神经肌肉接头和肌肉疾病PPT课件.ppt

神经 肌肉接头和肌肉疾病 DiseasesofNeuromuscularJunctionandmuscle 神经内科2病区主任蒙兰青教授 1 患者女性 28岁 因双眼睑下垂 复视8个月 加重伴四肢无力2周入院 患者8个月前麦收时过度劳累后出现双侧眼睑下垂 复视 晨轻暮重 休息后减轻 劳累后加重 2周来以上症状加重并出现四肢无力 上肢抬举困难 下肢抬起费力 既往体健 个人史和家族史无特殊查体 T36 7 P86次 分 R19次 分 BP120 78mmHg 双眼睑下垂 眼球活动不灵活 瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 双上肢肌力 级 肌张力可 双下肢肌力 级 肌张力可 深浅感觉未见明显异常 辅助检查 肌电图示 低频电刺激衰减明显 高频无递增 新斯的明试验 疲劳试验 如果你是主管医生 请 1 概括该患者的病情特点 2 诊断什么病 诊断依据 3 治疗措施 4 预后如何 病例1 2 患者男性 17岁 因突发四肢无力1小时入院 患者1天前在游泳时突然出现无力 幸被旁人发现及时送来医院查体 36 8 P 84 R 20 BP 114 70mmHg 患者神清检查合作 被动体位 双侧瞳孔等圆等大 对光反射灵敏 颈软 气管居中 四肢肌力II级 肌张力正常 肌腱反射减弱 辅助检查 K 2 3mmol L Na 143 1mmol L Cl 103 4mmol L 如果你是主管医生 请 1 概括该患者的病情特点 2 诊断什么病 诊断依据 3 治疗措施 4 预后如何 病例2 3 本章重点 1 重症肌无力 MG 的概念 临床表现及治疗2 MG有哪些临床诊断试验3 MG危象的概念 类型及临床表现 鉴别诊断及抢救原则4 MG与肌无力综合征的鉴别5 低钾性周期性瘫痪的临床表现及治疗 4 概念 神经 肌肉接头 neuromuscularjunction NMJ 疾病是一组NMJ处传递功能障碍疾病 电冲动必须通过NMJ 突触间化学传递 中枢 运动神经末梢 支配骨骼肌运动 5 神经肌肉接头超显微结构 6 NMJ传递是复杂的电化学过程 突触 突触前膜 内含神经递质乙酰胆碱 ACh 囊泡ACh释放至突触间隙ACh与突触后膜 肌膜 皱摺内乙酰胆碱受体 acytylcholinereceptor AChR 结合 运动单位 运动神经元及支配的肌纤维 概念 7 电冲动 接头前膜去极化 电压门控钙通开放 Ca2 进入神经末梢 突出囊泡与接头前膜融合 ACh释放 Ach结合并激活Ach受体通道 终板膜对Na K 通透性增高 终板电位 肌纤维收缩 Ach被胆碱酯酶分解 8 产生AChR自身抗体 使AChR受损或减少 重症肌无力 肉毒杆菌中毒高镁血症 抑制胆碱酯酶活力 导致ACh作用过度延长 ACh合成 释放减少 有机磷中毒 Lambert Eaton综合征氨基甙类药物 阻碍钙离子进入神经末梢 美洲箭毒素 与AChR结合 阻断ACh与AChR结合 肌无力 本组疾病发病机制涉及不同的环节 9 第一节重症肌无力MyastheniaGravis 10 神经 肌肉接头处 neuromuscularjunction 定位发生传递障碍的 transmissiondysfunction 获得性 acquired 自身免疫病 autoimmunedisease 定性 神经肌肉接头 概念 11 部分 全身骨骼肌易疲劳 呈波动性肌无力特点 活动后加重 休息后减轻 晨轻暮重 临床特征 概念 12 人群发病率8 20 10万患病率约50 10万20 