感染性腹泻的临床描述PPT课件.ppt

感染性腹泻的临床诊治 宁波李惠利医院急诊科方建江 1 感染性腹泻 感染性腹泻是一种由病毒 细菌和寄生虫等病原微生物引起的肠道传染病 包括甲类传染病中的霍乱 乙类传染病中的伤寒与副伤寒 细菌性痢疾和阿米巴痢疾以及丙类感染性腹泻 主要表现为大便性状的改变和次数增多 常因饮用被致泻性微生物污染的水或食用被污染的食物而发病 起病急 感染率高 严重影响着人民健康 2 感染性腹泻 依据感染病原体的不同和机体的免疫功能状态 可伴有恶心 呕吐 腹痛 里急后重等 严重者可有发热和脱水等临床表现 腹泻物的性状也可有水样便 血便 脓液便 洗米水样便 洗肉水样便等 完整的腹泻的概念是 每日排便3次或3次以上 总量至少200g 连续腹泻不超过14d为急性腹泻 14 30d为持续腹泻 超过一个月为慢性腹泻 感染性腹泻持续时间与感染病原体的种类性质和预后有关 3 美国疾病预防与控制中心 CDC 关于食物中毒的定义 二人或二人以上摄取相同之食物而发生相似之症状 并且自可疑的剩余检体及患者粪便 呕吐物 血液等人体检体 或者其它有关环境检体 如 空气 水 土壤 中分离出相同类型之致病原因如病原性微生物 毒素或有毒化学物质 则称为一起食物中毒 但如因摄食肉毒杆菌或急性化学中毒而引起死亡时 即使只有一人 也视为一起食物中毒 4 中华人民共和国卫生行业标准感染性腹泻诊断标准 包括了沙门菌肠炎 肠致泻性大肠杆菌肠炎 致泻性弧菌肠炎 包括副溶血性弧菌 弯曲菌肠炎 小肠结肠炎耶尔森菌肠炎 轮状病毒肠炎 诺瓦克病毒肠炎 肠腺病毒肠炎 隐孢子虫病和蓝氏贾第鞭毛虫肠炎 其中肠致泻性大肠杆菌包括肠致病性大肠杆菌 EPEC 肠产肠毒素性大肠杆菌 ETEC 肠侵袭性大肠杆菌 EIEC 肠出血性大肠杆菌 产志贺毒素大肠杆菌 EHEC VTEC 肠聚集性黏附大肠杆菌 EAggEC 5个病原群 5 中华人民共和国食物中毒诊断标准及技术处理总则 关于食物中毒的定义 指摄人了含有生物性 化学性有毒有害物质的食品或者把有毒有害物质当作食品摄人后出现的非传染性 不属于传染病 的急性 亚急性疾病 应该修改为食物中毒 指食用了被有毒有害物质污染的食品或者食用了含有毒有害物质的食品后出现的急性 亚急性疾病 6 1 病原学 感染性腹泻的主要病原体有 细菌 包括肠杆菌科 弧菌科 螺菌科 厌氧芽胞杆菌属和球菌科等 病毒 包括轮状病毒 诺如病毒 星状病毒和肠腺病毒 SARS冠状病毒等 寄生虫 常见的有溶组织阿米巴 蓝氏贾第鞭毛虫 隐孢子虫 人芽囊原虫等 真菌 包括念珠菌 曲菌 毛霉菌等 7 2 临床表现 感染性腹泻一般起病急 不同的病原引起的临床表现各不相同 如霍乱可有呕吐 米泔水 样便 伤寒和副伤寒以发热为主 临床表现不典型居多 多数患者不治自愈 8 3 流行病学 传染源主要是受感染的人 包括急性和慢性期患者 病原携带者 恢复期 健康 携带者 也可以是受感染的动物 包括家畜 家禽 兽类和鱼类 9 传播途径 1 经水传播2 经食物传播 大肠杆菌 小肠结肠炎耶尔森菌 诺如病毒 嵌杯状病毒3 接触传播 小肠结肠炎耶尔森菌 空肠弯曲菌 致病性大肠埃希菌 轮状病毒4 蝇媒传播 沙门菌属感染5 