史上最全最权威妇产科ICD编码培训【版】PPT课件.ppt

编码的意义 1 满足卫生部的首页网络传报的统计 评价 监管要求 2 为DRGs PPS预付费制度的实施做好基础性工作 3 为我院的医疗 教学 科研 统计 管理 医保 法律 历史等各项工作建立完整标准的信息宝库 从而为将来的信息分析利用奠定坚实基础 1 正确编码的体现与反映 反映出我院的医疗服务广度 收治的病种数 体现了我院医疗服务整体技术难度反映出我院每位医师的工作量以及效率体现了我院费用消耗指数医疗费用高低反映出各病种患者在我院住院时间的长短体现了我院低风险组死亡率的高低反映出我院急危重病例的救治能力体现了我院临床重点专科的实力和水平 2 DRGs是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统 以出院诊断为基础 综合考虑手术 操作 并发症 年龄 性别以及出院转归等诸多因素影响 对病例进行分类和组合 在此基础上 可以对所有的住院病例进行医疗费用和医疗效果分析 实现政府按照DRGs分组进行预付费模式 即按诊断相关分组预付费DRGs PPS 3 卫生部 三级综合医院评审标准实施细则 2011版 4 27 2 4住院病案首页应有主管医师签字 应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术 操作名称 评审要点 C 要求 1 病案首页上 各级医师签字符合病案首页填写相关要求 体现三级负责制 2 病案首页诊断填写完整 主要诊断的正确率达到100 评审方法 通过抽查20份住院病案的首页 查看要点1 2的落实情况 4 卫生部 三级综合医院评审标准实施细则 2011版 评审要点 B 在符合 C 基础上 要求 1 病案首页中的疾病诊断顺序 主要诊断与主要手术 操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规范要求 2 病案首页中的诊断在病程 检查化验报告中获得支持依据 3 病历中各种手术与操作并发症 使用药物 器材所致不良反应 病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中 无遗漏 评审方法通过随机抽查20份住院病案 查看要点1 3中各项要求的落实情况 5 2012版住院病案首页填写说明 出院诊断 指患者出院时 临床医师根据患者所做的各项检查 治疗 转归以及门急诊诊断 手术情况 病理诊断等综合分析得出的最终诊断 1 主要诊断 指患者住院过程中 对身体健康危害最大 花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病诊断 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病 2 其他诊断 除主要诊断及医院感染名称 诊断 外的其他诊断 包括并发症和合并症 6 目前 由于我国临床疾病诊断命名尚不统一 为此 卫生部医疗服务监管司在全国医疗卫生机构推荐使用ICD 10疾病分类及ICD 9 CM 3手术 操作编码 北京临床版 对规范医师疾病诊断名称的书写有了统一规范的字典库 这使得医生在书写疾病诊断时有章可循 规范 标准的疾病命名成为可能 7 疾病诊断对ICD 10编码的影响 解剖部位对编码的影响例 ICD 10编码子宫内膜异位N80 9子宫的子宫内膜异位N80 0卵巢的子宫内膜异位N80 1输卵管的子宫内膜异位N80 2盆腔腹膜的子宫内膜异位N80 3阴道的子宫内膜异位N80 4肠的子宫内膜异位N80 5 8 疾病名称的完整性 正确的写法 风湿性心脏病风湿性二尖瓣狭窄及关闭不全二尖瓣狭窄及关闭不全 先天性心脏病先天性室间隔缺损室间隔缺损 9 主要手术及操作选择原则 