肾脏替代治疗基础及原理中级版PPT课件.ppt

肾脏替代治疗基础知识 贝朗爱敦临床支持尹佳 2010 6 1 肾脏位置 左肾 右肾 右输尿管 左输尿管 2010 6 肾脏功能 肾脏的功能是什么 2010 6 肾脏功能 1 清除代谢废物2 分泌生物活性物质 含氮废物水电解质 钾离子 氢离子 磷 活性维生素D3 骨代谢相关促红细胞生成素 贫血相关肾素 血压 2010 6 血液中代谢废物的分类 食物水 尿毒症毒素 2010 6 血液中代谢废物蓄积引起的并发症 水钾离子氢离子磷 尿素 肌酐 尿酸 小分子物质 抑制性肽类 2微球蛋白 瘦素 甲状旁腺素等 中分子物质 蓄积引起并发症 2010 6 代谢废物清除的评价 GFR 肾小球滤过率医生以此作为评价肾功能的指标 通过测量血肌酐来计算 KT V医生以此作为评价透析治疗效果的指标 通过治疗过程中尿素变化来计算 2010 6 2020 1 8 GFR 慢性肾病分期 1 2 3 4 5 肾脏替代治疗 并发症症状明显 可能出现并发症 有其他肾脏病的指标 蛋白尿 血尿 或其他组织学证据 K DOQICKDStagingK DOQI肾病分期按肾小球率过率分级 肾脏功能 肾脏的如何清除代谢废物 2010 6 肾脏的滤过与重吸收功能 2020 1 8 肾小球滤过功能 肾小管重吸收功能 肾小管分泌功能 组织间液 静脉 肾脏滤过膜 DetailoftheCapillaryWall 毛细血管壁 滤过膜 近端肾小管 入球小动脉 出球小动脉 毛细血管襻 毛细血管内侧 血液侧 毛细血管外侧 尿液测 保证有益物质不会流失 白蛋白等 疾病时受破坏 鲍曼氏囊 2010 6 肾脏的滤过与重吸收功能 180L 每天由肾小球滤过的液体量 1 5L 每天真正的移除液体量 1500L 每天通过肾动脉的血流量 2010 6 慢性肾衰的治疗 1 保守治疗2 肾替代治疗 1 肾移植 血液透析腹膜透析 2 透析治疗 2010 6 腹膜透析原理 向腹腔内注入腹透液 通过弥散作用清除溶质 通过渗透作用清除水分 2010 6 肾移植 2010 6 血液透析治疗 1 血管通路2 透析器3 透析机 2010 6 Vascularaccess血管通路 2020 1 8 自体血管造瘘长期优势明显 但在使用前需要几周时间以使血管成熟 导管在插入后可以立即试用 但是寿命短 长期插管 血管造瘘 如何合理选择治疗 根据病人情况做出选择 血液透析 腹膜透析 肾移植 2010 6 2010年上海市透析登记报告 上海终末期肾病及治疗的现状 2009年上海市新增终末期肾病患者1437例 其中1062例血透治疗 375例进行腹透治疗 截止至2009 12 31日 终末期肾病患者8765人 其中7219例血透治疗 1546例进行腹透治疗 终末期肾病发病率 每百万人 104 2 而终末期肾病百万人口点治疗率为635 6 2010 6 世界终末期肾病及治疗的现状 病人发展势头仍非常强劲血液透析仍为首选治疗模式USRDS2009目前登记在案的透析治疗病人为21万人 2010 6 血液透析治疗 2010 6 血液透析治疗质量影响因素 质量影响因素是什么 2010 6 血液透析治疗质量影响因素 治疗模式 病人 透析器 前期治疗 辅助治疗 水质 2010 6 血液透析空心纤维型透析器 透析液流入端 中空纤维束 透析液流出端 血液流入端 血液流出端 溶质通过中空毛细纤维壁进行转运 透析液在中空纤维外流动 血液在中空纤维内逆向流动 2010 6 评价透析器的指标 超率系数 Kuf 膜在每毫米汞柱跨膜压作用下每小时转运通过膜的液体的毫升数 透析膜对水的清除能力的评价超滤率 Kuf TMPLOPS12 如果每小时清除1000ml的水 需要126mmHg的TMP 体内的Kuf会比体外的低5 30 2010 6 血液透析器分类 滤器分类根据透析膜超滤系数分类 2010 6 评价透析器的指标 溶质清除率 尿素 NW60 评价透析器的重要指标肌酐 NW113 体外试验总是与尿素成比例 意义不大 磷酸盐维生素B12 MW1355 2微球蛋白 MW11800 体外测定值存在疑问 不做常规报告 2010 6 评价透析器的指标 溶质清除率 透析器面积相关溶质转运系数 KoA 可以简单认为KoA是在血液和透析液速度无限大时 透析器最大可能的清除率的ml min数值 一般为尿素的质量转移面积系数通过尿素的清除率来计算 计算公式详见 透析手册第四版 人民卫生出版社 774 KoA值的范围 KoA 500KoA 700700 KoA 500蛋白漏出 2010 6 透析器类型与尿素清除 180 2010 6 评价透析器的指标 生物相容性 透析膜与血液反应后激活补体 中性粒细胞活化 血小板活化 内皮损伤 