40岁常见 40岁女性患病率为男性2 3倍 中年以上发病者以男性居多胸腺瘤 50 60岁MG患者多见 10岁仅10 流行病学特点 13 MG动物模型自身免疫性重症肌无力 EAMG 的Lewis大鼠血清可测到AChR Ab 与突触后膜结合AChR免疫荧光法检测AChR数目显著减少 免疫学说 病因 发病机制 14 正常 MG 病因 发病机制 15 80 90 的MG患者外周血可检出AChR Ab 其他肌无力患者通常 对MG有诊断意义 许多AChR Ab 患者可检出抗肌肉特异性受体酪氨酸激酶抗体 MuSK 也可能是免疫介导的 病因 发病机制 16 推测某些特定的遗传素质个体 病毒 其他非特异性因子感染胸腺 导致 肌样细胞 表面AChR构型改变 刺激免疫系统产生AChR Ab 15 的MG患者合并胸腺瘤 约70 的MG患者胸腺肥大 淋巴滤泡增生 胸腺可检出AChR亚单位mRNA 正常 增生的胸腺可发现 肌样细胞 myoidcell 具有横纹并载有AChR 病因 发病机制 MG患者常合并其他自身免疫性疾病 17 MG患者HLA B8 DR3 DQB1 基因型频率较高 提示可能与遗传因素有关 2 遗传学说 病因 发病机制 18 约70 的成人型MG患者胸腺不退化 腺体淋巴细胞增殖 重量较正常人重 约15 的MG患者有淋巴上皮细胞型胸腺瘤 淋巴细胞为T细胞 NMJ突触后膜皱摺丧失或减少 突触间隙加宽 AChR密度减少 病理 19 首发症状眼外肌无力 上睑下垂 ptosis 斜视 复视 diplopia 眼球运动受限瞳孔括约肌不受累 临床表现 MG典型临床特点 肌无力呈斑片状分布 20 皱纹减少 表情困难 闭眼 示齿无力 连续咀嚼困难 进食经常中断 颈肌受损时抬头困难 90 的病例眼外肌麻痹 面肌受累 咀嚼肌受累 延髓肌受累 颈肌受累 饮水呛 吞咽困难 声音嘶哑 鼻音 临床表现 21 肢体无力 上肢重于下肢 近端重于远端呼吸肌 膈肌受累 出现咳嗽无力 呼吸困难呼吸肌麻痹 继发吸入性肺炎可导致死亡 平滑肌 膀胱括约肌一般不受累 临床表现 22 受累肌易疲劳 持续活动导致暂时性肌无力加重 短期休息后好转是MG特征性表现 受累肌无力不符合任一神经 神经根 中枢神经系统病变分布 进展性病例受累肌可轻度肌萎缩 感觉正常 通常无反射改变 临床表现 23 患者急骤发生呼吸肌严重无力 以致不能维持换气功能 称为危象 是MG常见的致死原因 危象 Crisis 肺部感染 手术 胸腺切除术 可诱发危象 情绪波动 系统性疾病可加重症状 临床表现 24 胆碱能危象 Cholinergiccrisis 肌无力危象 Myastheniccrisis 反拗危象 Brittlecrisis 4 危象 Crisis 临床表现 25 1 成年型 Osserman分型 被国内外广泛采用 经 2年从 型发展为 a B型 型 眼肌型 A型 轻度全身型 B型 中度全身型 型 重症急进型 型 迟发重症型 临床分型 V型 重症急进型 26 型 占15 20 仅眼肌受累 A型 30 进展缓慢 无危象 可合并眼肌受累 对药物敏感 B型 25 骨骼肌 延髓肌严重受累 无危象 药物敏感性欠佳 型 约10 症状同 型 型 15 症状危重 进展迅速 数周至数月达高峰 胸腺瘤高发 可发生危象 药效差 常需气管切开 辅助呼吸 死亡率高 临床分型 27 2 儿童型 约10 MG母亲的新生儿出现吸吮困难 哭声微弱 肢体无力 呼吸功能不全症状生后48h内出现症状 持续数日至数周 逐步改善 直至完全消失 新生儿MG 临床分型 28 2 先天性MG 临床分型 3 少年型 