肾综合征出血热.doc

肾综合征出血热防治（专业版）肾综合征出血热在我国又称流行性出血热，是由出血热病毒引起，以鼠类为主要传染源，可通过多种图途径传播的一种自然疫源性疾病。临床上以发热、出血、肾脏损害为主要特征。一、流行特点：1.本病在陕西主要流行于周至、长安、户县、临潼区和西安市北郊草滩一带，病情重，病死率高，严重危害人民健康。以黑线姬鼠为主要传染源。2. 传播途径接触传播：是本病最主要的传播途径。被鼠咬伤和破损伤口接触带病毒的鼠类排泄物或血液后亦可导致感染。另外，也可通过呼吸道传播、消化道传播及虫媒传播：3流行的季节性和周期性本病虽然四季均能发病，但有明显高峰季节，其姬鼠传播者以111月份为高峰。二、临床表现：本病潜伏期一般为714天。典型病例病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的五期经过。非典型和轻型病例可出现越期现象，而重症患者则出现发热期、休克和少尿期之间的重叠。1发热期 除发热外主要表现为全身中毒症，毛细血管损伤和肾损害征。(l)发热：多数患者突然起病有畏寒、发热，体温3940 之间，以稽留热和弛张热多见，热程多数为37 日，少数达10日以上。一般体温越高、热程越长，则病情越重。轻型患者热退后症状缓解，重症患者热退后病情反而加重。(2)全身中毒症：多数患者出现全身酸痛、头痛和腰痛。少数患者出现眼眶疼并以眼球转动时为甚。头痛、腰痛、眼眶痛一般称为“三痛”。头痛为脑血管扩张充血所致；腰痛与肾周围组织充血、水肿以及腹膜后水肿有关；眼眶痛是眼球周围组织水肿所致，重者可伴有眼压升高和视力模糊。多数病人可以出现胃肠中毒症状，如食欲减退、恶心、呕吐、呃逆，亦可有腹痛、腹泻。腹痛剧烈者，腹部有压痛、反跳痛，易误诊为急腹症而进行手术。此类患者多为肠系膜局部极度充血和水肿所致。腹泻可带粘液和血，易误诊为肠炎或痢疾。部分患者可出现嗜睡、烦躁、谵妄或抽搐等神经精神症状，此类患者多数发展为重型。(3)毛细血管损害征：主要表现为充血、出血和渗出水肿。皮肤充血主要见于颜面、颈、胸等部潮红，重者呈酒醉貌。粘膜充血见于眼结膜、口腔的软腭和咽部。皮肤出血多见于腋下及胸背部，常呈搔抓样，条索点状瘀点，粘膜出血常见于软腭呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出血。少数患者有鼻衄、咯血、黑便或血尿。如在病程第46日，腰、臀部或注射部位出现大片瘀斑，可能由DIC 所致，是重症表现。渗出水肿征主要表现在球结膜水肿，轻者眼球转动时球结膜有漪涟波，重者球结膜呈水疤样，甚至突出眼裂。部分患者出现眼睑和脸部浮肿，亦可出现腹水。一般渗出水肿征越重，病情越重。(4)肾损害：主要表现尿蛋白阳性，镜检可发现管型等。2.低血压休克期 一般发生于46 日，迟者可于89日左右出现。多数患者在发热末期或热退同时出现血压下降。少数在热退后发生休克，这是与细菌性感染不同之处。少数顽固性休克患者，由于长期组织血流灌注不良，而出现紫钳，并促使DIC、脑水肿、呼吸窘迫综合征和急性肾功衰的发生。此时患者出现呼吸急促，昏迷、抽搐和广泛出血。3.少尿期 少尿期一般发生于第58日，持续时间短者1日，长者10余天，一般为25日。尿中有膜状物排出者为重症。少尿期的临床表现为尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱。严重患者可出现高血容量综合征和肺水肿。(l)尿毒症：由于尿素氮和氨类刺激作用可出现厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻和口腔溃疡等胃肠症状。常有顽固性呃逆，可出现头昏、头痛、烦躁、嗜睡、谵妄甚至昏迷、抽搐等神经症状。多数患者此期由于血小板减少和功能障碍，肝素类物质增加或DIC等而使出血现象加重。表现在皮肤瘀斑增加，鼻衄，便血，呕血，咯血，血尿和阴道出血。少数患者尚可出现颅内出血或其他内脏出血。