出血情况）4) 解除止血带，应在采取其他有效的止血方法后方可进行。如组织已发生明显广泛坏死时，在截肢前不宜松解止血带。4. 方法：1) 充气止血带止血法：也可用血压计袖带代替，其压迫面积大，对受压迫的组织损伤较小，并容易控制压力，放松也方便，为首选方法。2) 橡皮止血带止血法：如听诊器胶管，它的弹性好，使用易使血管闭塞，但管径过细易造成局部组织损伤。操作时，在准备结扎止血带的部位加好衬垫，以左手拇指和食、中指拿好止血带的一端，另一手拉紧止血带围绕肢体缠绕一周，压住止血带的一端，然后再缠绕第二周，并将止血带末端用左手食、中指夹紧，向下拉出固定即可。还可将止血带的末端插入结中，拉紧止血带的另一端，使之更加牢固。3) 布带止血法：如无橡皮止血带，可根据当时情况，就便取材，如三角巾、绷带、领带、布条等均可，折叠成条带状，即可当作止血带使用。上止血带的部位加好衬垫后，用止血带缠绕，然后打一活结，再用一质硬短棒的一端插入活结一侧的止血带下，并旋转绞紧至停止出血为度，再将短棒、筷子或铅笔的另一端插入活结套内，将活结拉紧即可。(五) 药物止血法：奥运期间使用药物止血应严格按照规定程序使用二 包扎(一) 注意事项：1. 包扎前要充分暴露伤口，判断伤情，采取相应措施妥善处理伤口。2. 所用包扎材料应保持无菌，包扎伤口要全部覆盖包全，防止再次污染。3. 包扎的松紧度要适当，过紧影响血液循环，过松敷料易松脱或移动。4. 包扎打结或用别针固定的位置，应在肢体的外侧或前面，避免在伤口处或坐卧受压的地方。5. 包扎伤口时，动作要迅速、敏捷、谨慎，不要碰撞和污染伤口，以免引起疼痛、出血或污染。6. 上肢的严重外伤包扎后应用三角巾悬挂固定，以保护伤肢。（见三角巾固定法）(二) 绷带的基本包扎法1. 一般包扎法：1) 环绕法（也叫环行带）2) 螺旋法3) “8”字带2. 头顶部包扎法1) 风帽式绷带2) 下颌包扎法3. 肘部“8”字形包扎法4. 手部包扎法1) “人”字式包扎法2) 拇指包扎法 5. 足部包扎法6. 残端包扎(三) 三角巾包扎法1. 头部包扎2. 肩部部包扎3. 眼部包扎4. 肩部包扎法5. 胸背部包扎法6. 腹部包扎法7. 手足包扎法(四) 特殊伤口包扎法1. 腹部内脏脱出的包扎方法：当腹部受到撞击、刺伤时，腹腔内的器官如结肠、小肠脱出体外，这时不要将其压塞回腹腔内，而要采用特殊的方法进行包扎。先用生理盐水浸泡后的大块纱布覆盖在脱出的内脏上，用绷带或三角巾围成保护圈，放在脱出的内脏周围，再用合适大小的器皿罩在外面，然后用三角巾包扎固定。伤员取仰卧位或半卧位，下肢屈曲，尽量不要咳嗽，严禁饮水进食。 2. 异物刺入体内的包扎方法：异物刺入体内后，切忌拔出异再包扎。因为这些异物可能刺中重要器官或血管。如果把异物拔出，会造成出血不止和新的损伤。正确的包扎方法是：先将两块棉垫或替代品安放在异物显露部分的周围，尽可能使其不摇动，然后用棉垫包扎固定，使刺入体内的异物不会脱落。还可制作环行垫，用于包扎有异物的伤口，避免压住伤口中的异物。搬运中绝对不许挤撞伤处。3. 开放型气胸伤口的包扎：早期开放型气胸用纱布将伤口压迫止血后应尽快用大于伤口边缘5厘米的不透气敷料封闭伤口。对于晚期的张力型气胸可选用质软有弹性的敷料做成活瓣排气。