护理文书写规范王敏PPT课件.ppt

护理文件书写规范 苏北人民医院护理部王敏 2020 1 7 1 学习目标 教学目的 1 了解护理文件记录的意义 了解病历排列顺序和保管2 熟悉护理病历的书写要求3 掌握护理文件记录的原则 体温单 医嘱单 特别护理记录单和病区交班报告的记录方法本章重点 1 护理文件记录的原则2 体温单 医嘱单 特别护理记录单和病区交班报告记录方法本章难点 医嘱的处理 特别护理记录单的书写 2020 1 7 2 一 护理文件定义 意义二 护理文件书写原则 基本要求三 护理文件的管理四 护理文件书写的内容及要求 目录 2020 1 7 3 护理文件是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字 符号 图表等资料的总和 一 定义 体温单医嘱单特别护理记录单 出入液量记录单 病区交班报告护理病历 2020 1 7 4 是病人诊断 抢救 治疗 康复的重要依据体现护理质量提供法律依据提供教学 科研资料 一 意义 2020 1 7 5 病人从入院开始 护士就为病人记录生命体征 观察病情并及时准确地记录于护理文件上 特别是危重症病人的护理记录 是临床第一手观察资料 为医生诊断 抢救 治疗提供重要的决策依据 2020 1 7 6 护理文件是护理质量的核心要素之一 是一项严谨而重要的工作 是护士根据医嘱和病情 对病人进行护理过程的客观记录 其质量的好坏不仅反映了护士的实际工作能力 工作责任心 而且也反映护理管理的整体水平 同时又是等级医院评审及对护理人员考核的参考资料 2020 1 7 7 医疗护理记录是具有法律效应的文件 其内容反映了患者在住院期间接受治疗与护理的具体情形 只有认真对待各种记录的书写 对患者的病情 治疗 护理做好及时 完整 准确的记录 才能为法律提供有效的依据并保护医务人员自身的合法权益 2020 1 7 8 医疗与护理文件不仅是医学和护理教学的重要教材 也是开展科研工作的重要资料 可作为医学生开展个案分析 讨论及回顾性研究的学习资料 同时 它也为疾病调查 流行病学研究 传染病的管理提供了医学统计资料 是卫生行政机构拟定和实施卫生的重要依据 2020 1 7 9 二 护理文件应遵循的原则 符合 病历书写的基本规则和要求 及时 准确 完整 简要 清晰应与其他病历资料有机结合 相互统一 写你所做的做你所写的 2020 1 7 10 病历应使用蓝黑墨水 碳素墨水书写 需复写的资料可用蓝黑或黑色签字笔 圆珠笔书写自己修改书写错误应在错字 错句上用双横线 同色笔 标示 不得抹去原来字迹 上级护士修改病历必须用红笔 签名应在左侧并用 隔因抢救急危重患者 未能及时书写护理记录的 应在抢救结束后6小时内据实及时补记 并加以注明应用中文和医学术语使用阿拉伯数字写日期 时间 24小时制 国际记录方式 2013 08 0815 00 二 护理文件书写的基本要求 2020 1 7 11 三 护理文件的管理 管理要求 1 各种护理文件按规定放置 记录和使用后必须放回原处2 必须保持医疗护理文件的清洁 整齐 完整 防止污染 破损 拆散 丢失3 患者及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料 不得擅自将医疗护理文件带出病区 如需复印病历 按要求执行4 医疗与护理文件应妥善保存 保存在病案室 5 发生医疗事故要在医患双方同时在场的情况下封启病历 2020 1 7 12 三 护理文件的管理 病历的排列顺序1 住院患者病案排列顺序体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 住院病历或入院记录 病程记录 手术 分娩记录单 会诊记录 各种检查报告单 护理记录单 病案首页 住院证 门诊病历2 出院 转科 死亡 患者病案排列顺序病历首页 住院证 出院或死亡记录 住院病历或入院记录 病程记录 