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链球菌CLSI 临床微生物实验室标准解读 第二辑CLSI的链球菌属药敏解读北京协和医院 杨启文 王辉对于链球菌属，CLSI将药敏分为3个部分：肺炎链球菌的药敏解读、b溶血链球菌的药敏解读和草绿色链球菌的药敏解读。不用的菌种CLSI有不同的规定，现对链球菌属的CLSI药敏作逐一解读：1. 肺炎链球菌：(1) 肺炎链球菌对青霉素和其他b内酰胺类药物的敏感性检测CLSI对该组合的解释标准按照感染类型和给药途径不同分为三类(表1)，3种情况均有不同的折点。对于非脑膜炎的青霉素静脉给药治疗，CLSI认为对于青霉素MIC2g/ml的菌株，肾功正常的成年人，应每次至少应用200万单位，每四小时给药一次（每天1200万单位）的方式进行治疗。对于MIC为4g/ml的菌株则须将剂量提高至每天1800-2400万单位。对于非脑脊液标本中分离出的肺炎链球菌，需同时使用脑膜炎和非脑膜炎的折点来报告青霉素的敏感性。对于脑膜炎的青霉素静脉给药治疗，CLSI 认为需将青霉素用量提高至最大(如肾功正常的成年人可使用每次300万单位，每四小时一次的给药方式)。对于脑脊液中分离的肺炎链球菌，仅需采用脑膜炎的折点报告青霉素的敏感性。常规工作中可以用含5%脱纤维羊血的Mueller-Hinton平皿进行苯唑西林的纸片扩散法来检测青霉素的敏感性。苯唑西林的抑菌圈直径20mm时，可以判定青霉素为敏感(相当于青霉素的MIC0.06mg/ml)。但纸片扩散法不能用于区分耐药菌株和低耐菌株，因此抑菌圈直径19mm的菌株可能是青霉素耐药或中介甚至是敏感的菌株，对于这些菌株应该进行肉汤或琼脂稀释试验测定青霉素的MIC。需要注意的是，苯唑西林纸片扩散法是用来预测青霉素敏感性的，苯唑西林MIC本身无价值，因此无需测定苯唑西林的MIC。对于非脑膜炎的菌株，青霉素的MIC可以预测下列内酰胺类药物的敏感性：青霉素MIC0.06mg/ml(或苯唑西林抑菌圈直径20mm)提示菌株对氨苄西林(口服或肠外)、氨苄西林-舒巴坦、头孢克罗、头孢地尼、头孢妥仑、头孢泊肟、头孢丙烯、头孢唑肟、头孢呋辛、亚胺培南、氯碳头孢和美罗培南也敏感；青霉素MIC2g/ml提示菌株对阿莫西林、阿莫西林-克拉维酸、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲松和厄他培南也敏感。表1. 青霉素对肺炎链球菌的敏感性判定折点(g/ml) 必须注意，虽然阿莫西林、氨苄西林、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲松、头孢呋辛、厄他培南、亚胺培南和美罗培南可用于治疗肺炎链球菌感染，但对这些药物尚无可靠的纸片法药敏试验，最好用MIC法测定其体外抗菌活性。对于脑脊液中分离出的肺炎链球菌，需尽快用可靠方法检测和报告青霉素和头孢噻肟(或头孢曲松或美罗培南)的MIC值。这些菌株也需要用MIC法或纸片扩散法报告万古霉素的药敏结果。表2. 从脑脊液中分离到的肺炎链球菌需常规报告药物的折点 （2）肺炎链球菌对非内酰胺类药物的敏感性CLSI对大环内酯类药物的红霉素、阿奇霉素、克拉霉素和地红霉素给出了纸片扩散法和MIC法的折点，并指出红霉素的敏感耐药性可以预测阿奇霉素、克拉霉素和地红霉素的敏感耐药性。对于尿路分离的菌株，常规不报告大环内酯类药物的敏感性。对于临床常用的氟喹诺酮类药物，CLSI提供了纸片扩散法和MIC法的折点。并提示：对左氧氟沙星敏感的肺炎链球菌可预测对吉米沙星和莫西沙星也敏感。然而，对吉米沙星或莫西沙星敏感的肺炎链球菌不能认为对左氧氟沙星也敏感。2. 溶血链球菌CLSI在此部分的描述中，溶血链球菌包括携带A群(化脓链球菌)、B群(无乳链球菌)、C群或G群抗原的大菌落化脓性菌株。