与膜材料相关纤维素膜 替代纤维素膜 羟基与醋酸盐结合纤维素合成膜 三价的氨基复合物的添加 血仿膜 合成膜 聚砜 PMMA 聚甲基丙烯酸酯 2010 6 评价透析器的指标 内径 壁厚 临床意义不大 但影响透析器的有效性有效面积 M 2 1 2 1 5 1 8填充量 血室容积 一般为60 120ml 2010 6 治疗模式 病人 透析器 前期治疗 辅助治疗 水质 血液透析治疗质量影响因素 2010 6 血液透析治疗 物质清除的原理 mmHg B B D high flux 弥散 对流吸附 1 弥散2 对流3 吸附 2010 6 弥散 Difussion 2010 6 对流 Convection 2010 6 吸附 Adsorption 2010 6 37 H2O B B D B D mmHg B B D low flux high flux high flux 弥散 弥散 对流吸附 HD HF HDF 对流吸附 血液透析的治疗模式 2010 6 HF StandardHD HDF Kidney肾脏 104 2 MGC3a C5aIT 1TNF Vit B12LipidA BunCrUA clearance ml min 120 80 40 0 10 103 102 0 MW Da 105 AlbLps 各血液净化模式清除率对比 2010 6 血液透析指征 1 慢性肾功能损伤 K DOQI建议当GFR下降小于10 5ml min 1 73m 2 时应当开始透析治疗 除非患者在这种情况下尿量能维持正常因而物水肿 体重稳定 标准化蛋白氮出现率 nPNA 不小于0 8g kg d 并且没有尿毒症症状和体征 2 急性肾功能损伤 有症状的尿毒症 扑翼样震颤心包摩擦音 脑病 代谢性酸中毒 HCO3 15mmol l 高血钾 血K 6 6 5mmol l 容量负荷 高血压 左心衰 肺水肿等 且药物治疗无效 2010 6 血液透析 HD heparin A V PA SAD low flux低通透析膜 PV 2010 6 HDF Kidney肾脏 104 2 MGC3a C5aIT 1TNF Vit B12LipidA BunCrUA clearance ml min 120 80 40 0 10 103 102 0 MW Da 105 AlbLps High efficiencyHD高效透析 High fluxHD高通透析 各血液净化模式清除率对比 2010 6 血液滤过 HF High flux高通透析膜 2010 6 血液透析滤过 HDF 2010 6 后置换的效应 治疗效率高但血液浓缩 易凝血 毛超滤率 血流比 30 置换液流速 超滤率 血流速 30 2010 6 2020 1 8 45 前置换的效应 避免了血液浓缩 血细胞损伤 可减低抗凝剂需要量 但治疗效率降低为达到与后稀释相同的治疗效果 其置换液量要为血流量的1 2 2010 6 临床疗效 1 HDF有更好的小分子及中分子物质清除 病人体内酸碱水平 更好的血液动力学稳定性 血红蛋白及营养水平FengDinget al J ofNeph Dia Tran Vol 9 No 5 Oct2000丁峰等肾脏病与移植透析杂志2000 第9卷第5期与普通透析比较 在线血液透析滤过显著增加了小分子及中分子清除 减少了透析中症状性低血压事件 未带来相关并发症RosaMunozet al Onlinehemodiafiltration 4yearsofclinicalexperience HemodialysisInternational Vol 10 Issues1 S28 S32 Jan 2006 2010 6 HDF的治疗指征 2010 6 临床考虑 开始时间 可由临床根据症状决定2 治疗频率 1次 周或2周3 置换液量 取决于前或后稀释及血流速 2010 6 治疗模式 病人 透析器 前期治疗 辅助治疗 水质 肾替代治疗的质量影响因素 2010 6 透析液质量与透析质量 透析治疗每天使用大量水 每次四小时 透析液流量500 800ml min则透析日使用透析液120 192L 透析液在治疗中与血液仅相隔一层透析膜 内毒素有可能通过透析膜进入血液 BommerJetal JAmSocNephrol 1996随着透析技术的日益成熟 对病人透析质量及病人长期预后的要求不断提高 所以透析水质日益引发关注 ZhigangWangBloodPurification2ndedition2001调查30个德国透析中心 17 8 的水微生物超标 12 2 的透析水及27 5 的透析液内毒素超标 结果与水处理法 透析液种类 使用透析机 消毒法不相关 应该定期检测内毒素 尤其是透析液的内毒素 