三 固定(一) 固定材料的选择1. 木制夹板：最常用的固定材料。有各种长短不同的规格以适合不同部位的需要2. 塑料夹板：事先用热水浸泡软化，塑形化托住受伤部位包扎，冷却后塑料夹板变硬起到固定作用。3. 充气夹板：为一种筒状双层塑料膜，使用时将塑料膜套在需要固定的肢体外，摆好肢体的功能位，下肢伸直，上肢屈曲，再向进气阀充气，充气后立刻变硬而达到固定的目的。4. 可塑夹板：可根据伤肢状态塑形，然后用三角巾或绷带捆绑固定。5. 牵引夹板：即能固定保护伤肢又能达到牵引效果，减轻疼痛。 6. 颈托：颈椎外伤后，怀疑颈椎骨折或脱位时必须用颈托固定。但颈托不能完全固定头颈部，搬运时必须配合头部固定器使用。7. 三角巾固定法：利用三角巾悬吊法固定上肢，捆绑法固定下肢。简便易用。(二) 外伤固定的注意事项1. 有开放性的伤口应先止血、包扎，然后固定。如有危及生命的严重情况先抢救，病情稳定后再固定。2. 怀疑脊椎骨折、大腿或小腿骨折，应就地固定，切忌随便移动伤员。3. 固定应力求稳定牢固，固定材料的长度应超过固定两端的上下两个关节。大腿应超过三个关节。4. 固定后应检查远端供血情况，防止固定、填充物阻断血流。(三) 骨折固定法1. 上肢的固定1) 三角巾大手挂：a) 适应症：上臂、前臂的外伤和骨折固定b) 方法：i. 将三角巾放于患侧胸部，底边和躯干平行，顶角对着伤臂的肘部，伤臂肘部弯成80度放在三角巾中部。三角巾上端越过健侧肩部从颈后转回患侧，下端绕过伤臂反折向上，两端在患侧锁骨上窝处打结。再将顶角折回，用别针或旋转固定。ii. 用另一条三角巾宽带将悬挂好的伤肢包裹在胸前打结固定，结下及伤肢腋下应放软垫缓冲。2) 三角巾小手挂： a) 适应症：肩部外伤，锁骨骨折、手部外伤和骨折b) 方法：i. 将受伤一侧的前臂斜放在胸前，肘部角度约30-40度，手指贴着锁骨。三角巾展开，一侧边角覆盖在伤肢上，顶角从肘上折向肘后。再将下边折上托住伤肢。两端在健侧锁骨上窝处打结。ii. 用另一条三角巾宽带将悬挂好的伤肢包裹在胸前打结固定，结下及腋下放软垫缓冲。3) 夹板固定法：a) 前臂固定，长度超过腕关节和肘关节；上臂固定，长度应超过肘关节和肩关节。b) 夹板和代替夹板的器材不要直接接触皮肤，应先用毛巾等软物垫在夹板与皮肤之间，尤其在肢体弯曲处等间隙较大的地方，要适当加厚垫衬。c) 夹板固定应在手臂外侧，不能压迫伤口，打结亦应让开伤口。d) 夹板固定后应将上肢用三角巾悬挂在胸前，并用宽带固定。4) 不能弯曲的肘部骨折固定：可用夹板固定或用三角巾按患肢状态固定在躯干上。2. 下肢固定;1) 三角巾固定法：a) 让伤者躺下，请旁人协助稳定及支持伤肢，把未受伤的下肢放在受伤的腿旁。b) 抓住伤肢的足踝，将伤者小腿沿着肢体骨骼轴心，轻轻用力拉直，继续支持使足踝稳定。c) 利用人体自然空间（例如膝及足踝下），滑入三条三角巾宽带及一条窄带。窄带放在足踝，宽带放在膝部及骨折的上方和下方。d) 放软垫于大腿、膝及足踝间。e) 以8字形包扎法，先绑紧足踝窄带，继而绑紧膝部和骨折上下的宽带，在未受伤一边打结。打结处下需放软垫。f) 检查足部感觉，脚趾活动能力及足部血液循环。