也有极少数经非粪 口传播 如小肠结肠炎耶尔森菌 轮状病毒可经呼吸道传播而引起流行 10 人群易感性 人对感染性腹泻普遍易感 多数无年龄 性别区别 但是 轮状病毒主要侵犯6月龄 5岁幼儿 成人轮状病毒则侵犯少年及成人 粪类圆线虫 鞭虫常在年龄较大的儿童中引起腹泻 细菌类感染与感染机会 感染程度和机体抵抗力有关 患病后因免疫力弱而不稳定 因此可多次感染或复发 老年及免疫受抑制的患者亦是腹泻的高危人群 旅游者因面临环境和卫生问题的挑战 亦为腹泻的特殊高危人群 11 流行特征 地区分布感染性腹泻呈世界性分布 但发病情况相差悬殊 在贫穷落后的国家与地区 易出现水型或食物型暴发流行 弧菌类 气单胞菌类 类志贺毗邻单胞菌适合在pH高的沿海水域生存 由于海产品污染 相应疾病主要发生在沿海 12 季节分布感染性腹泻全年均可发病 夏秋季节为发病 暴发与流行的高峰 但有些感染 如轮状病毒 诺如病毒腹泻 主要发生在冬春季节 13 临床诊断程序 1 准确收集流行病学资料 询问患者腹泻前饮食 饮水 起居与用药情况 了解患者既往疾病 大便习惯 工作及生活环境 查明患者所在地和同饮同食者腹泻流行病学史 了解当地循环的致病菌谱 流行菌 毒 株和群体免疫状况 14 2客观认识临床征象 腹泻的起病方式与病程经过 腹泻的频率 性状及时间规律 腹泻的伴随症状与体征 腹部体检情况 包括压痛 反跳痛 肠鸣音等 患者全身状况 包括神志意识 血压 脉搏与皮肤弹性 15 3合理进行辅助检查 根据临床表现和流行病学 腹泻病程 大便性状 大便的肉眼和镜检所见 发病季节 发病年龄等估计最可能的诊断 如发生在秋冬季节 小儿尤其是2岁以内婴幼儿多发的以轮状病毒肠炎可能性较大 在5 6月份成人多发的要考虑是成人轮状病毒肠炎 群体发生的水样便 多为轮状病毒或产毒素性细菌感染 如患者有脓血便或黏液便 伴有里急后重 可考虑为细菌性痢疾 如患者出现无其他原因引起的持续性高热 畏寒 精神萎靡 无欲 头痛 食欲不振 腹胀 皮肤玫瑰疹 脾大 要考虑伤寒和副伤寒 如有条件应做病原学检查 病原明确后应按病原学进行诊断 16 实验室诊断 1 粪便白细胞分类2 病原菌粪便培养3 电镜与免疫电镜检查 电镜检查可直接观察病毒形态及检测特异性抗原颗粒 如腺病毒 冠状病毒等 电镜检查仍属必要 4 免疫学检查5 循环抗体测定6 肠毒素检测7 气相色谱仪 17 其他检查 1 结肠镜检查术2 结肠影像学检查 18 治疗 1预防脱水预防脱水从腹泻起病时开始 通过多饮水或稀粥 汤汁等在家中可制备的液体 或增加母乳喂养次数 或多加一倍水的稀释奶 或ORS 19 2选择适当方案治疗不同程度脱水 1无脱水征患者可在家庭治疗 家庭治疗四原则 1 给患者口服足够的液体以预防脱水 母乳喂养儿增加母乳喂养次数和时间 还可另外添加ORS或清洁水 2 继续喂养 以预防营养不良 母乳喂养儿继续母乳喂养 母乳不会加重腹泻 3 补锌 4 密切观察病情 若患儿症状不见好转或出现下列任何一种症状 应找医师诊治 腹泻次数和量增加 不能正常饮食 频繁呕吐 发热 明显口渴 粪便带血 20 轻度脱水 口服ORS及时纠正脱水 ORS用量 mL 体质量 kg 75 