而携带A、C、F或G抗原的小菌落溶血菌株(咽峡炎链球菌，以前称之为米勒链球菌)则归属于草绿色链球菌群，药敏折点也应参照草绿色链球菌群。对于化脓链球菌(A群)或无乳链球菌(B群)，青霉素和其他内酰胺类药物的药敏试验不需常规进行。这时由于目前还没有耐药菌株的报道。CLSI表格中所列出的折点仅是为了药物研发、流行病学以及监测耐药性的目的。任何测定为非敏感的菌株均需送至参考实验室进行确证。假如菌株对青霉素敏感，则可以预测对氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦、头孢克罗、头孢唑啉、头孢地尼、头孢吡肟、头孢丙烯、头孢噻肟、头孢布烯(仅对A群链球菌)、头孢曲松、头孢呋辛、头孢泊肟、头孢唑肟、头孢拉定、头孢噻吩、头孢匹林、厄他培南、亚胺培南、氯碳头孢和美罗培南也敏感，不必再进行这些药物的敏感性试验。对于厄他培南、美罗培南和达托霉素，CLSI不推荐使用纸片扩散法实验，也没有提供纸片法的判定折点。怀孕期妇女B群链球菌的预防用药推荐为青霉素或氨苄西林。对于过敏反应低危的妇女，若对青霉素过敏可改用头孢唑啉；对于过敏反应高危的妇女，若对青霉素过敏则改用克林霉素或红霉素。B群链球菌对氨苄西林、青霉素和头孢唑啉敏感，但可能对克林霉素和/或红霉素耐药。当对青霉素过敏反应高危的怀孕期妇女分离出B群链球菌时，需对克林霉素和红霉素进行药敏试验并报告。大环内酯类耐药的溶血链球菌可以体现出对克林霉素的结构型或诱导型耐药由erm基因介导的23S rRNA甲基化，也称为MLSB(大环内酯-林可霉素-链阳霉素B)耐药，或仅对大环内酯类耐药(由mef基因介导的外排泵机制)。诱导型克林霉素耐药可以用D试验检测：按照标准的纸片扩散法程序，在15mg红霉素纸片周围贴2mg克林霉素纸片，两纸片的边缘相距12mm，孵育后，若克林霉素纸片抑菌圈靠近红霉素一侧未出现切割现象，则报告菌株对克林霉素敏感。若克林霉素纸片抑菌圈靠近红霉素一侧出现切割现象(D形抑菌圈)，则表克林霉素可被诱导耐药。这样的菌株应报告为“克林霉素耐药”，另外，报告中还应附上以下内容：“该菌株可诱导出对克林霉素的耐药性。但在某些病人中，使用克林霉素可能仍然有效。”3. 草绿色链球菌群假如菌株对青霉素敏感，则可以预测对氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦、头孢克罗、头孢唑啉、头孢地尼、头孢吡肟、头孢丙烯、头孢噻肟、头孢布烯(仅对A群链球菌)、头孢曲松、头孢呋辛、头孢泊肟、头孢唑肟、头孢拉定、头孢噻吩、头孢匹林、厄他培南、亚胺培南、氯碳头孢和美罗培南也敏感，不必再进行这些药物的敏感性试验。对于青霉素、氨苄西林、厄他培南、美罗培南和达托霉素，CLSI不推荐使用纸片扩散法实验，也没有提供纸片法折点。从常规无菌部位(如脑脊液、血液、骨髓)分离出的草绿色链球菌需尽快用MIC法检测青霉素的敏感性。对青霉素或氨苄西林中介的菌株需与氨基糖苷类药物进行联合治疗以达到杀菌效果。4. CLSI对链球菌属的药敏通用规则：CLSI对链球菌属的药敏有一些通用规则，综述如下：(1) 下列抗菌药物不能常规用于报告脑脊液感染菌株，这些药物治疗脑脊液感染无效，包括a. 仅可口服的药物b. 第一代和第二代头孢菌素(除了静脉用头孢呋辛以外)c. 克林霉素d. 大环内酯类e 四环素类f. 氟喹诺酮类(2) 若用纸片扩散法进行链球菌的药敏试验，则需测量肉眼判断能完全抑制菌落生长的抑菌圈直径。抑菌区域以肉眼观察无明显可见的菌落。测量时将平皿盖子打开，通过反射光从琼脂的上表面测量抑菌圈。忽略抑菌圈边缘的针尖样、只可通过放大镜观察到的菌落。(3) 对于一些菌种/抗菌药物组合，发生“非敏感”的几率极低。这些菌种若产生非敏感的结果，则需再次确认菌株的鉴定和药敏试验。这些菌株需保存并送至参考实验室确证。(4) 链球菌的不常见表型：菌种或菌群未报道的表型，不常见的表型和/或技术错误导致的结果在特