29 可发现胸腺瘤 40岁以上患者常见 辅助检查 1 胸部X线 CT平扫 30 约90 的全身型MG患者3Hz或5Hz重复电刺激出现衰减反应 神经肌肉传递障碍 眼肌型阳性率低 故正常不能排除诊断 2 电生理检查 低频波幅递减 5HZ 右面神经 辅助检查 31 用低频 5Hz 高频 10Hz以上 重复刺激尺神经 腋神经 面神经如动作电位波幅递减10 以上为 MG 率约80 应停用抗胆碱酯酶药24h后检查 否则可假阴性 32 3 AChR Ab测定 85 以上的全身型 50 60 单纯眼肌型MG患者AChR Ab滴度增高但抗体水平可与临床状况不平行 辅助检查 33 1 诊断 根据病变主要侵犯骨骼肌 不能用某一神经受损解释症状的波动性晨轻暮重特点药物试验 疲劳试验阳性 肌电图 AChR Ab测定 诊断 鉴别诊断 34 疲劳试验 Jolly试验 重复活动后受累肌肉肌无力明显加重 诊断 鉴别诊断 35 新斯的明1 2mg肌注 20min肌力改善 约持续2h为 新斯的明 neostigmine 试验 注射前 注射后 诊断 鉴别诊断 阿托品0 4mg肌注可拮抗流涎增多 腹泻 恶心等毒蕈碱样反应 抗胆碱酯酶药物试验 36 2020 1 8 37 腾喜龙10mg 注射用水稀释至1ml i v注射2mg 如可耐受30s内i v注射8mg30s内肌力改善 持续约5min为 腾喜龙 tensilon 试验 38 2 鉴别诊断 1 MG与Lambert Eaton肌无力综合征鉴别要点 诊断 鉴别诊断 39 明确的病史新斯的明 腾喜龙试验阴性 2 肉毒杆菌 有机磷中毒 蛇咬伤引起NMJ传递障碍 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 40 肌营养不良延髓麻痹多发性肌炎 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 3 其他肌无力 41 1 抗胆碱酯酶药 溴吡斯的明 pyridostigminebromide 60mg 4次 d 根据症状确定个体化剂量 吞咽困难可餐前30min服药晨起无力可起床前服长效溴吡斯的明180mg 少数患者可用新斯的明1 2mg 肌肉注射 可改善症状 不能影响病程 治疗 42 腹痛 腹泻 恶心 呕吐 流涎 支气管分泌物增多 流泪 瞳孔缩小 出汗等 毒蕈碱样副作用 预先用阿托品0 4mg可减轻肠管蠕动过强 唾液过多 治疗 1 抗胆碱酯酶药 43 抗胆碱酯酶药反应较差 已行胸腺切除患者适用 用药早期肌无力可能加剧 应住院治疗 剂量 疗程个体化 Cushing综合征 高血压 糖尿病 胃溃疡 白内障 骨质疏松 戒断综合征等 副作用 病因治疗 治疗 2 皮质类固醇 44 大剂量泼尼松 开始60 80mg d p o 隔日顿服 症状好转逐渐减至维持量 5 15mg d 甲基泼尼松龙冲击疗法 1g d连用3 5d 治疗 2 皮质类固醇 45 硫唑嘌呤 azathioprine 2 3mg kg d 自1mg kg d 开始 严重或进展型病例胸腺切除术后 用抗胆碱酯酶药改善不明显可试用小剂量皮质类固醇疗效不持续患者 骨髓抑制 易感染应定期检查血象 肝 肾功能 白细胞 3 109 L停用 治疗 3 免疫抑制剂 病因治疗 46 骁悉 mycophenolatemofetil 1g p o 2次 d 通常迟至数月起效 选择性抑制T B淋巴细胞增生 治疗 3 免疫抑制剂 副作用轻微 腹泻 恶心 腹痛 发热 白细胞减少 水肿等 47 疗效持续数日 数月 安全 费用昂贵 暂时改善病情急骤恶化 