当患儿想喝更多ORS 可多给 6个月以下非母乳喂养儿在此期间另予100 200mL清洁水 密切观察患儿病情 并辅导母亲给患儿服用ORS 以下情况提示口服补液疗法可能失败 1 持续 频繁 大量腹泻 10 20mL kg h 2 ORS液服用量不足 3 频繁 严重呕吐 21 重度脱水 需立即静脉输液 按100mL kg计算 在补液过程中 每1 2小时评估1次患者脱水情况 如无改善 则加快补液速度 一旦患者可口服ORS 则立即给予 在静脉补液结束前评估脱水情况 以便选择适当的方案继续治疗 6h重新评估病情 选择合适治疗方案 22 继续饮食患儿继续食用有营养和易消化的日常食物 少量多次 避免含粗纤维的蔬菜和水果 高糖食物会加重腹泻 母乳喂养儿可增加喂奶次数和时间 以防止体质量减轻 喂水不能代替食物 腹泻停止后每天加餐1次 持续1周 以助患儿恢复体质量 23 补锌 腹泻患儿 急性 持续性 或血便 腹泻开始后均需补锌 急性腹泻病患儿能进食后即予补锌治疗 6月龄以上每天补充元素锌20mg 6月龄以下每天补充元素锌10mg 共10 14d 元素锌20mg相当于硫酸锌100mg 葡萄糖酸锌140mg 24 合理用药 绝大多数感染性腹泻是自限性的 多为病毒或产毒性细菌感染 只要及时进行补液治疗 预防和纠正脱水 一般可不用抗生素 但对重症或疑似为霍乱 细菌性痢疾的患者 或有发热 黏液脓血便的腹泻病患者可选用敏感的抗菌药物治疗 一般尽量少用止吐和止泻药物 25 其他治疗 目前尚无安全和有效的止泻药物 注意应用抗生素的适应证 抗生素对多数引起腹泻的病原体无效 不加选择的应用可增加一些病原体对抗生素的耐药性 加之抗生素昂贵 为减少不必要的浪费 不能常规应用抗生素 血便 痢疾和霍乱是使用抗生素的适应证 26 吸附剂 例如瓷土 胶质 活性炭 对治疗急性腹泻无效 仅使大便轻微变稠 不能减少液体和盐的丢失 抗动力药例如鸦片酊可能是有害的 尤其对5岁以下小儿 这些药虽可暂时减轻腹痛 但延缓了腹泻病原体的排出 延长了病程 婴儿不适当应用这类药物可能是危险的 甚至是致命的 如患儿出现营养不良 肺炎等合并症 则给予相应对症支持治疗 27 病因治疗 基本上可分为3类 无需特效治疗 如病毒性腹泻 普通型细菌性食物中毒 分泌性腹泻等 按病情酌情使用抗生素 如空肠弯曲菌 ETEC EIEC 非伤寒沙门菌 耶尔森菌感染等 有抗生素治疗指征 如志贺菌 伤寒沙门菌 溶组织阿米巴 蓝氏贾第鞭毛虫感染等 对于细菌性腹泻 现多选用喹诺酮类抗生素 18岁以下禁用 28 2020 1 7 29 微生态疗法 有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡 抑制病原菌定植和侵袭 有利于控制腹泻 微生态制剂在国内已开始广泛应用 常为双岐杆菌 嗜乳酸杆菌和粪链球菌制剂 如地衣芽孢杆菌活菌胶囊 整肠生 双歧杆菌活菌胶囊 丽珠肠乐 双歧杆菌三联活菌胶囊 培菲康 等 常用的微生态制剂中 一类是活菌制剂 利用一些对人体无害甚至有益的活菌 克服菌群失调 部分取代抗生素的防病治病作用 另一类是死菌或其代谢产物 可以调节肠道菌群失调 值得注意的是 多数微生态制剂为活菌制剂 