透析水污染R Bambaueretal ASAIOJournal1994 2010 6 透析引发的慢性炎症反应 诱发细胞因子产生急性反应 发热 休克等慢性反应 淀粉样变营养不良氧化作用心血管病变长期生存下降B Canaudetal BloodPurif 2000Bazetal 1991GerhardLonnemann BloodPurif 2000 2010 6 腕管综合症 N Medianus Retinaculumflexorum 治疗方法 手术透析相关的预防 高通透析器合成膜高透析液流量 AfteryearsofHD 2010 6 腕管综合症发病率 2 4 6 8 10 12 14 16 0 20 40 60 80 100 commondialysingfluid普通透析液 pyrogenfreedialysingfluid高纯透析液 无热源 PatientswithoutCTSin YearsofTreatment 2010 6 在线血液透析滤过的要素 OnlineHDFmachineOnlineHDF机Ultrapurefilter至少2个超净滤器Highfluxfilter高通透量透析器 滤器Besttousebicarbonatecartridge最好使用碳酸氢钠干粉筒 2010 6 CRRT 持续不卧床腹膜透析 CAPD 持续循环腹膜透析 CCPD 持续缓慢超滤 SCUF 持续动静脉血滤 CAVH 持续动静脉血液透析 CAVHD 持续动静脉血液透析滤过 CAVHDF 持续静静脉血液滤过 CVVH 持续静静脉血液透析 CVVHD 持续静静脉高流量血液透析 CVVHFD 持续静静脉血液透析滤过 CVVHDF 腹膜透析 IPD 血液灌流 HP 血液浓缩血浆治疗 PEX PAP 血液透析 HD 血液滤过 HF 血液透析滤过 HDF 连续治疗 间歇治疗 ICU中的血液净化技术 2010 6 ICU中的CRRT指征 急性肾衰 尤其是伴有血流动力学不稳定 高代谢 多脏器衰竭等的病例利尿剂抵抗的液体滁留需要全静脉营养但伴有少尿钾代谢异常钠代谢异常去除毒素及炎症介质 2010 6 CRRT在危重症病人治疗中的优势 优良的血流动力学耐受性平稳持续地清除水分及体内毒素强大的清除能力维持病人的内环境稳定机动性及清洁度保护残肾功能牢记 这仅仅是一项支持性治疗 应有其它的对因及支持治疗 如抗生素 纠正心衰 呼吸机治疗 营养等等 2010 6 Dr Bellomo Dr Ronco建议的CRRT治疗指征 1 非梗阻性少尿 30mmol LorBUN 100mg L 4 高钾血症 K 6 5mmol L or钾浓度急速上升5 怀疑尿毒素脑病 心包炎 神经症状6 常规治疗无反应的肺水肿 mod fromCritCare2000 4 339 345 2010 6 ARF的RIFLE标准ADQIgroup2004 2010 6 适应症的选择 61 2010 6 V V PV PA high flux CVVHContinuousveno venoushemofiltration 2010 6 V V PV high flux SCUFSlowcontinuousultrafiltration 2010 6 V V PV PA low flux CVVHDContinuousveno venoushemodialysis 2010 6 V V PV PA high flux CVVHFDContinuousveno venoushighfluxdialysis 2010 6 置换液的成份ReplacementSolution 提倡个性化配方 2020 1 8 66 置换液配方 南京军总配方 在经典Port配方基础上加以改进 A液部份0 9 氯化钠3000ml5 葡萄糖170ml注射用水820ml10 氯化钙6 4ml50 硫酸镁1 6mlB液部份5 碳酸氢钠250ml4000mlA液与250mlB液同步输入 2010 6 置换液配方 南京军总配方 2010 6 CRRT中的治疗剂量Dr RoncoLancet 2000 2010 6 生存率对比SurvivalDataRonco Lancet 2000 实验提示 为获得较好的治疗效果 我们的置换液量应至少设为35ml kg h 2010 6 血浆分离治疗 2010 6 71 来自希腊文 Apheresis 意为 分离 血浆分离的定义 2010 6 血小板2 3 5 m 膜式血浆分离 2010 6 V V PV PA SAD PlasmaFilter PPL SAC Balance PEX血浆置换 2010 6 V V PV PA SAD PlasmaFilter PPL SAC PAP血浆吸附 