1 主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应 即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的 2 一般是风险最大 难度最高 花费最多的手术和操作 10 综合医院临床科室技术标准 妇科专业 三级医院一般科室1 复杂子宫全切2 绒癌的诊断与综合治疗3 宫颈癌根治术4 子宫内膜异位症的诊治5 阴道子宫切除术6 外阴癌根治术或阴道成形术7 显微外科输卵管吻合术8 腹腔镜 宫腔镜 阴道镜技术的应用9 子宫内膜癌的诊治10 卵巢癌的诊治11 介入针疗法在妇科疾病中的应用12 各种途径盆底 吊带 手术及盆底修补术13 各种妇科严重出血的诊治和抢救14 严重盆腔感染及感染性休克抢救和诊治 11 综合医院临床科室技术标准 产科专业 三级医院一般科室1 内外科并发症诊治2 产前遗传学诊断 血液 绒毛 羊水3 分娩期高危儿处理 低体重儿 异常儿 母有并发症新生儿 4 高危妊娠监测手段 胎心监护仪 外 5 开展腹膜外剖宫产6 胎盘功能的测定7 无痛分娩8 新生儿疾病筛查 苯丙酮尿症 先天性甲状腺功能减低症 9 新生儿听力筛查10 母婴血型不合的诊治11 产科疑难危重症的诊治及抢救 12 产科主要诊断的选择原则 一般不能作为产科主要诊断的编码是 Z编码 P编码以及其他非O编码 还有O94 但是由于产科的某几种疾病在O编码当中没有分类 所以这些特殊疾病当成为来产科就医的主要情况时 也就是所有诊断均不是O编码 就可以采用非O编码作为主要诊断 但这种情况其实很少出现 13 包括有 HIV病B20 B24 无症状HIV感染状态Z21 HIV实验室证据R75 产科破伤风A34 损伤 中毒和外因的某些其他后果S00 T98 产褥期抑郁F53 0 产褥期精神病F53 1 产后垂体坏死E23 0 产褥期骨软化症M83 0 妊娠监督Z34 Z35 14 O08一般只作为其他诊断 主要诊断选O00至O02 只有在为治疗过时并发症为住院目的时才可以作为主要诊断 O80至O84一般只作为其他诊断 只有当没有任何产科并发症以及伴随症时 才可以作为主要诊断 其对应的产科操作 还需要做手术与操作编码 不要遗漏 15 16 单胎顺产 O80 是指 单胎在最低限度或完全没有帮助的情况下经阴道分娩 有或没有会阴切开术 多胎顺产 O84 0 产钳和真空吸引器 O81 牵引或毁胎 O83 剖宫产 O82或O84 2 以上等分娩情况各有归类切勿混淆 17 O95至O97一般只作为其他诊断 要以原因作为主要诊断 麻醉引起的孕产妇死亡选择O29 8 O74 8 O89 8 O98和O99作为产科诊断时 可以采用非O编码来补充说明和加以完善该诊断 如 急性失血性贫血D62就可以作为 妊娠合并贫血O99 的附加诊断 对于微小的伴随疾病 如皮炎 手指切伤等可以采用非O编码作为其他诊断 18 诊断里有O80 O84并且没有O00 O08时 则必须有 Z37 的诊断 从下择一 Z37 001单胎活产Z37 002人工授精单胎活产Z37 101早产死产Z37 102单胎死胎Z37 201单卵双胎活婴Z37 202双卵双胎活婴Z37 203双胎活产Z37 301双胎 一胎活产 一胎死产Z37 401双胎死产Z37 501多胎活产Z37 502人工授精多胎活产Z37 601多胎产 某些为活产Z37 701多胎产死产 19 产科的主要诊断就是选择影响妊娠 分娩和产褥期处理的最主要并发症 当产科患者进行了某种操作 如 剖宫产 产钳分娩 此时如果指出了操作原因 则要以操作的指征作为主要诊断 而该操作同时也要按手术分类进行填写 只有当未提及操作的原因时 操作才能作为主要诊断 如 经选择性剖宫产术的单胎分娩 O82 001 