消化性溃疡及其药物治疗PPT课件.ppt

消化性溃疡及其治疗 1 概述 消化性溃疡 pepticulcer 慢性溃疡胃溃疡 gastriculcer GU 十二指肠溃疡 duodenalulcer DU 因溃疡的形成与胃酸 胃蛋白酶的消化作用有关而得名 溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层 不同于糜烂 2 流行病学 常见病 呈世界性分布 约10 的人口患过此病 据胃镜检查发现 发病率我国南方 北方 城市 农村 临床上DU GU 3 1男性多见 DU好发于青壮年 GU的发病年龄平均晚十年 秋冬和冬春之交远比夏季常见 3 发病机制 侵袭因素防御 修复因素GU主要是防御 修复因素 DU主要是侵袭因素 侵袭力 防御力 4 病因 一 幽门螺杆菌感染1 消化性溃疡患者中Hp感染率高 2 根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率 5 3 Hp感染改变粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡a Hp毒力因子损害粘膜的防御 修复机制b Hp感染增加了促胃液素和胃酸的分泌 增加了侵袭因素 a b两方面协同造成了胃十二指肠粘膜损害和溃疡形成 6 病因 二 胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡的最终形成是由于胃酸 胃蛋白酶自身消化所致 无酸即无溃疡DU患者高胃酸的因素有 1 壁细胞总数增多 遗传或高胃泌素血症长期刺激的结果 2 壁细胞对刺激的敏感性增高 3 胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷 4 迷走神经张力增高 7 病因 三 非甾体抗炎药 NSAID 长期应用NSAID 可导致一系列从糜烂到溃疡的胃肠道粘膜病变 损伤机制 a 弱酸脂溶性药物 能直接穿过胃粘膜屏障 导致H 反弥散 造成粘膜损伤 b 抑制了环氧化酶活性 从而能抑制内源性前列腺素的合成与分泌 削弱了胃粘膜的保护机制 8 病因 四 应激和心理因素临床观察表明 长期精神紧张 焦虑或情绪波动的人易患消化性溃疡 DU愈合后在遭受精神应激时 溃疡容易复发或发生并发症 战争期间 本病发生率升高 迷走神经兴奋 胃酸 交感神经兴奋 血管痉挛缺血 粘膜防御 蠕动减慢 刺激G细胞分泌胃酸 9 病因 五 其它因素1 吸烟 增加胃酸 胃蛋白酶分泌 抑制胰腺分泌碳酸盐 降低幽门括约肌张力 影响前列腺素的合成 2 遗传因素3 胃十二指肠运动异常 10 临床表现 一 症状 部分患者可无症状 或以出血 穿孔等并发症作为首发症状 上腹痛为主要症状 1 典型特点 慢性 反复发作 长达几年或十几年周期性 与缓解期相互交替 缓解期长短不一 几周几月或几年 季节性 多在秋冬和冬春之交发病 可因精神情绪不良或服NSAID诱发 节律性 GU 餐后痛 DU 饥饿痛 午夜痛 11 临床表现 2 疼痛性质和部位 内脏痛 可为钝痛 灼痛 胀痛或饥饿样不适感 部位不很确定 GU见于中上腹或偏左 DU见于中上腹或偏右 如果疼痛加剧而部位固定 放射至背部 不能被抗酸药缓解 常提示有后壁慢性穿孔 突然发生上腹剧痛迅速延及全腹时应考虑有急性穿孔 有突发眩晕者说明可能并发出血 12 并发症 出血 bleeding 穿孔 perforation 幽门梗阻 pyloricobstruction 癌变 tumorigenesis 13 并发症 一 出血 bleeding 1 是上消化道出血最常见的原因 