一快速康复外科处理高危人群的关节置换手术PPT课件.ppt

关节外科高龄患者的围手术期处理 南京军区南京总医院骨科赵建宁2013 1 15 1 近十年来 人工关节置换在国内得到突飞猛进的发展 在严重的髋 膝关节疾患治疗中适应证逐步明确 手术技术日臻成熟 大宗病例证实疗效肯定 已成为临床常用的标准手术之一 对髋 膝骨关节炎采用人工关节置换被誉为 治疗中的革命性进展 关节假体是临床使用最为广泛和成熟的内植入物 2 高龄 社会人口老年化 高龄病人手术数量增加 机体功能处于边缘或临界状态 多合并有二种以上基础疾病 3 高危 严重感染 低蛋白血症 器官功能不全 严重心脑血管疾病 脑心管意外等 4 假体松动 感染 脱位 骨折及其它机体并发症是影响关节置换效果的主要因素 如何提高假体置换术后疗效 减少并发症发生是极为关注问题围手术期内正确处理可以 防危于未然 加速患者康复过程 可以提高患者术后的满意度 5 快速康复外科 Fast tracksurgery 是指应用临床上已成熟的理论与方法来减少与阻断对病人机体的应激 降低病人机体由此产生的负反应 以加快病人从手术创伤中恢复过来 更快的康复 应强化围手术期处理 加速康复 缩短住院日 不增加并发症发生率 不增加返院率 快速康复外科 Fast tracksurgery 6 快速康复外科 Fast tracksurgery 减少围手术期内病人的应激反应对机体更小的创伤维持围手术期内病人的器官功能止痛 早期活动 营养防治围手术内并发症减少住院时间 使病人快速 早期康复尽量少的药物及手术干预 维持机体应激传递系统 争取早日下床活动 7 选择创伤小 手术入路熟练 适合患者具体情况的假体类型采用腰段硬膜外麻醉 减少过多麻醉药物对患者血压 脉搏的影响术后止痛 早期功能练习高龄病人注意围手术期内用药安全性 应适当减量 8 麻醉方式的选择 腰段硬膜外麻醉方式对患者影响小 维持了机体的应激状态 实施方便 术后患者清醒快 对于老年患者应为首选方式 9 围手术期内术前准备 术前评估 全身情况及关节功能术前机体状态的调整与改善对伴有内科疾患情况进行相应处理同病人的交流 告知手术相关事项 10 关节置换术中处理 麻醉方式选择 同麻醉医师的沟通配合手术组成员的配合 假体类型与大小的选择 手术操作的规范化进行术中生命体征动态的监测 是否需要输血 11 术后处理 生命体征监护止痛手术感染的预防和治疗预防性抗凝药物应用维持心肺等重要器官功能及营养支持肢体功能练习 12 围手术期内并发症发生状况63例患者行人工髋关节置换手术 平均年龄82 3岁 术后伤口周围血肿形成 伤口延迟愈合6术后尿潴留 伴或不伴有尿路感染31腹胀 纳差 上消化道症状14便秘或腹泻12嗜睡 神志间断性模糊11血压过低 术后贫血28消瘦 低蛋白血症4患肢肿胀 静脉回流受阻9局部皮肤对碘伏过敏8臀背部褥疮6假体周围骨折3 13 心血管疾病 术前评估心脏功能 心脏超声检查病人长期口服药物对手术的影响 如降压药 抗凝药等 输液量的控制术后心脏功能的支持 14 Goldman心脏危险指数 非心脏手术 高危险手术缺血性心脏病病史 心肌梗死 运动负荷试验阳性 病理性Q波等 心衰病史脑血管病史术前使用胰岛素术前血清肌酐超过177qmol l骨科手术多属于中度风险手术 但对于发生血管容量明显变化或多次输血患者 因容量及负荷的改变 危险水平相对升高 15 围手术期内处理 1 心脏病治疗用药不间断 尤其服用B 受体阻滞剂2 注意 减少心肌缺血 心衰促发因素 循环动力学改变等因素3 术后过度疼痛可诱发或加重心肌缺血现象 对于高风险的患者要给予恰当的止痛治疗4 建议围手术期内使用B 受体阻滞剂 随机试验证实可减少中 高风险手术患者的短期或长期死亡率5 建议内科医生参与术前及术后的治疗 16 高血压 较多关节病人术前存在高血压问题研究表明 针对术后30天死于心血管疾病的76名患者研究 术前具有高血压病史为对照组4倍分为 严重高血压 轻到中度高血压 继发性高血压高血压可诱发多种心血管反应 加剧手术风险 充血性心力衰竭 肾功能损害 