20 主要诊断应该是尽可能具体的 能够体现出疾病性质的描述 优先选择能够包括一般临床表现的病因作为主要诊断 当有两个或两个以上的诊断被描述为主要诊断而又无法认定哪一个是主要治疗的疾病时 选择其中首先提到的诊断为主要诊断 21 剖宫产指征 一 骨产道异常 O33或O65 O66 1 骨盆显著狭窄或畸形 2 轻度骨盆狭窄试产失败 3 相对性头盆不称 经充分试产胎头仍未入盆者 22 二 软产道异常 O34或O65 5或O66 9011 软产道畸形 1 高位阴道完全性横膈 2 阴道纵膈伴有胎位不正 3 双子宫未妊娠子宫阻塞产道 4 双子宫妊娠子宫扭转 5 其它畸形使胎儿不能经阴道分娩者 23 二 软产道异常 O34或O65 5或O66 901 2 软产道手术史 1 双子宫畸形吻合术后 2 子宫肌瘤剜除术且切入宫腔者术后 3 子宫脱垂修补术后 4 会阴 度裂伤修补术后 5 生殖道瘘修补术后 6 后天阴道 7 化学药物烧伤 阴道肿物摘除术后 或阴道损伤修补术后形成瘢痕狭窄 胎儿无法经阴道娩出者 8 疤痕子宫 前次剖宫产的手术指征在此次妊娠依然存在 本次妊娠离前次剖宫产间隔时间过短 小于等于2年者 有原子宫切口感染愈合欠佳病史者 此次宜作剖宫产术 若前次剖宫产切口在子宫体 24 3 宫颈因素 如宫颈疤痕 宫颈水肿坚硬不易扩张 宫颈痉挛性狭窄环 经处理不能纠正者 4 外阴因素 严重外阴水肿 不能有效消除者 外阴 阴道静脉曲张者 5 子宫缩复环未能松解伴胎儿宫内窘迫者 6 病理性缩复环或先兆子宫破裂7 肿瘤 1 卵巢肿瘤扭转 嵌顿 或阻塞产道 梗阻分娩 2 子宫下段或宫颈大肌瘤阻产 3 妊娠合并子宫颈癌 未避免阴道分娩引起宫颈裂伤 感染及癌组织扩散 4 直肠良 恶性肿瘤阻塞产道 5 骨盆壁良 恶性肿瘤梗阻分娩 二 软产道异常 O34或O65 5或O66 901 25 三 产力异常O62 原发或继发性宫缩乏力 出现产程进展滞缓或产妇衰竭 经处理无效者 宫缩不协调或强直性子宫收缩 短时间内不能纠正 且出现胎儿宫内窘迫者 四 胎位异常O32或O64 横位 臀位足先露 完全臀位而有不良分娩史者 臀位估计胎儿在3500g以上时 胎头过度仰伸呈望星式臀位 额先露 面先露 高直后位 高直前位并滞产 26 五 产程异常O63 经积极处理产程 保证产力正常的前提下 出现产程曲线异常 应及时行剖宫产分娩 如 潜伏期延长 潜伏期超过16小时者 活跃期延长 停滞 第二产程延长 停滞 胎头下降延缓 停滞 滞产 六 有其他异常分娩史 多次死产或难产 以前的病因现在仍存在时 优先选择病因或O82 前次剖宫产术后感染 出血 O34 2 阴道助产失败 胎儿仍存活 O66 5 27 七 胎儿因素 1 胎儿窘迫 O36 3或O68 2 胎儿珍贵 如以往有难产史又无胎儿存活者 多年不育 反复自然流产史O26 2 死胎史迫切希望得到活婴者 均应适当放宽剖宫产指征 以前的病因现在仍存在时 优先选择病因或O82 3 胎儿宫内生长受限O36 5 羊水过少O41 0 4 双胎O30胎头嵌顿 第一个胎儿横位或臀位而第二个胎儿为头位O32 估计可能出现胎头交锁或已发生胎头交锁O66 101 5 联体双胎 O35 823 6 巨大儿 体重 4000g O36 6 7 经积极努力无法阴道分娩的畸形儿 如 胎儿骶尾部较大畸胎瘤 O35 803 8 脐带脱垂胎儿仍存活者 脐带先露 脐带过短或相对过短 绕颈或绕身 妨碍先露下降O69或出现胎儿宫内窘迫者O68 脐带绕颈 3周O69 胎儿监护异常者O36或O68 9 早产儿O60及低体重儿O36 501 剖宫产可减少新生儿颅内出血的发生率 10 多胎妊娠可放宽剖宫产指征 O30 28 八 妊娠并发症 1 重度子痫前期O14需及时终止妊娠 宫颈评分 6分或有其他引产禁忌时 子痫及妊娠高血压疾病O10 