从原则上讲 不宜与抗生素同时使用 如果必须同时使用抗生素时 应选用死菌或其代谢产物 30 对症治疗 使用抗蠕动药物 粘附剂及抗分泌药物 抗蠕动药物或解痉剂 可用于分泌性腹泻 慢性非感染性腹泻 可减少肠道分泌 粘附剂或收敛剂 如白陶土 活性炭等 可与细菌内毒素结合 一般不作常规治疗使用 对分泌性腹泻可增加大便成形度 减少水分丢失 抗分泌药物 针对肠毒素作用机制 选用适当抑制剂 小檗碱可抑制肠毒素活化 并延长其潜伏期 31 腹泻的评估及分类 32 腹泻病的治疗进展 补液疗法 1 低渗ORS 新配方ORS将钠浓度降至75mmol L 葡萄糖浓度降至75mmol L 总渗透压降至245mmol L 研究表明 低渗ORS有助于缩短腹泻持续时间 减少静脉补液约33 减少粪便排出量约20 减少呕吐次数约30 用于霍乱患儿的治疗与标准ORS比较同样安全 有效 低渗ORS可同时用于预防脱水和纠正脱水 2 补锌 有利于缩短腹泻病程 减轻病情 并预防以后2 3个月发生腹泻 33 抗感染疗法 抗感染治疗不作为首选 因为大多数感染性腹泻是自限性的 在感染性腹泻中 病毒感染所占的比例较高 使用抗生素无效 对于有脓血便 伴全身中毒症状者应经验性地使用口服抗感染药 推荐使用氟喹诺酮类 磺胺类抗菌药物 新型肠道抗菌药利福昔明 Rifaxmin 是利福霉素的衍生物 1987年在意大利上市 该药的最大特点为口服后在胃肠道内不被吸收 抗菌作用强 抗芮谱广 对革兰阳性需氧菌中的金黄色化脓性葡萄球菌 表皮葡萄球菌及粪链球菌 革兰阴性兼性厌氧菌中的沙门菌属 大肠埃希菌 志贺菌属 小肠结肠炎耶尔森菌 球菌 革兰阴性厌氧菌中的拟杆菌属均有高度抗菌活性 34 抑制肠蠕动 抗分泌和肠黏膜保护疗法 感染性腹泻患者不宜使用抑制肠蠕动的药物 这类药物 方面町能延缓细菌及其毒素的排泄 增加毒素吸收 另外还可能引起鼓肠 延长腹泻时间 在抗分泌药物中 水杨酸铋剂仍然被推荐使用 最近研制成功r一种脑啡肽酶抑制剂消旋卡多曲 可保护内源性脑啡肽免受降解 延长消化道内源性脑啡肽的牛理活性 减少水和电解质的过度分泌 国内也已有产品上市 肠黏膜保护剂也是治疗腹泻症的 类药物 在我国已经广泛使用多年的思密达是该类药物的代表 可以粘附在消化道黏膜 吸附毒素 促进黏膜上皮细胞再生与修复 35 纠正微生态失衡 腹泻症可能是微生态失衡的原因 因此 纠正微生态失衡的治疗措施越来越显得重要 益生菌和益生元对肠道有保护功能和 或纠正肠道菌群的失衡 益生菌是肠道正常寄生的细菌 主要代表是嗜乳酸杆菌和双歧杆菌 有调节肠道菌群的作用 对腹泻症有辅助治疗意义 益生元是指能够选择性地刺激肠内一种或几种有益菌生长繁殖 而且不被宿主消化的物质 如低聚果糖 低聚乳果糖 低聚半乳糖 低聚甘露糖 低聚木糖等 这些物质作为双歧杆菌增殖因子 有助于双歧杆菌在肠道内增殖 国产制剂拉克替醇是益生元的一类代表药 36 腹泻病治疗指南 新指南中仍强调口服补液的重要性 推荐使用低渗ORS配方取代标准ORS配方 并且强调所有患儿在腹泻发生时及早补锌 指出腹泻病的关键性治疗 预防和治疗脱水 继续喂养 选择性应用抗生素和补锌10 14d 将明显降低腹泻病死率 