2) 夹板固定法：a) 小腿固定，固定材料长度超过踝关节和膝关节；大腿固定，长度应超过髋关节和踝关节；b) 其他同上肢夹板固定法四 搬运(一) 搬运伤员常用的工具及使用方法1. 升降担架、走轮担架：为目前救护车内装备的担架，符合病情需要，便于病人与伤员躺卧。因担架自身重量较重，搬运时费力。2. 铲式担架： 铲式担架是由左右两片铝合金组成。搬运伤员时，先将伤员放置在平卧位，固定颈部，然后分别将担架的左右两片从伤员侧面插入背部，扣合后再搬运。3. 负压充气垫式固定担架： 使用负压充气垫式固定担架是搬运多发骨折及脊柱损伤伤员的常用工具。充气垫可以适当地固定伤员的全身。使用时先将垫充气后铺平，将伤员放在垫内，抽出袋内空气，气垫即可变硬，同时伤员就被牢靠固定在其中，并可搬运途中始终保持稳定。4. 硬脊板担架：专用于怀疑脊柱骨折的病人(二) 搬运伤员时伤员常采用的体位。1. 仰卧位：它可以避免颈部及脊椎的过度弯曲而防止椎体错位的发生；对腹壁缺损的开放伤的伤员，当伤员喊叫屏气时，肠管会脱出，让伤员采取仰卧屈曲下肢体位，可防止腹腔器脱出。2. 半卧位： 对于普通胸部损伤的伤员在除外合并胸椎、腰椎损伤及休克时，可以采用这种体位，可减轻疼痛利于呼吸。3. 侧卧位：在排除颈部损伤后，对有意识障碍的伤员，可采用侧卧位。以防止伤员在呕吐时，食物吸放气管。伤员侧卧时，可在其颈部垫一枕头，保持中立位。4. 患侧半卧位：对胸壁广泛损伤，出现反常呼吸而严重缺氧的伤员，可以采用患侧卧位。以压迫、限制反常呼吸。血气胸而至严重呼吸困难者亦可采取这种体位。5. 坐位：适用于双侧胸腔积液、心衰病人。(三) 搬运伤员的注意事项1. 搬运伤员之前要检查伤员的生命体征和受伤部位，重点检查伤员的头部、脊柱、胸部有无外伤，特别是颈椎是否受到损伤。2. 处理伤员时首先要保持伤员的呼吸道的通畅，然后对伤员的受伤部位要按照技术操作规范进行止血、包扎、固定。处理得当后，才能搬动。3. 在人员、担架等未准备妥当时，切忌搬运4. 搬运体重过重和昏迷的伤员时，要考虑全面。防止搬运途中发生坠落、摔伤等意外。5. 在搬运过程中要随时观察伤员的病情变化。重点观察呼吸、神志等，注意保暖，但不要将头面部包盖太严，以免影响呼吸。一旦在途中发生紧急情况，如窒息、呼吸停止、抽搐时，应停止搬运，立即进行急救处理。6. 在特殊的现场，应按照特殊的方法进行搬运。(四) 普通搬运法：1. 单人搬运法：方法适用于扶行法（两人三足）清醒而能够步行的伤者背负法清醒及可站立，但不能行走，及体重轻的伤者手抱法体重较轻的伤者爬行法、毯拖法、拖运法急救员无足够能力将伤者搬抬2. 双人搬运法方法适用于双人扶腋法清醒、上肢没有受伤的伤病者前后扶持法没有骨折的清醒伤病者双手座清醒但软弱无力的伤病者四手座清醒及能合作的伤病者(五) 水平搬抬法1. 4人水平搬抬法2. 3人旋转法3. 脊柱损伤病人需要特殊手法和器材进行搬运，采用“手锁翻转法”，适用于疑有脊椎骨折的俯卧病人的翻转，最大限度地进行“原木样滚动”, 稳定受伤脊椎，避免神经损伤。手锁方法有头锁、头肩锁、双肩锁、头胸锁、头背锁、胸背锁、膝锁等。急救人员要根据现场情况灵活运用上述手法。在搬运此类伤员时要注意用劲方法,避免受伤。1) 控制现场：救护员由正面走向伤者，环顾四周，确保环境安全的情况下接近伤者。如伤者清醒，向伤者解