O16严重并发症如脑血管意外O99 413 心衰O99 4 HELLP综合征O14 肝O26 6肾O26 8功能损害O90 4 DICO46 0或O67 0 产后弥漫性血管内凝血O72 301不在此处 胎盘早剥O45等 2 产前出血 如前置胎盘O44 胎盘早剥O45 胎盘前置血管破裂O44 1等 3 过期妊娠O48 合并羊水过少O41 0 胎儿宫内窘迫O36 3或O68及胎盘功能不良者O36 5或O43 宫颈成熟度差O34 3或O34 4 估计短时间内引产无进展者O48 过期妊娠引产失败者O61 29 八 妊娠并发症 4 高龄初产妇 年龄 35岁 O75 803 特别是合并臀位O32 103 或有难产史而无活婴者O82 可适当放宽剖宫产指征 5 严重Rh母儿血型不合溶血症 O36 0 6 巨大外阴湿疣O34 7或O98 301 急性生殖器疱疹感染O26 4或O98 30 九 内科合并症 O10 O29或O98 O99 1 心脏病 手术指征 有心衰病史 心功能 级或 级以上 心房纤颤或心肌炎 2 肝脏疾病 重型肝炎 急性脂肪肝 肝内胆汁淤积症等 3 肾小球肾炎 4 肺部疾病 晚期肺结核 严重支气管扩张 肺大部分切除术后肺功能减退 5 脑血管疾病 脑血管栓塞或脑动脉瘤与脑动静脉异形等 6 妊娠合并糖尿病 伴有巨大儿 胎儿宫内生长受限或胎盘功能严重减退者 7 其他 如各种血液病 重症肌无力 DIC等 31 十 外科合并症 脑出血 非创伤性 O99 3 腹部及会阴部损伤O82 骨盆骨折O82 胸廓畸形O99 8 膀胱肿瘤O99 8 下泌尿道手术史O99 8等 十一 引产失败 O61 阴道助产失败 O66 5 等 32 关于梗阻性分娩的诊断原则 当第一产程开始时 还存在有O32 O33 O34中的影响分娩的情况 就被认为是梗阻性分娩 此时应分类于O64 O65 O66类目下的具体诊断中 33 O32 O33 O34类目下的诊断与编码 O32 001前不均倾O32 002后不均倾O32 101初产臀位转位成功O32 102臀位O32 103初产臀位O32 202肩先露 横位 O32 301额先露O32 302面先露O32 401初产头浮 足月头高 O32 601复合先露O32 801膝先露O32 802足先露O32 901胎头异位 34 O33 001骨盆变形引起胎盆不称O33 002骨盆倾斜伴胎盆不称O33 003类人猿骨盆伴胎盆不称O33 101骨盆狭窄O33 105均小骨盆伴胎盆不称O33 201骨盆入口狭窄伴胎盆不称O33 301漏斗骨盆 骨盆出口狭窄引起胎盆不称 O33 302骨盆中腔狭窄伴胎盆不称O33 501巨大儿引起胎盆不称O33 601胎儿脑积水引起胎盆不称O33 701联体婴儿引起胎盆不称O33 702胎儿的腹水引起胎盆不称O33 703胎儿的水肿引起胎盆不称O33 704胎儿的脊髓脊膜膨出引起胎盆不称O33 705胎儿的骶部畸胎瘤引起胎盆不称O33 706胎儿的肿瘤引起胎盆不称O33 901胎盆不称O33 902头盆不称 35 O34 001妊娠合并双子宫O34 002妊娠合并双角子宫O34 003妊娠合并残角子宫O34 004妊娠合并子宫隔O34 005妊娠合并子宫畸形O34 006妊娠合并双子宫双阴道双子宫颈O34 101妊娠合并子宫肌瘤O34 102妊娠合并子宫体肿瘤O34 103妊娠合并子宫内膜息肉O34 201妊娠合并子宫瘢痕O34 202剖宫产史的妊娠O34 301妊娠合并子宫颈松弛O34 302妊娠合并子宫颈机能不全O34 401妊娠合并子宫颈息肉O34 402妊娠合并子宫颈肿瘤O34 403妊娠合并子宫颈癍痕O34 404妊娠合并子宫颈狭窄或缩窄O34 405妊娠合并子宫颈幼稚O34 406妊娠合并子宫颈原位癌O34 