37 细菌性痢疾 是近年成人感染性腹泻最常见的疾病 好发于夏秋季 患者常有不洁饮食或与菌痢患者接触史 患者急起发热 腹痛 腹泻及里急后重 严重者可出现感染性休克和 或 中毒性脑病 腹泻初起为水样便 每日十余次 后为黏液脓血便 腹痛以左下腹为主 外周血象呈现血液浓缩表现 白细胞计数及中性粒细胞比例升高 粪便镜检见满视野散在的红细胞 以及大量成堆的白细胞 每高倍视野15个 粪便培养见痢疾杆菌生长可确诊 急性菌痢抗菌治疗常使用喹诺酮类抗生素 也可选用三代头孢菌素 庆大霉素或复方磺胺甲基异恶唑等抗生素 毒血症症状重者可给予小剂量肾上腺皮质激素 脱水者可给予口服或静脉补液 38 病毒性肠炎 其临床特点为季节性强 高度传染性 临床症状轻 病程自限 其中 人轮状病毒 RV 感染较为常见 RV感染多见于5岁以下儿童 秋冬季发病 是我国住院和门诊腹泻患儿的主要病因 成年人RV感染 无明显的季节性 在高发季节如果患者出现发热 腹泻 黄色水样便 且同时伴有腹痛 除外其他腹泻 应考虑本病的可能性 确诊有赖于免疫电镜发现RV 其他病毒如诺沃克病毒 肠腺病毒及脊髓灰质炎病毒等也可引起水样腹泻 鉴别诊断主要取决于病原学检查 治疗以对症及支持治疗为主 轻度脱水予口服补液 ORS 中重度脱水伴电解质紊乱者宜静脉补液 39 急性坏死性出血性肠炎 与C型产气荚膜芽孢杆菌感染有关 以肠出血为特点 发病前多有不洁饮食史 散发性 急性起病 突然腹痛 腹泻 便血及呕吐 伴中等度发热 可出现肠麻痹和休克 当考虑本病的可能时 如外周血象白细胞升高 腹部X线平片见空肠充气和液平面 气腹 则可确诊 抗菌治疗可使用氨苄青霉素 庆大霉素或三代头孢菌素 中毒症状重者可酌情使用肾上腺皮质激素 当内科治疗无效时 可行外科手术治疗 40 白色念珠菌性肠炎 长期接受广谱抗生素 糖皮质激素或抗肿瘤药物治疗的衰弱患者 出现顽固性腹泻 由稀糊样便变为黏液样或脓血样便 部分患者可有伪膜样便出现 此时应注意白色念珠菌性肠炎 连续多次粪便培养可有众多的真菌菌落 新鲜粪镜检发现酵母样芽生孢子及假菌丝可确诊 停用或调整广谱抗生素 糖皮质激素或抗肿瘤药物的使用 再给以抗真菌药物治疗 可选用制霉菌素 克霉唑 氯康唑等 41 肠阿米巴病 散发性 患者可出现腹痛 腹泻 黏液脓血便 可呈急性或慢性发作 腹痛以右下腹为著 典型的暗红色果酱样便 腥臭 粪质多 含血及黏液 粪便中 结肠溃疡边缘部分涂片可查到吞噬红细胞的溶组织内阿米巴滋养体 此时可确诊为肠阿米巴病 暴发型阿米巴痢疾患者有严重的中毒症状 每日排便达15 20次或更多 有明显的肠绞痛 里急后重甚至脱肛 常有恶心 呕吐 粪便呈米汤样乃至血水样 往往混有片状黏膜脱落 并有恶臭 急性肠阿米巴病首选甲硝唑口服 也可选用替硝唑 疗程结束后应加用双碘喹啉等肠内抗阿米巴药 严重的阿米巴痢疾或暴发性阿米巴痢疾选用甲硝唑静脉滴注 慢性肠阿米巴病常选用双喹啉或喹碘仿 42 霍乱 好发于夏秋季 多数有进食海鲜及海产品史 或接触霍乱患者史 起病急 先泻后吐 多为无痛性腹泻 黄色水样便或米泔水样便 后喷射状呕吐 初为水样 后期可为米泔水样 并由此引起脱水 电解质及酸碱失衡 循环衰竭 