PlasmaAdsorber ParticleFilter 2010 6 适应症 免疫性疾病 红斑狼疮 血小板减少性紫癜 TTP 肺肾综合征 HUS 神经性疾病 格林巴利综合征 GBS 重症肌无力肿瘤 多发性骨髓瘤肝脏疾病 重症肝炎败血症 2010 6 理想置换液的要求 等渗 等张无热源及过敏源 消毒含凝血因子及抗体 ClinicalRequirement 2010 6 PEX时置换液的选择 1容量扩张剂 林格氏液 代血浆 佳乐施 等半衰期短新鲜冰冻血浆可传播病毒携带疾病 肝炎 HIV等人体白蛋白制剂在用量较少的情况下 首选白蛋白制剂 2010 6 治疗频率 一般每次一个血浆量 最多两个血浆量 急症持续三天 待抗体滴度降至安全以后每周一到两次血浆量 35 40ML Kg 注意 应同时应用细胞毒药物及免疫调节剂 这些才是对因治疗 2010 6 关于抗凝剂量 血液透析 血液滤过或血液透析滤过1 普通肝素 一般首剂量0 3 0 5mg kg 追加剂量5 10mg h 间歇性静脉注射或持续性静脉输注 常用 血液透析结束前30 60min停止追加 应依据患者的凝血状态个体化调整剂量 2 低分子肝素 一般给予60 80IU kg静脉注射 血液透析患者无需追加剂量 3 阿加曲班 一般首剂量250 g kg 追加剂量2 g kg min 或2 g kg min 持续滤器前输注 血液净化治疗结束前20 30分钟停止追加 应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测来调整剂量 2010 6 关于抗凝剂量 血液灌流 血浆吸附或血浆置换1 普通肝素 一般首剂量0 5 1 0mg kg 追加剂量10 20mg h 间歇性静脉注射或持续性静脉输注 常用 预期结束前30min停止追加 实施前给予40mg L的肝素生理盐水预冲 保留20min后 再给予生理盐水500ml冲洗 有助于增强抗凝效果 肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整 2 低分子肝素 一般给予60 80IU kg静脉注射 血液透析 血液灌流 血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量 2010 6 关于抗凝剂量 持续性肾脏替代治疗 CRRT 1 普通肝素 采用前稀释的患者 一般首剂量15 20mg 追加剂量5 10mg h 静脉注射或持续性静脉输注 常用 采用后稀释的患者 一般首剂量20 30mg 追加剂量8 15mg h 静脉注射或持续性静脉输注 常用 治疗结束前30 60min停止追加 抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整 治疗时间越长 给予的追加剂量应逐渐减少 2010 6 关于抗凝剂量 持续性肾脏替代治疗 CRRT 2 低分子肝素 一般给予60 80IU kg静脉注射 CRRT患者可每4 6小时给予30 40IU kg静脉注射 治疗时间越长 给予的追加剂量应逐渐减少 有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性 根据测定结果调整剂量 3 阿加曲班 一般首剂量250 g kg 追加剂量2 g kg min 或2 g kg min 持续滤器前输注 CRRT患者给予1 2 g kg min 持续滤器前输注 血液净化治疗结束前20 30分钟停止追加 应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测来调整剂量 2010 6 关于抗凝剂量 枸橼酸钠用于血液透析 血液滤过 血液透析滤过或CRRT患者 枸橼酸浓度为4 46 7 以临床常用的一般给予4 枸橼酸钠为例 4 枸橼酸钠180ml h滤器前持续注入 控制滤器后的游离钙离子浓度0 25 0 35mmol L 在静脉端给予0 056mmol L氯化钙生理盐水 10 氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中 40ml h 控制患者体内游离钙离子浓度1 0 1 35mmol L 直至血液净化治疗结束 也可采用枸橼酸置换液实施 重要的是 临床应用局部枸橼酸抗凝时 需要考虑患者实际血流量 并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠 或枸橼酸置换液 和氯化钙生理盐水的输入速度 2010 6 关于抗凝剂量 无抗凝剂血液透析 血液滤过 血液透析滤过或CRRT患者血液净化实施前给予4mg dL的肝素生理盐水预