407妊娠合并子宫颈非典型性增生O34 408妊娠合并子宫颈糜烂O34 409妊娠合并子宫颈水肿O34 410妊娠合并子宫颈术后O34 411妊娠合并子宫颈环扎术后 36 O32 O33 O34类目下的诊断与编码 O34 501妊娠合并子宫扭转O34 502妊娠合并子宫箝闭O34 503妊娠合并子宫脱垂O34 504妊娠合并子宫后倾O34 505妊娠合并子宫腺肌症O34 506妊娠合并子宫内膜异位O34 601妊娠合并阴道纵隔O34 602妊娠合并阴道狭窄O34 603妊娠合并阴道横隔O34 604妊娠合并阴道肿瘤O34 605妊娠合并阴道囊肿 37 O34 701妊娠合并外阴硬萎O34 702妊娠合并外阴水肿O34 703妊娠合并外阴畸形O34 704妊娠合并会阴或外阴癍痕O34 801妊娠合并膀胱膨出O34 802妊娠合并悬垂腹O34 803妊娠合并卵巢囊肿O34 804妊娠合并输卵管扭转O34 805妊娠合并输卵管囊肿O34 806妊娠合并卵巢肿瘤O34 807妊娠合并卵巢畸胎瘤O34 808妊娠合并直肠膨出O34 809妊娠合并卵巢巧克力囊肿O34 810妊娠合并泡状附件O34 811妊娠合并输卵管卵巢囊肿O34 812妊娠合并盆腔子宫内膜异位O34 813妊娠合并输卵管良性肿瘤O34 814妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转O34 815妊娠合并输卵管系膜囊肿O34 816妊娠合并盆腔粘连O34 817妊娠合并输卵管积水O34 818妊娠合并卵巢黄体囊肿破裂O34 819妊娠合并卵巢扭转 38 产程开始后仍存在上面O32 O33 O34类目下的影响因素转而行剖宫产术 则选择以下诊断作为主要诊断 而上面的诊断可以同时作为其他诊断 O64 001持续性枕横位O64 002持续性枕后位O64 003持续性枕髂位O64 004持续性正枕后位O64 101臀先露引起的梗阻性分娩O64 201面先露引起的梗阻性分娩O64 202颏先露引起的梗阻性分娩 39 O64 301额先露引起的梗阻性分娩O64 401肩先露引起的梗阻性分娩O64 502复合先露引起的梗阻性分娩O64 801高直后位O64 802高直前位O64 803分娩伴前不均倾O64 804足先露引起的梗阻性分娩O65 001变形骨盆引起的梗阻性分娩O65 101均小骨盆引起的梗阻性分娩O65 201骨盆入口狭窄引起的梗阻性分娩O65 301骨盆出口和中腔狭窄引起的梗阻性分娩O65 401胎盆不称引起的梗阻性分娩O65 402相对头盆不称引起的梗阻性分娩O65 5母体盆腔器官异常引起的梗阻性分娩由O34引起 40 O65 801骨盆内聚引起的梗阻性分娩O65 802类人猿骨盆引起的梗阻性分娩O65 803扁平骨盆引起的梗阻性分娩O65 804骨性骨盆引起的梗阻性分娩O65 805骨盆软组织异常引起的梗阻性分娩O65 901母体骨盆异常引起的梗阻性分娩O65 902骨盆畸形致梗阻性分娩O66 001肩位难产引起的梗阻性分娩O66 101交锁双胎引起的梗阻性分娩O66 201特大胎儿引起的梗阻性分娩O66 301联体双胎引起的梗阻性分娩O66 302胎儿水肿引起的梗阻性分娩O66 303胎儿骶部畸胎瘤引起的梗阻性分娩O66 304胎儿脊髓脊膜膨出引起的梗阻性分娩O66 305胎儿肿瘤引起的梗阻性分娩O66 306胎儿腹水引起的梗阻性分娩O66 307胎儿脑积水引起的梗阻性分娩O66 401试产失败 未特指 O66 501真空吸引器和产钳应用失败O66 901梗阻性分娩 未特指 41 产科疾病涉及妊娠 分娩和产褥期 过程变化大 并发症多 国际疾病分类相对复杂 某些疾病以病名不能直接在北京临床版字典库中找到相应的编码 而且某些疾病发病时期不同 