其他特殊诊疗管理与持续改进.doc

安徽省三级医院评审医技组其他特殊诊疗检查手册【本办法用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核、医学（放射性分析、体内检测）等。】4.26.1.11.根据医院的功能任务设置特殊检查室，符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求，满足临床科室诊疗需求。2.诊疗科目与服务项目经卫生行政部门核准，与执业许可证一致。3.使用经核准、可适用的技术。4.服务项目收费经物价部门批准。5.有主管部门监管。6.抽查相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。7.检查科室对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。8.检查职能部门按照制度和流程落实监督检查，并记录问题与缺陷。无违规执业，无超范围执业。检查内容：诊疗科目是否经卫生行政部门核准，与其执业范围是否一致；开展的业务是否经医院主管部门审批并有监管（查批准文件）；各诊疗科室出现差错事故或缺陷的记录、处置和改进的记录；检查诊疗流程是否合理。4262 由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。426211.对特殊检查部门的各级各类人员均有明确的资质与能力要求。（1）特殊检查室人员按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格与授权的人员、专业技师，应有专业资格证书。（2）人员数量、人员梯队与所承担的任务相适应，能完成日常工作中常规操作及疑难病例处理。（3）特殊检查室负责人必须是有经验的特殊检查专业或经过特殊检查技术培训的副主任医师及以上职称。（4）所有人员经过岗前培训。2.特殊检查部门出具“临床诊断报告”由经过授权、具备执业医师资质的人员签发。3.有主管的职能部门监管。4.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。5.职能部门按照规定和制度实行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。6.职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录。7.无非卫生技术人员执业或执业范围与注册项目不符。检查内容：抽查（3人）各诊疗科室工作人员是否按照国家和卫生行政部门有关规定进行了专业技能岗前培训（要看证书）、是否取得相关执业资格（特别是签发临床诊断性报告者）并有主管部门授权以及负责人的专业技术职称和培训证明；人事科提供科室人员组成名单以了解是否符合并适应本科室所承担任务的需要；疑难病例处置情况记录；医务处对科室监管以及出现问题缺陷的处置方式（包括整改措施、预案、评价，要有记录）。4263 由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度并进行质量控制活动。426311.有出具诊疗报告，解读检验结果的相关规定。2.各种诊疗报告签署和发出均由具备专业资质（授权）的执业医师执行。3.职能部门按照规定和制度实行督查，对存在问题与缺陷提出整改措施。4.职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录。5.无不具备资质人员签发报告。检查内容：查签发临床诊断性报告人员的双证，并抽查10份报告，核实报告人员资质；抽2人解读检查报告的内容。426521.检查医院有应急预案，责任分工明确，并有演练。2.现场检查：放射性操作区应展示简明的应急救援措施指南，并指定该区域的防护负责人。3. 现场检查工作区应备有急救药品和设备。现场急救应根据污染和危险情况而定。4.在采取应急救援措施使场所污染程度达到要求后，可宣布结束应急状态。5.检查主管部门监管记录。6.抽查相关人员知晓本科/室/组的履职要求。7.检查对相关人员有培训与教育的记录。8.检查演练记录（至少每年一次）。9.检查职能部门履行监管的责任，对存在问题与缺陷提出整改措施。10.检查职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价记录。检查内容：医院有无应急预案（记录）；放射性操作区域标识清晰，有无指定专人防护；检查有关人员培训和教育记录；每年一次的演练记录；主管部门对其监管记录。4266 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成团队或由专人负责，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，按规定开展质量控制活动，并有记录。426611.检查质量管理小组名单（科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量管理小组或由专人负责），开展医疗质量和安全管理，并有工作记录。2.检查保证医疗服务质量的相关制度，至少应有：（1）核心制度、岗位职责及继续教育制度。（2）诊疗规范与操作常规，相关适应证、禁忌证以及诊疗报告规范。（3）应急预案，包括处置流程与措施。（4）仪器管理、使用、维修制度。（5）医院感染管理、安全防护管理等相关制度。3.检查质量与安全管理计划和指标。4.有质量与安全培训，对轮转医师、护士培训后上岗。5.抽查相关人员知晓本部门、本岗位职责和质量与安全管理目标。6.检查定期开展质量与安全管理检查记录，对质量与安全指标进行解读与评价，对存在问题与缺陷及时整改。7.根据有关要求对有关制度、规范进行修订，并组织再培训。8.检查有无主管部门对科室质量与安全管理监督指导，对存在问题与缺陷提出整改措施。9.科室能运用质量管理工具，开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进医疗服务质量。检查内容：质量控制组成人员名单；抽6人（体外、体内和护理各2人）的