肌无力危象患者症状 胸腺切除术前处理 避免 改善术后呼吸危象 治疗 4 血浆置换 病因治疗 48 剂量0 4g kg d i v滴注 连用3 5d用于各种类型危象 较血浆置换简单易行副作用 头痛 感冒样症状 1 2d可缓解 治疗 5 免疫球蛋白 病因治疗 49 胸部CT 纵隔窗 胸腺瘤 治疗 6 胸腺切除 50 60岁MG患者全身型MG 包括老年患者 眼肌型合并胸腺瘤眼肌型伴复视约80 无胸腺瘤患者术后症状可缓解 治疗 6 胸腺切除 病因治疗 症状严重患者一般不宜胸腺切除 可改善 缓解症状 疗效常在数月或数年后显现 51 抗胆碱酯酶药量不足引起肺感染 大手术 包括胸腺切除术 后常可发生呼吸肌无力 构音障碍 吞咽困难患者易吸入口腔分泌物导致危象 肌无力危象 最常见 约1 MG患者出现腾喜龙试验可证实 维持呼吸功能 预防感染 至患者从危象中恢复 治疗 治疗 7 危象的处理 52 出现肌束震颤 毒蕈碱样反应可伴苍白 多汗 恶心 呕吐 流涎 腹绞痛 瞳孔缩小 胆碱能危象 应立即停用抗胆碱酯酶药 待药物排出后重新调整剂量 改用其他疗法 治疗 治疗 7 危象的处理 抗胆碱酯酶药过量所致腾喜龙无效 加重 53 腾喜龙试验无反应 反拗危象 停用抗胆碱酯酶药 输液维持 改用其他疗法 治疗 治疗 7 危象的处理 抗胆碱酯酶药不敏感所致 54 皮质类固醇 丙种球蛋白 血浆置换 呼吸肌麻痹 立即插管 气管切开 人工呼吸器辅助呼吸 防止并发症 肺不张 肺感染等 治疗 7 危象的处理 55 第二节周期性瘫痪Periodicparalysis 56 定义 周期性瘫痪 是一组反复发作的以突发的骨骼肌驰缓性瘫痪为临床特点的一组离子通道病 发作时大都伴有血清钾的改变离子通道病 是因离子通道功能异常而引起的一组疾病 主要侵及神经和肌肉系统 心 肾等器官也可以受累 贯穿于细胞膜或细胞器膜的大分子蛋白质 中央形成能通过离子的亲水性孔道 是信号转导的基本元件 57 一 低钾性周期性瘫痪Hypokalemicperiodicparalysis 58 病因和发病机制 家族性 常染色体显性遗传性钙通道病 散发性 我国多见基因突变加快Ca 通道失活病理改变没有特异性 59 临床表现 遗传特点 显性遗传性疾病 家族史者罕见发病年龄 多数第次发病在10 30岁40 50岁发病少见性别 男性多于女性男性的发作频率和严重程度均大于女性诱发因素 饱餐 尤其过量进食碳水化合物 前天强体力劳动寒冷 60 临床表现 发病时间 在夜晚或晨醒时临床表现 发作性四肢对称性的弛缓性瘫痪程度可轻可重 无力常由双下肢 双上肢 近端重查体 肌张力减低 腱反射减低或消失 无病理反射呼吸肌罕见受累 严重病例累及呼吸肌造成死亡部分病例发作时可有心率缓慢 室早 血压升高没有下列异常 意识障碍膀胱直肠括约肌功能障碍感觉异常颅神经一般不受影响 吞咽 咀嚼 构音 眼球活动 61 临床表现 发作过程 每次发作瘫痪的程度可不同一般持续几小时到2 3天最先出现瘫痪的肌肉最先恢复发作间歇期一切正常发作次数 因人而异 发作次数和严重程度随年龄增加而降低死亡率 约10 呼吸肌瘫痪是最常见死因 62 辅助检查 血清钾测定 发作期血钾低 3 5mmol L 最低可达1 2mmol L发作间期正常心电图 低血钾改变U波出现P R间期 Q T间期延长T波低平或倒置 S T段下降心动过缓 传导阻滞 63 辅助检查 葡萄糖 胰岛素诱发试验 血钾低禁作此试验首先口服葡萄糖2g kg 胰岛素10 20单位皮下注射 在2 3小时内诱发瘫痪发作加强诱发 成年人可通过运动和服食盐 2g 每小时一次 共4次 瘫痪后