病因不同 编码各异 下面是对产科一些疑难编码进行总结 42 1 潜伏期延长 活跃期延长 活跃期停滞 胎头下降延缓 胎头下降停滞等的编码 43 潜伏期延长 从规律宫缩至官颈扩张3cm称潜伏期 初产妇潜伏期8小时 若超过16小时称潜伏期延长 活跃期延长 从官颈扩张3cm至官口开全称活跃期 初产妇活跃期4小时 超过8小时为活跃期延长 活跃期停滞 进入活跃期后官颈不再扩张达2小时以上称活跃期停滞 潜伏期延长 活跃期延长 活跃期停滞都属于滞产范畴 是属于第一产程延长都应该编码为063 0以第5位数扩充码区分不同病名 胎头下降延缓 活跃晚期 胎头下降速度每小时小于lcm称胎头下降延缓 胎头下降停滞 活跃晚期 胎头停留在原处不下降达1小时以上 称胎头下降停滞 胎头下降延缓和胎头下降停滞都属于第二产期延长 编码为063 1 44 2 关于妊娠高血压综合征的编码 以下简称妊高征 妊高征分类国内外尚未统一 国内习惯按高血压 水肿 蛋白尿以及相应临床症状轻重分三期 即轻 中 重度妊高征 但国际疾病分类不是按期 是按高血压是否伴有有意义蛋白尿 若妊娠高血压不伴有有意义蛋白尿的编码在013类目 妊娠高血压伴有有意义蛋白尿的编码在014类目 45 2 关于妊娠高血压综合征的编码 以下简称妊高征 按这样诊断为轻度妊高征的编码为013 中度 重度妊高征编码为014类目 重度妊高征子痫编码为015类目 中度妊高征编码为014 0 但遇到重度妊高征诊断时 我们不能只编码为014 1 应根据相应的临床表现 病情发展情况及不同时期发病给予相应编码 重度妊高征临床分为先兆子痫和子痫 先兆子痫编码为014 1 子痫又根据发生在不同时期编码不同 发生在妊娠晚期的子痫称妊娠子痫 编码为015 0 发生在分娩过程的子痫称产时子痫编码为015 1 发生在产后24小时以后的子痫称产后子痫编码为015 46 3 妊娠 分娩 产褥期合并症的编码 很多情况下 其它疾病并发于妊娠 分娩 产褥期时 编码相同 如妊娠 分娩 产褥期并发脑出血编码都是099 4 并发贫血编码为099 0 但也有些合并症不同时期发病编码各异 而因这些情况就诊 最后分娩才出院的病案 鉴别不同时期发病显得重要 47 3 妊娠 分娩 产褥期合并症的编码 播散性 弥漫性 血管内凝血 DIC 产科DIC根据不同病因及病程有多个编码 不能笼统地将分娩发生的DIC都编码为067 0 正确分类方法是 产前出现的播散性血管内凝血编码为046 0 分娩期出现的播散性血管内凝血编码为067 0 产后或产褥期出现的播散性血管内凝血编码为072 3 胎盘早剥进一步发展引起的播散性血管内凝血编码为045 0 遇到产科DIC时 必须分清何时发病以及DIC的病因 才能得到准确编码 48 3 妊娠 分娩 产褥期合并症的编码 发生在不同时期的胎儿宫内窘迫编码 发生在妊娠期或妊娠后期的胎儿窘迫 编码为036 8 发生在产程和分娩时胎儿应激反应的胎儿宫内窘迫 编码在068类目 若在妊娠期 或妊娠后期 产妇因胎动 胎心音等胎儿宫内缺氧变化来就诊的 编码为036 8 若进入产程前因胎盘功能不全等原因 已有胎儿宫内窘迫症状存在 应编码为036 8 若进入产程后才出现的胎儿应激性窘迫的 则编码在068类目 分娩应激的胎儿官内窘迫第四位数亚目 又根据不同情况有相应亚目 产程和分娩并发胎心音异常 过缓 过速 编码为068 0 产程和分娩并发羊水中有胎粪编码为068 1 产程和分娩并发其它证据的胎儿宫内窘迫编码为068 8 未特指的编码为068 9 49 4 泌尿系感染的编码 妊娠并发泌尿系感染编码为023 4 产褥期的泌尿系感染编码为086 2 遇到产科泌尿系感染 编码必须谨慎 要分清泌尿系感染是分娩前已存在 还是产后才发生 若是分娩前已存在 编码为023 4 若是分娩以后住院期间的产褥期的泌尿系统感染 