护理病历书写规范.ppt

护理病历书写规范 周梅香荆门市第一人民医院泌尿外科2011年6月 基本要求 1 2 主要内容 规范护理书写 背景 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 卫生部关于 优质护理服务示范工程 活动方案的通知 卫生部关于印发 病历书写基本规范 的通知 病历书写基本要求 病历书写基本要求共十条 其中第三条病历书写应当客观 真实 准确 及时 完整 规范 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期 时间 采用24小时制 护理文书分类 住院首次护理记录单 体温单 医嘱单 hu 护理记录单 手术清点记录单 体温单 1 体温单呼吸栏增加了单位 次 分 2 24小时制的体现3 体温不升时 可将 不升 写在体温单35 线以下4 关于 第二次手术天数 的填写参照湖北省标准执行 住院病人首次护理评估单是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录 应当在患者入院后4小时内完成 首次护理评估单 病人相关信息 内容 首次护理评估单 基本情况评估 跌倒风险评估 疼痛评估 入院介绍 首次护理评估单之病人相关信息 科别床号姓名年龄岁住院号文化程度 文盲 小学 初中 中专 高中 大专及以上入院方式 步行 扶行 轮椅 平车 担架 其他门 急 诊诊断 科别床号住院病历号姓名 性别 男 女出生 年月日年龄岁文化程度 文盲 小学 初中 高中 中专 大专 本科及以上入院时间 年月日时分联系电话 old 首次护理评估单之基本情况评估 意识状态 清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷体位 主动体位 被动体位 被迫体位 端坐位 半坐卧位 侧卧位 俯卧位 其他皮肤黏膜 正常 压疮 烫伤 外伤 其他饮食 普食 半流质 流质 禁食 鼻饲 治疗饮食 不同之处1 取消营养评估2 取消情绪评估 首次护理评估单之跌倒风险评估 生活自理能力 完全自理 部分自理 完全不能自理 跌倒风险评估 跌倒史 活动异常 辅助用具 睡眠异常 视力异常慢性病 无 心脏病 高血压 糖尿病 脑卒中其他 新 首次护理评估单之跌倒风险评估 活动能力 正常 活动障碍 偏瘫 截瘫 其他辅助用具 无 手杖 拐杖 轮椅 助行器 义肢 其他睡眠 正常 入睡困难 多梦 早醒 失眠 药物辅助 有 无 视力 正常 配戴眼镜 视力模糊 青光眼 严重视觉障碍 失明表达能力 正常 缺乏理解 表达困难 语言障碍 旧 首次护理评估单之疼痛评估 疼痛评估 无 有 部位 性质 持续时间 疼痛程度 0分无痛 1 3分轻微痛 4 6分比较痛 9分非常痛 10分剧痛 首次护理评估单之疼痛评估 0分无痛1 3分轻微痛 可忍受 能正常生活 睡眠4 6分比较痛 轻度影响睡眠 需用止痛药7 9分非常痛 影响睡眠 需用麻醉止痛剂10分剧痛 影响睡眠较重 伴有其他症状或被动体位 首次护理评估单之入院介绍 入院介绍 住院须知 环境设施 经管医护人员 饮食 安全管理制度 告知疾病相关知识其他其他 适用范围1 告病重 病危患者2 病情发生变化 需要监护的患者3 需要观察某项症状 体征或其他特殊情况的患者手术后患者 护理记录单填写总体说明 护理记录单表格选择 1 手术科室护理记录单2 非手术科室护理记录单3 ICU护理记录单4 儿科护理记录单5 新生儿科护理记录单 护理记录单表格选择 6 引流管 导管 观察记录单7 出入液量观察记录单8 疼痛观察记录单 缺 9 压疮观察记录单 缺 手术 非手术 科室护理记录单填写说明 手术 非手术 科室护理记录单 日期1 格式 XX年日 月 时间2 时间以24小时制记录 取消AM PM 12N 12MN写法模板错误 未跨月 重复写日月 手术 非手术 科室护理记录单 生命体征记录原则 1 根据医嘱记录2 生命体征变化或出现异常时应记录记录要求 1 根据医嘱或病情重点记录某一项或几项2 如有处理措施应按PIO方式记录 对效果进行反馈3 所有项目均用数字表示 不能用 N 4 单位省略 手术 非手术 科室护理记录单 氧饱和度 SPO2 记录要求 1 根据医嘱记录2 