会诊记录 各种检查报告单 护理记录单 医嘱单 体温单 2020 1 7 13 四 护理文件书写的内容及要求 2020 1 7 14 体温单主要用于记录患者的生命体征及其他情况 内容包括患者的出入院 手术 分娩 转科或死亡记录时间 体温 脉搏 呼吸 血压 大便次数 出入量 身高 体重等 住院期间体温单排在病历的最前面 以便查阅 体温单 2020 1 7 15 体温单 眉栏填写40 42 之间填写体温 脉搏 呼吸曲线的绘制底栏填写 2020 1 7 16 用蓝 黑 钢笔填写科室 病区 姓名 年龄 住院号 住院日期及住院天数等项目入院第一天日期 填写格式为年 月 日 例如 2015 08 24 每页第一日填写格式为年 月 日 其余6天只填写日 如遇到新的月份 应填写月 日 例如 09 01 遇到新的年度 填写年 月 日住院日数 从入院当天起红笔写 1 连续写至出院当日手术 分娩 后天数 自手术次日开始计数 连续红笔书写十四天 若在十四天内进行第二次手术 则将第一次手术天数作为分母 第二次手术天数作为分子填写 眉栏书写 2020 1 7 17 2020 1 7 18 用红钢笔在40 42 横线之间相应时间格内纵向填写患者入院 转入 手术 分娩 出院 死亡等 均采用24小时制 精确到分钟入院 转入 分娩 出院 死亡等项目后写 于 或划一竖线 其下中文书写时间 如 入院于十时二十分 新版病历书写规范已取消 于 或划一竖线 手术不写具体手术时间和具体的手术名称转入时间由转入病区填写 如 转入于二十时三十分 40 42 横线之间 2020 1 7 19 2020 1 7 20 体温 脉搏曲线的绘制和呼吸的记录 体温的绘制和记录口温蓝点 腋温蓝叉 肛温篮圈 每一小格为0 2 相邻两次体温用蓝直线连接 物理或药物降温30分钟后 应重测体温 测量体温以红圈 表示 绘制在物理降温前温度的同一纵格内 并用红虚线与降温前的温度相连 下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连 2020 1 7 21 体温 脉搏曲线的绘制和呼吸的记录 体温的绘制和记录体温低于35 时 为体温不升 应在35 线以下相应纵格内用红钢笔写 不升 不再与相邻温度相连若患者因拒测 外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时 则在体温单40 42 横线之间用红钢笔 34 35 在相应时间纵格内填写 拒测 外出 或 请假 等 并且前后两次体温断开不相连需每2小时测一次体温时 应记录在q2h体温专用单上 单项监测单 2020 1 7 22 2020 1 7 23 体温测量频次 1 新入院患者每天测量T P两次 6 00 14 00 连续3天2 体温在39 以上者 每4小时测量1次 须有降温标志 并根据复测后体温决定后续测体温的频率3 体温在38 9 38 0 者 每日测量4次 6 00 10 00 14 00 18 00 4 体温在37 9 37 5 者 每日测量3次 6 00 14 00 18 00 至正常5 一般患者每天14 00测体温 脉搏一次 2020 1 7 24 脉搏 心率曲线绘制脉率以红点 表示 心率以红圈 表示每一小格为4次 分 将实际测量的脉率或心率 用红笔绘制于体温单相应时间格内 相邻脉率或心率以红线相连 相同两次脉率或心率间不可连线脉搏与体温重叠时 先绘制体温符号 再用红笔在外划红圈 如系肛温 则先以蓝圈 表示体温 其内以红点 表示脉搏 脉搏短绌时 相邻脉率或心率用红线相连 在脉率与心率之间用红笔划线填满使用心脏起搏器的患者心率应以 H 表示 相邻两次心率用红线相连 体温 脉搏曲线的绘制和呼吸的记录 2020 1 7 25 2020 1 7 26 呼吸的记录将实际测量的呼吸次数 以阿拉伯数字表示 免写计量单位 用红钢笔填写在相应的呼吸栏内 相邻的两次呼吸上下错开记录 