(2)酸中毒：由于酸性代谢物质的蓄积而出现代谢性酸中毒，表现为呼吸增快或Kussmaul 深大呼吸。(3)水和电解质紊乱：此期电解质紊乱主要是高血钾，稀释性低血钠和低血钙。少数患者亦可发生低血钾和高血镁。由于低血钾和高血钾均能引起心律紊乱，低血钠主要表现为头昏、倦怠、严重者出现视力模糊和脑水肿症状。低血钙可引起手足搐搦。( 4 ）高血容量综合征：表现为体表静脉充盈，收缩压增高，脉压差增大而使脉搏洪大。脸部胀满和心率增快。本期病情轻重与少尿持续时间和氮质血症的高低相平行。若BUN 每日上升20mg以上，为高分解型肾功能衰竭，预后较差。4.多尿期 尿量每日超过3000ml，并逐日增加，氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转。此期每日尿量可达4000ml 8000ml ，少数可达15000ml以上。5.恢复期 一般尚需13月体力才能完全恢复。少数患者可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退等症状。三、临床分型：根据发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功损害严重程度的不同，临床上可分为五型。(l)轻型：体温39以下，中毒症状轻，除出血点外无其他出血现象。肾损害轻，无休克和少尿。(2)中型：体温3940，中毒症状较重，有明显球结膜水肿，病程中收缩压低于90mmHg或脉压差小于26mmHg。有明显出血及少尿期，尿蛋白。(3)重型：体温40，中毒症及渗出征严重，可出现中毒性精神症状，并出现休克，有皮肤癖斑和腔道出血。少尿持续5 天以内或无尿2 天以内。(4)危重型：在重型基上并出现以下之一情况者。难治性休克。有重要脏器出血。少尿超出5天或无尿2天以上，BUN超出42.84mmo/L(120mg/dl)。出现心衰、肺水肿。出现脑水肿、脑出血或脑庙等中枢神经合并症。严重继发感染。(5)非典型：发热38以下，皮肤粘膜可有散在出血点，尿蛋白，血、尿特异性抗原或抗体阳性者。四、实验室检查：血常规 WBC，早期中性粒细胞，核左移；以后淋巴细胞增高，异淋有早期诊断意义，红细胞及Hb均（血液浓缩），血小板。尿常规 蛋白尿、血尿、管型尿、尿中膜状物（凝血块、蛋质及坏死脱落上皮细胞）血液生化检查 BUN和Cr，低血压期pH血清学检查 血清中检出特异性IgM 抗体，可以确诊。特异性IgG 抗体需双份血清效价升高4 倍以上者有诊断意义。新近开展的聚合酶链反应（PCR ）检测HFRS 病毒的RNA ，有助于早期和非典型患者的诊断。五、鉴别诊断：发热期应与上呼吸道感染，败血症，急性胃肠炎和菌痢等鉴别。休克期应与其他感染性休克鉴别。少尿期则与急性肾炎及其他原因引起的急性肾功衰相鉴别。出血明显者需与消化性溃疡出血，血小板减少性紫瘫和其他原因所致DIC 鉴别。以ARDS 为主要表现者应注意与其他病因引起者区别。腹痛为主要表现者应与外科急腹症鉴别。六、治疗：本病治疗以综合疗法为主，早期应用抗病毒治疗，中晚期则针对病理生理进行对症治疗。“三早一就地”仍然是本病治疗原则。即早期发现，早期休息，早期治疗和就近治疗。治疗中要注意防治休克，肾功能衰竭和出血。1.早期（短于5日内）进行抗病毒治疗。常用利巴韦林、单克隆抗体、特异性Ig、免疫血清等2.联合抗过敏治疗法 针对、型变态反应，强调早期治疗。方法：阿糖胞苷（抗病毒）、654-2(活跃微循环)、肠溶阿斯匹林（抗血小板黏附聚体）、赛庚啶（抗过敏）3.皮质激素 最初3日使用，可降热，减低中毒症状、减轻病情4.甘草甜素制剂：具有皮质激素样作用而无副作用，还有抗过敏作用 5.补液治疗原则：“缺多少、补多少、缺什么、补什么”，“不同病期，区别对待 ”。(l)发热期：“平”即平衡。补液量为每日尿量加1 0001 500ml，口服为主，以平衡盐液为主。(2)低血压期：“扩”即扩容。要“一早、二快、三适当”，仍用平衡盐液，20003000ml/d，渗出明显者可输胶体液，有酸中毒