外周血象呈现血液浓缩表现 白细胞计数及中性粒细胞比例升高 粪便涂片显微镜下见鱼群样排列的革兰染色阴性弧菌 动力试验阳性 制动试验可区分O1群及O139群感染 以上2项粪便检查可作为霍乱流行期间的快速诊断方法 粪便培养霍乱弧菌生长 或血清凝集效价呈4倍以上生长可确诊 对霍乱患者应严格隔离 及时补液 可使用多西环素 喹诺酮类或复方磺胺甲基异恶唑等抗生素 轻者可口服补液 常使用ORS 重者可静脉补液 通常选用541液 43 其他常见肠道菌感染 致病性大肠杆菌 产肠毒素性大肠杆菌 侵袭性大肠杆菌 沙门菌及副溶血弧菌等也是引起腹泻的重要致病菌 其临床仍有腹痛 腹泻 发热表现 然确诊须根据粪培养分离出相应的病原体 治疗可选用喹诺酮类 氨基糖甙类或三代头孢类等抗生素 44 抗生素相关性腹泻 抗生素相关性腹泻为应用抗生素后导致肠道菌群失调而引起的腹泻 几乎所有的抗生素都可能诱发抗生素相关腹泻 而广谱抗生素及针对厌氧菌的抗生素引起抗生素相关腹泻的发生率更高 如青霉素类 头孢菌素类 克林霉素等 j 与抗生素相关性腹泻的发生有关的危险因素有使用抗生素的种类和疗程 年龄 65岁 严重的基础疾病 其他慢性肠道病变 免疫抑制剂的应用 既往抗生素相关腹泻发生史 手术 鼻饲等 45 抗生素相关性腹泻 抗生素相关性腹泻患者的临床症状呈多样性 大多数病例表现为较轻的腹泻症状 不需要特殊治疗 停用或更换为其他引起腹泻可能性较低的抗生素症状即可缓解 但在老年人 即使是一般的腹泻症状 也可能导致脱水等较严重的后果 抗生素相关腹泻也可为较严重的伪膜性肠炎 部分伪膜性肠炎病例仅表现轻度腹泻 但严重的可为发热 严重腹泻 剧烈腹痛 大便潜血并检出脓细胞 可危及生命 46 抗生素相关性腹泻 最重要的致病菌为难辨梭状芽胞杆菌感染 20 25 的抗生素相关性腹泻由该菌引起 其他病原体有产气荚膜杆菌 金黄色葡萄球菌 产酸克雷伯菌 抗药沙门菌以及念珠菌等 对于最严重的临床类型一伪膜性肠炎 几乎所有的病例均由难辨梭状芽孢杆菌引起需要应用糖肽类抗生素治疗 导致难辨梭状芽胞杆菌相关性腹泻的最常见的抗生素为克林霉素 头孢菌素 氨苄西林及阿莫西林 尤其是静脉给药的头孢菌素类 最近的研究结果表明 有证据支持产酸克雷伯菌也是引起伪膜性肠炎的病原菌之一 47 预防 开展卫生宣传教育 加强全民健身锻炼 提高机体抗病能力 宣传腹泻病危害性 预防方法 发病后就诊知识及处理办法 提倡母乳喂养 管理好传染源 早期发现患者及时隔离治疗 做好对患者粪便消毒处理 防止医源性传播 抓好饮食 饮水卫生 加强疫情监测和疫情报告 做好预防接种 48 容易误诊的腹泻 急性肠系膜血管缺血性疾病是由于各种原因引起的肠道血流灌注不足或回流受阻导致的肠壁缺血坏死和肠管运动障碍的一种综合征 主要包括急性肠系膜上动脉栓塞 肠系膜上动脉血栓形成 急性肠系膜上静脉血栓形成 非闭塞性肠系膜缺血 其中肠系膜静脉血栓形成最少见 49 除了一些暴发型的病例 肠系膜上静脉血栓形成病程一般较长 从发病到入院平均5d 肠系膜上静脉血栓形成发病初期常有腹部不适 腹泻 厌食等胃肠道前驱症状 后期均出现腹痛 腹胀 但缺乏特异性 随病程进展 可出现呕血或血便 血性腹水 腹膜炎及感染