每页首记呼吸从上开始写使用呼吸机患者的呼吸以 表示 在体温单相应时间内顶格用黑笔画 呼吸不作常规测试 特殊需要时遵医嘱执行 体温 脉搏曲线的绘制和呼吸的记录 2020 1 7 27 2020 1 7 28 包括血压 入量 尿量 大便次数 体重等项目栏已经注明剂量单位名称的 只须填写数字 不必记录单位入院当天应有血压 体重的记录 入院时或住院期间因病情不能测量体重时 用 卧床 表示一日内测量血压2次 则上午写在前半格内 下午血压写在后半格内 术前血压写在前面 术后血压写在后面如为下肢血压应当标注 底栏 2020 1 7 29 大便次数应当每24小时记录一次 灌肠用符号 E 表示 1 E表示灌肠一次后排便一次 3 2E表示灌肠2次 解大便3次 大便失禁以 表示出入量应按医嘱记录前一天24小时出入量 填写在相应格内 出量与分类记录量要保持平衡 入量记录摄入量与静脉输入量的总和药敏试验 填写药物名称及试敏结果 试敏结果记录在相应的空格栏内 用蓝黑墨水笔写 阴性 如阳性用红色墨水笔填写 阳性 底栏 2020 1 7 30 2020 1 7 31 增加了 耳温 的测试与记录 临床需求 蓝色空心三角形增加了 身高 项目 表示人工肛门皮试结果取消括弧 青霉素阴性 卫计委要求 新版修改部分说明 2020 1 7 32 2020 1 7 33 医嘱单 医嘱单是医师根据患者病情 为达到诊治目的而拟定的书面嘱咐 由医护人员共同执行 2020 1 7 34 与医嘱相关的表格 医嘱记录单 是医生开写医嘱所用 也是护士执行医嘱的依据各种执行卡 服药单 注射单 治疗单 输液单 饮食单长期医嘱执行单 已取消 2020 1 7 35 医嘱的内容 日期 时间 住院号 床号 患者姓名 护理常规 护理级别 饮食 体位 药物 名称 剂量 用法 时间等 各种检查 治疗 术前准备和医师护士的签名一般由医生开医嘱 护士负责执行 2020 1 7 36 医嘱的种类 长期医嘱 指自医生开写医嘱起 至医嘱停止 有效时间在24小时以上的医嘱 当医师注明停止时间后医嘱失效 例如 普外科护理常规 一级护理 流质饮食 消心痛10mgpoprn临时医嘱 有效时间在24小时以内 应在短时间内执行 有的需立即执行 st 通常只执行一次 如心痛定10mg舌下含服st 有的需在限定时间内执行 如会诊 手术 各种特殊检查等 另外 出院 转科 死亡等也列入临时医嘱 2020 1 7 37 医嘱的种类 备用医嘱 根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种 长期备用医嘱 是指有效时间在24小时以上 必要时使用 两次执行间有时间限制 由医师注明停止日期后方失效 例如 哌替啶50mgimq6hprn临时备用医嘱 仅在医师开写医嘱起12小时内有效 必要时使用 过期未执行则失效 例如 舒乐安定5mgposos 需一日内连续用药多次者 也可按临时医嘱处理 如维生素K110mgivq6h 5 2020 1 7 38 长期医嘱单 2020 1 7 40 临时医嘱单 2020 1 7 41 医嘱的处理原则 先急后缓处理多次医嘱时 应首先判断需执行医嘱的轻重缓急 合理及时地安排执行顺序先临时后长期临时需即刻执行的医嘱 应立即安排执行 执行者注明执行时间及签全名 2020 1 7 42 医嘱的处理 长期医嘱处理 医生开具医嘱 护士将长期医嘱单上的医嘱分别抄录至各种执行卡上 并注明执行时间及签名 定期执行的长期医嘱应在执行卡上注明具体执行时间临时医嘱处理 医生开具医嘱 需立即执行的医嘱 护士执行后并注明执行时间及签名 有限定执行时间的临时医嘱 护士要做好交班会诊 手术 检查等各种申请单及时送相应科室 2020 1 7 43 医嘱的处理 长期备用医嘱 护士每次执行后 在临时医嘱单记录执行时间并签名 供下一班参考临时备用医嘱 如医嘱过时未执行 护士用红笔在该项医嘱栏内写 未用 停止医嘱的处理重整医嘱的处理 