2 出血量与被侵蚀血管大小有关 毛细血管破裂引起渗血 出血量小 如溃破动脉则出血急而多出血 50 100毫升黑便 1000毫升循环障碍半小时内 1500毫升休克 14 一 出血 bleeding 3 一般内科保守治疗有效 有时须行紧急胃镜检查并作止血处理 如出血量急而大 内科治疗不能控制病情时 应作急诊手术 并发症 15 并发症 二 穿孔 perforation 临床上可分为急性 亚急性 慢性穿孔可引起三种后果 溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎 游离穿孔 溃穿并受阻於毗邻实质性器官如肝 胰 脾等 穿透性溃疡 溃疡穿入空腔器官形成瘘管 16 并发症 幽门梗阻症状 胃排空延迟 上腹胀满 餐后加重 恶心 呕吐隔离宿食 吐后缓解 严重呕吐可失水和低氯低钾性碱中毒 营养不良和体重减轻 17 并发症 四 癌变1 GU1 可癌变DU否2 长期 慢性GU病史 年龄在45岁以上 症状顽固不愈 18 治疗 一 一般措施二 药物治疗三 NSAID溃疡的治疗四 根除HP治疗五 溃疡复发的预防 19 一 一般措施 一般措施 规律生活 劳逸结合 避免过度劳累和精神紧张 焦虑不安者应予开导 必要时饮给予镇静药 原则上需强调进餐要定时 避免辛辣 过咸及浓茶 咖啡 牛奶和豆浆虽能一时稀释胃酸 但其所含钙和蛋白质能刺激胃酸分泌 不宜多饮 如有烟酒嗜好而确认与溃疡的发病有关者 应戒除 服用NSAID者 尽可能停服 20 二 药物治疗 一 抗酸药作用及机制 为弱碱性化合物 口服后中和胃酸 减少对消化道粘膜的侵蚀及刺激 pH值升高可降低胃蛋白酶活性和缩短胃粘膜出血时间 缓解疼痛 促进愈合 结合有害物质 保护粘膜 21 理想的抗酸药应具备以下特点 1 对粘膜及溃疡面有保护收敛作用2 抗酸作用强 迅速 持久3 不产生CO2气体4 无便秘或腹泻作用5 不易吸收 无碱血症 22 2020 1 7 23 常用的抗酸药 三硅酸镁 magnesiumtrisilicate 氢氧化铝 aluminumhydroxide 碳酸钙 calciumcarbonate 碳酸氢钠 sodiumbicarbonate 氧化镁 magnesiumoxide 24 药名特点副作用 氢氧化铝不产生CO2胃排空减慢收敛便秘 氢氧化镁反应迅速腹泻作用强高镁血症 碳酸氢钠作用快 强嗳气 腹涨 抗酸药比较 25 较少单用 大多组成复方制剂 增强抗酸作用 减少不良反应 如胃舒平 胃得乐 合理用药 餐后1 3小时及临睡前各服一次 一天7次 抗酸药的作用与胃内充盈度有关 抗酸药 26 药物治疗 二 抑制胃酸分泌的治疗1 H2受体拮抗剂 H2RA 选择性竞争结合壁细胞膜上的H2受体 从而抑制胃酸分泌 不仅抑制基础胃酸的分泌 而且能部分地阻断组胺 五肽胃泌素 拟胆碱药和刺激迷走神经等所致的胃酸分泌 作用强 持久 疗程短 愈合率较高 不良反应较少 突然停药可致反跳 27 药物治疗 代表药物 第一代 西米替丁 甲氰咪胍 400mgbid不良反应有抗雄性激素 促催乳素分泌的作用 尚有心动过缓 肝肾功能损伤 白细胞减少等 抑制肝药酶 第二代 雷尼替丁 呋喃硝胺 150mgbid 作用时间长 不良反应少 第三代 法莫替丁20mgbid 抗酸作用是雷尼替丁的7 10倍 不抑制肝药酶 无抗雄性激素和促催乳素分泌的作用 28 2 质子泵抑制剂 PPI PPI即H K ATP酶抑制剂 其抑酸作用强 特异性高 持续时间长久 用于治疗酸相关性疾病 是近十几年来临床应用广泛 疗效最好的药物 胃酸分泌的最后步骤是胃壁细胞内质子泵驱动细胞内H 与小管内K 