病情出现变化时应记录3 如有处理措施应按PIO方式记录 对效果进行反馈4 用阿拉伯数字表示 不能用 N 代替5 单位省略 手术 非手术 科室护理记录单 意识记录要求 1 根据意识障碍标准判断准确2 如病人使用镇静剂后无法判断意识 则在意识栏记录 镇静状态 手术 非手术 科室护理记录单 瞳孔记录要求 1 如实填写左右瞳孔直径 2 双侧瞳孔对光反射一致 则直接填写 存在 减弱 消失 3 不一致时则以斜杠分隔记录 斜杠左上方表示左侧瞳孔对光反射 斜杠右下方表示右侧瞳孔对光反射 手术 非手术 科室护理记录单 空格栏记录内容 根据专科特点和病情填写需要重点观察 护理的内容 如 患肢血运 皮肤巩膜 发音 胃肠道反应 腹部体征 疼痛 手指血糖 基础代谢率 瞳孔 卧位 手术 非手术 科室护理记录单 空格栏记录要求 1 如观察内容均正常 无阳性症状体征和异常表现 则用N表示 心率 手指血糖 基础代谢率除外2 发生异常情况应在相应栏内简明描述 在其他栏如实描述异常情况 并记录处理措施 如 患肢血运 肿胀 水肿 皮肤巩膜 轻度黄染 发音 嘶哑 胃肠道反应 恶心 呕吐 手术 非手术 科室护理记录单 空格栏记录要求 3 手指血糖mmol L 基础代谢率 填写具体数值 4 如空格栏内添加 疼痛 则应填写相应的疼痛评分分值 并在其他栏内记录治疗护理措施及反馈效果 静脉置管包括项目 PICC CVC 静脉留置针等记录要求 1 在 静脉置管 下方空格注明导管名称 2 在相应栏内记录 穿刺 拔管 部位以及异常情况 红肿 渗漏 疼痛 堵塞 等 3 如出现异常情况 应在其他栏内描述其异常表现 外渗面积及护理措施等 手术 非手术 科室护理记录单 手术 非手术 科室护理记录单 导管及引流管各种导管和引流管均可记录 如 如 腹腔 胸腔 腋下 胸壁 胃管 尿管 等记录要求 1 在 导管及引流管 下方空格内填写导管及引流管名称2 观察内容应包括固定 通畅 颜色 性质 量等 所有项目均正常 用 N 表示 手术 非手术 科室护理记录单 导管及引流管记录要求 3 如有异常情况或有变化 应在相应栏内简明描述 如 置管 拔管 带入 堵塞 或 出血 等 再在 其他 栏内描述程度或具体表现 并记录处理措施4 如患者 腹腔 或 胸腔 引流管有多根时应注明编号 并分别记录引流液的量 颜色和性状 手术 非手术 科室护理记录单 入量记录内容 饮食量 饮水量 胃肠造瘘注入的营养液量和静脉途径输入的液体量等 手术 非手术 科室护理记录单 入量记录要求 1 液体以毫升为单位记录2 静脉用药只需要写溶质名称例 静脉注射泵生理盐水30ml 多巴胺200mg只需记录为 多巴胺组 在其他栏记录泵入速度 手术 非手术 科室护理记录单 入量记录要求 3 如果溶剂里面加入多种药物 统一记录医嘱中第一种溶质名称4 每组液体记录的量为溶液和溶质的总和4 肌肉注射 皮下注射药物不计入量5 如无 记录入量 的医嘱 则特殊用药记录在 其他栏 6 7 00整时更换的液体计入下一个24小时入量 手术 非手术 科室护理记录单 出量记录内容 排泄 小便 大便 量 呕吐量 咯血量 痰量 胃肠减压液量 胸腹腔抽出液量 及各种引流量等记录要求 1 根据医嘱记录出入量 并非所有的患者均记录2 液体以毫升为单位记录 手术 非手术 科室护理记录单 出量记录要求 3 出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次 并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中4 出量栏引流液的颜色 性状在异常情况时记录 一般情况可不记录 5 出量汇总后应在其他栏分别描述各分项目的量 手术 非手术 科室护理记录单 受压皮肤1 受压皮肤完好 无压红或其他异常情况 用 N 表示2 如发生异常情况或变化时 应在相应栏内简明描述 如 压红 破溃 或 水泡 然后在其他栏内具体描述其范围 程度 局部状况及护理措施等 手术 非手术 科室护理记录单 其他栏未列出的观察项目 特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内 尽量简化 特别说明 1 因抢救急危患者未能及时书写护理记录 护士应当在抢救结束后6