2020 1 7 44 注意事项 医嘱必须经医生签全名后方可生效 一般情况下不执行口头医嘱 在急救或手术过程中医生下达口头医嘱时 执行护士应先复诵一遍 双方确认无误后方可执行 事后医生应及时据实补写医嘱对有疑问的医嘱 护士必须核对清楚后方可执行医嘱应每班 每日核对 每周总查对 查对后签全名需下一班执行的临时医嘱要交班 并在护士交班记录上注明医嘱不得涂改 需要取消时 应由医生在该医嘱的第二字上重叠用红笔 取消 字样 并在医嘱后用蓝 黑 钢笔签全名 2020 1 7 45 长期医嘱单姓名科别病区床号住院号 医嘱格式 医嘱要求等均未更改 医嘱单 长期医嘱单 护士签名 原 执行护士签名 新版修改部分说明 2020 1 7 46 医嘱单 临时医嘱单 临时医嘱单 姓名 科别 病区 床号 住院号 增加 审核者签名 原无此项 执行者签名 原 执行护士签名 新版修改部分说明 2020 1 7 47 特别护理记录单 凡危重 抢救 大手术后 特殊治疗或需严密观察病情者 须做好特别护理观察记录 以便及时了解和全面掌握患者情况 观察治疗或抢救后效果记录内容 患者生命体征 出入量 病情动态 护理措施及效果 药物治疗效果及反应临床已将出入液量记录单与特别护理记录单相结合 2020 1 7 48 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目 不得有空项 漏项护理记录应当客观 真实 准确 及时 完整 使用规范医学术语 避免使用自编缩略语准确记录日期和时间 具体到分钟 生命体征记录 根据医嘱要求准确填写病情观察 护理措施及效果记录 重点记录患者病情客观动态变化 护理措施 效果 如主诉 生命体征变化 皮肤 饮食 排泄 用药反应等异常情况日间7时至19时用蓝黑笔记录 夜间19时至次晨7时用红笔记录 书写要求 2020 1 7 49 2020 1 7 50 出入量记录 入量包括输液 输血 鼻饲 口服饮食含水量及饮水量等 如输液应注明液体加入药物后的总量 出量包括大便 小便 呕吐量 出血量 各种引流量 痰量等 同时应观察其颜色及性状并记录于病情观察栏内出入量统计 12小时或24小时就患者的出入量做总结 并将24小时总量填写在体温单的相应栏内 2020 1 7 51 2020 1 7 52 常用食物含水量 2020 1 7 53 护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化 护理措施及效果 以及特殊诊疗 医嘱需要监护等需要记录的客观内容 特殊诊疗 手术 介入治疗 内镜检查及治疗 需要记录 等级医院要求 安全风险评估 输血 客观内容 看到 听到 嗅觉 非主观想象 如 面色苍白 唇甲紫绀 新版修改部分说明 2020 1 7 54 记录频次 病人病情变化随时记录病情危 重患者每班至少记录一次原 一级护理病人 每周记录两次二 三级护理病人 每周记录1次 新版修改部分说明 2020 1 7 55 病情变化随时记录 出现新的护理问题时 如咳痰 腹痛原有护理问题性质变化时 如 咳痰病人痰液的粘稠度 颜色发生变化 腹痛的部位 程度或持续时间等发生变化时特殊用药 如使用血管活性药物时需记录药名 用药速度等 需密切观察反应及需严格控制速度的药物等 2020 1 7 56 设计表格式 可根据专科特点设计表格式专科护理记录单体现评估与观察 护理措施 病情变化及采取措施和效果将需要反复观察 处理的内容填入表格打钩栏 突发的变化等记录在描述栏已经评估打钩的内容不需要在描述栏重复记录 但首次评估的问题 问题的性质发生改变 特殊用药等需要详细描述时 可先打钩再在描述栏记录 留有空格栏 将需要反复观察的放入表格栏 需经上级部门备案 2020 1 7 57 注意把握书写度不要书写过多 增加护士书写负担对于一般治疗 医嘱单上有签名 原则上不需每一次记录不要记录过少 仅危重病人才记录 书写注意点 2020 1 7 58 