交换 PPIs阻断了胃酸分泌的最后通道 与H2受体拮抗剂相比较 PPI夜间的抑酸作用好 起效快 抑酸作用强且时间长 服用方便 所以能抑制基础胃酸的分泌及组胺 乙酰胆碱 胃泌素和食物刺激引起的酸分泌 29 代表药物 第一代PPI 奥美拉唑第二代PPI 兰索拉唑第三代PPI 泮托拉唑 雷贝拉唑 30 作用机制 1 抑制H K ATP酶的作用 在受体和第二信使的作用下 H K ATP酶分解ATP获得能量 通过H K 转运机制 将胞浆内H 泵入胃腔 再与CI 形成胃酸 抑制H K ATP酶的活性即可阻断由任何刺激引起的胃酸分泌 PPIs多为弱碱性药物 其原药活性极小 当药物到达分泌管和酸性腔 该处pH 1 使原药在此被质子化而带有正电荷并不断的聚集 且转化为具有生物活性的次磺酸和次磺酰胺后 再与H K ATP酶的巯基脱水偶联形成一个不可逆的共价二硫键 从而抑制该酶的H K 转运机制 发挥抑制酸分泌作用 31 2 构效关系 a 奥美拉唑是一种单烷氧基吡啶化合物 与H K ATP酶有2个结合部位 可选择性 非竞争性地抑制壁细胞膜中的H K ATP酶 b 兰索拉唑与奥美拉唑同属苯并咪唑类 但兰索拉唑在吡啶环4位侧链有三氟乙氧基取代 其生物利用度较奥美拉唑提高30 可作用于H K ATP酶的3个部位 亲脂性较强 可迅速透过壁细胞膜转变为次磺酸和次磺酰衍生物而发挥作用 32 2 构效关系 c 泮托拉唑为合成的二烷氧基吡啶化合物 在吡啶环4位上去甲基并与硫酸盐结合 在壁细胞小管中转化为环化次硫酰胺 与膜表面的H H ATP酶第5 6节段的半胱氨酸作用 形成复合物使酶失活 其生物利用度比奥美拉唑提高7倍 对壁细胞的选择性更专一 在肝脏内代谢 但不与细胞色素P450相互作用 所以它不影响其他药物在肝脏内的代谢 33 2 构效关系 d 雷贝拉唑在体外其抗分泌活性比奥美拉唑强2 10倍 是一个部分可逆的H K ATP酶抑制剂 并在酸性的胃壁细胞内被活化 不象其他PPIs有特异性的细胞色素P450同工酶效应 所以与其他药物的相互作用较小 34 药物治疗 三 胃粘膜保护剂 胃黏膜保护剂是保护和增强胃黏膜防御机能的一类药物 进入胃肠道后可迅速与黏膜结合 尤其是与受损黏膜相结合后形成薄膜 覆盖在黏膜表面 使之不再受到各种有害物质 消化液 药物等 的侵袭 起隔离作用 黏膜保护剂还可促使消化道黏膜细胞分泌黏液等保护性物质 有促进黏膜修复的作用 35 代表药物 硫糖铝 蒙脱石制剂 枸橼酸铋钾 前列腺素 替普瑞酮 瑞巴派特 36 三 NSAID溃疡的治疗和预防 暂停或减少NSAID剂量 未能中止NSAID者选用PPI治疗 预防性同时服抗消化性溃疡病药物 37 四 根除Hp治疗 对于Hp相关性溃疡 不论溃疡初发或复发 不论活动或静止 不论有无并发症 均应抗Hp 注意事项 a 严格指征 Hp 的消化性溃疡b 检查需阳性c 联合疗法 2周d 确定Hp根除与否 首选呼气试验检查 e 治疗失败再治者 最好根据药敏选用抗生素 38 呼气试验 碳14C呼气试验是一种无创伤 无痛苦 快速 简捷的检测幽门螺旋杆菌方法 也是目前国际上公认的幽门螺杆菌检查 金标准 测定方法为 利用碳 14呼气检测仪检测 患者处于空腹状态下 用约20ml凉开水口服一粒碳14尿素胶囊 静坐25分钟后 用一次性吹气管向二氧化碳吸收剂中吹气 再将吹完气的样品交给医生做检测 测定结果为 C14正常值为小于100 dpm mmolCO2 为阴性 大于100为阳性 39 三联疗法 疗程7 14天 根除率90 40 Hp对甲硝唑耐药率迅速上升 可用呋喃唑酮替代甲硝唑 200mg d 分2次服 初次治疗失败者 可用四联疗法