脑血管意外 冠脉阻塞性疾病 危险因素与高血压严重程度有关术后血压降的过低或低血容量可导致脑缺血或心肌缺血现象降压药物的安全性 利尿剂 低钾 血容量丢失 血管紧张素酶抑制剂 阻断肾素 血管紧张素系统的代偿活化状态 麻醉诱导过程中可发生严重低血压 钙通道阻滞剂 抑制血小板聚集 术后出血增加 围手术期风险增高 17 患者女性高血压 术前存在低血钾 贫血状况 术前纠正低钾 改善营养 控制血压 并评估心脏功能可以耐受手术后 一期进行双侧人工全髋关节置换手术 术后第7天下地活动 18 肾脏病患者围手期内评估和处理 准确记录出入量 透析的入路 每日营养摄入标准 低钠低蛋白饮食 避免或注意应用 含钾的静脉制剂 保钾药物 NSAID 血管紧张素酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂 肝素需剂量调整使用 氨基糖甙类抗生素 万古霉素 地高辛肾脏功能衰竭时用药需咨询专科医师容量状态 肺脏 心脏 水肿和血压尿毒症体征 臭气 震颤 心包磨擦音 神志实验室监测 生化指标 19 女性 80岁 既往有高血压 慢性肾功能不全 冠心病 痛风病史 面部浮肿 双手多处结节样肿块 20 2020 1 8 21 血常规 红细胞计数3 12 血红蛋白89 红细胞比积0 3 血沉67mm 尿素23 2mmol L 肌酐169umol L 尿酸432umol LX线示右侧股骨颈陈旧性骨折 22 围手术期内用药应避免加重肾脏功能损害口服药物改善肾脏功能纠正营养不良状态选择单髋置换 并告知手术的风险及预后 23 糖尿病 经常面对 糖尿病增加手术风险 更易患有心血管疾病 高血压 肾损害围手术期糖尿病控制目标 1 避免明显的血糖升以免 2 避免低血糖发生 2 2 2 8mmol l 心率失常 心脏事件为了改善伤口愈合及降低感染率 多数医师建议围手术期内血糖应控制在7 11mmol l短期内使用胰岛素利于围手术期内血糖的控制术前评估主要针对心肺危险评估和纠正 以及有无发生肾脏病变 24 血糖的监测及控制 围手术期内胰岛素的应用 术前空腹血糖应控制在8 0mmol l以下术中可适当补充5 的葡萄糖液体 维持机体应激反应的需求避免伤口愈合不良 预防感染发生 男性患者 79岁 左侧股骨颈陈旧性骨折 糖尿病 外院保守治疗 骶尾部形成巨大褥疮 严重贫血状况 血红蛋白仅51g l 25 控制血糖术前间断输血分期处理假体置换手术及骶尾部褥疮清创手术患者获得康复 26 感染患者的围手术期处理 炎症的控制 低蛋白血症以及贫血的纠正等围手术期内对感染状态的评估 动态监测血常规 CRP ESR 引流液培养 术中取材病理切片观察抗生素骨水泥间隔支撑 静脉抗生素的应用 创面引流的处理二期感染关节翻修手术 27 女性 77岁 因右侧股骨颈骨折外院行人工股骨头置换手术 术后2周伤口裂开 流脓 体温升高入院ID 1001541261诊断 人工关节置换术后假体周围感染 28 外院已行假体取出肢体肿胀 创面脓性分泌物 肢体挛缩感染消耗 严重贫血及低蛋白血症局部及全身炎症反应明显手术方式 髋关节功能的重建 29 围手术期内处理至关重要1 营养支持 肠内营养 肠外营养 间断性输血 2 全身炎症反应控制3 与患者及家属交流 沟通 感染发生率 二期翻修手术处理 再感染的可能性等问题 30 术中彻底清创脉冲冲洗髓腔及感染死腔抗生素骨水泥间隔支撑 维持髋关节张力 31 术中彻底清创 脉冲冲洗 双氧水碘伏浸泡 抗生素骨水泥间隔支撑 万古霉素1 0 40g骨水泥 多处封闭式引流 10天以上 术中及术后的培养及病理检查 32 二期翻修手术关键 清创 窦道处理 支撑假体的运用局部抗生素缓释系统的运用围手术期处理翻修成功率可达90 更为安全的一种治疗方式 33 二期翻修手术后 感染消除关节功能恢复 患者可下床自行活动 34 围手术期镇痛概念 术前镇痛 在疼痛出现前给药提高痛阈多元化镇痛方案 多环节作用 提高镇痛特异性减少单一药物的副反应避免吗啡类药物用量避免麻醉药物的成瘾性 35 良好的关节功能与术后有效的止痛及正确的