记录要体现护理内涵内容确切 如意识的描述应为 清醒 模糊 嗜睡 浅昏迷 深昏迷等不能含糊描述 血压偏高基础护理不需要每次记录 可做概括性记录 每天记录一次 书写注意点 2020 1 7 59 记录要体现护理内涵客观真实 记录客观内容 包括听到的 看到的 嗅到的 已做的 不能够夹杂主观想象一般情况好术中顺利病情平稳 不需记 书写注意点 2020 1 7 60 重点突出突出生命体征 病情变化 专科护理等指标或客观描述记录要反映专科特点体现专科疾病的观察要点与护理措施重视检验结果更要关注阳性症状体征观察记录由于数据结果引起的症状体征 护理问题白细胞下降 保护性隔离低蛋白血症 皮肤水肿 书写注意点 2020 1 7 61 以表格式记录为主 文字记录为辅 两者不必重复描写要量化 有客观数据 如腹痛 便血与呕血病人须有血压 脉搏记录各种护理评估 入院评估 安全风险评估 跌倒 压疮等 表单不入档 评估存在问题 结果和措施要护理记录中需体现 要动态 连续评估坠床风险 使用约束带要有知情同意及记录 动态评估 有变化要记录 书写注意点 2020 1 7 62 前后记录要连贯和医生协调一致重要的健康教育要记录 心梗 绝对卧床 保持情绪稳定 不要用力大便 书写注意点 2020 1 7 63 高热 39 5 护理措施 即针对病人所做的实际护理活动体温测量由每日两次改为每4小时一次给予温水擦浴一次头枕冰袋肛塞消炎痛栓等 举例 2020 1 7 64 原则上只要有护理措施就该有护理效果评价给予护理30分钟后体温降至37 5 病人已安静入睡吸痰后 R16次 分 氧饱和度100 患者主诉头痛好转 2020 1 7 65 记录内容患者科别 姓名 性别 年龄 住院号 或病案号 手术日期 手术名称 输血情况 术中所用器械和辅料数量的清点核对 手术器械护士和巡回护士签名等 手术清点记录单 巡回护士对手术患者手术中护理情况及所用器械 敷料的记录 2020 1 7 66 要求 填写手术器械 辅料等数量时必须用数字 不得用 表示各种手术包的灭菌指示条 卡 植入性产品的条码可贴在清点记录单背面手术清点记录应当在手术结束后及时完成 由手术器械护士和巡回护士签名 2020 1 7 67 病区交班报告 2020 1 7 68 定义 病区交班报告是由值班护士书写的书面交班报告 其内容为值班期间病区的情况及患者病情的动态变化 通过阅读病区交班报告 接班护士可全面了解病区患者的情况 明确需继续观察的问题和实施的护理措施 2020 1 7 69 书写内容 出院 转出 死亡患者出院者写明病情结果 离开时间 转出者注明转往何院 何科 死亡者简明扼要记录抢救过程及死亡时间新人院及转入患者应写明入院 转入 的原因 时间 主要症状 生命体征 既往重要病史尤其是过敏史 以及存在的护理问题 给予的治疗和护理措施及效果等危重症患者应写明患者的主诉 生命体征 瞳孔 神志 病情动态 特殊抢救 治疗护理措施及效果及下一班需重点观察和注意的事项病情突然变化的患者报告病情变化的情况 采取的治疗护理措施 需要连续观察和处理的事项等 2020 1 7 70 手术患者当日手术患者需写明麻醉种类 手术名称及过程 麻醉清醒时间 以及回病室后生命体征 伤口 引流 排尿及输液输血 镇痛药的应用等情况 准备手术患者应写明术前准备和术前用药情况产妇产前应报告胎次 胎心 宫缩及破水情况 产后应报告产式 产程 分娩时间 会阴切口及恶露 排尿及婴儿情况等老年人和生活不能自理患者应报告饮食 生活护理情况及有无并发症等其他报告上述患者的心理状态和需要接班者重点观察及完成的事项 夜班记录应注明患者睡眠情况 书写内容 2020 1 7 71 书写顺序 用蓝钢笔填写眉栏各项 如病室 日期 时间 患者总数 人院 出院 转出 转入 手术 分娩 危重 死亡患者数等先写离开病室的患者 出院 转出 死亡 再写进入病室的患者 入院 转入 最后写本班重点患者 手术 分娩 危重及有异常情况的患者 同一栏内的