属院内感染 诊断应写在病案首页院内感染栏 50 5 耻骨联合分离的编码 产科非外部原因的耻骨联合分离 我们很容易认为产科耻骨联合分离是由产伤所致 编码为071 6 其实不然 耻骨联合分离也可发生于妊娠期 应编码为026 7 51 6 Z编码的内容 Z30 001计划生育指导Z30 002有关避孕的初次指导Z30 003有关避孕的咨询Z30 101放置子宫内避孕器Z30 201人工流产后绝育Z30 202结扎输精管绝育Z30 203结扎输卵管绝育Z30 204绝育Z30 205腹腔镜绝育Z30 301月经引出Z30 302防止妊娠Z30 303月经调节Z30 401维持避孕的常规检查Z30 402避孕药的监督Z30 403避孕药具的再次指导 52 6 Z编码的内容 Z30 502取出子宫内避孕装置Z30 503重新放置子宫内避孕装置Z30 504子宫内避孕装置的监督Z30 801输精管切除术后精子计数Z30 802放置子宫内避孕器失败Z30 803放置输卵管内避孕器Z30 804放置输卵管内避孕器失败Z30 805放置避孕器后避孕失败Z30 901避孕问题 53 6 Z编码的内容 Z31 001输卵管绝育术后成形术Z31 002绝育术后复通Z31 003输精管绝育术后成形术Z31 101人工授精Z31 201取卵Z31 202试管内受精Z31 203解冻胚胎移植Z31 301输卵管内配子移植Z31 302供卵者Z31 401输卵管吹气术Z31 402精子计数Z31 403生育检验Z31 404生育调查Z31 501遗传咨询 54 6 Z编码的内容 Z31 601关于生育的一般性咨询和指导Z31 901生育问题Z32 001妊娠未确认Z32 101确认妊娠Z33xx01妊娠状态Z34 001正常首次妊娠监督Z34 901妊娠监督Z35 001具有不孕症史者的妊娠监督Z35 101具有水泡状胚胎史的妊娠监督Z35 102具有流产史的妊娠监督Z35 103具有葡萄胎史的妊娠监督 55 6 Z编码的内容 Z35 201具有异位妊娠史的妊娠监督Z35 202具有子宫肌瘤史的妊娠监督Z35 203具有绒毛膜上皮性疾病史妊娠监督Z35 204具有死产史或新生儿死亡史妊娠监督Z35 205具有胎儿畸形史的妊娠监督Z35 206具有胎儿其他疾病史的妊娠监督Z35 207具有胎死宫内史的妊娠监督Z35 208具有先天愚型儿史的妊娠监督Z35 209具有新生儿溶血史的妊娠监督Z35 210不良孕产史Z35 301具有缺乏产前医疗照顾病史者的妊娠监督Z35 302妊娠隐瞒者的妊娠监督Z35 401具有多胎产者的妊娠监督Z35 501高龄初孕妇的监督Z35 601年轻初孕妇的监督Z35 701由于社会问题引起的高危妊娠监督Z35 901高危妊娠Z36 001对染色体异常的产前筛选Z36 002羊膜穿刺的产前筛选 56 6 Z编码的内容 Z36 003经阴道采取胎盘标本Z36 004抽取绒毛查胎儿畸形Z36 005抽取羊水查染色体Z36 101对甲胎蛋白水平升高的产前筛选Z36 201基于羊水穿刺的其他产前筛选Z36 302用超声波筛选畸形Z36 303胎儿镜检查Z36 401用超声波筛选胎儿生长迟缓Z36 501筛选同种免疫Z36 801对血红蛋白病的筛选Z36 802对血友病的筛选Z36 901产前筛选 57 6 Z编码的内容 Z37 001单胎活产Z37 002人工授精单胎活产Z37 101早产死产Z37 102单胎死胎Z37 201单卵双胎活婴Z37 202双卵双胎活婴Z37 203双胎活产Z37 301双胎 一胎活产 一胎死产Z37 401双胎死产Z37 501多胎活产Z37 502人工授精多胎活产Z37 601多胎产 某些为活产Z37 701多胎产死产Z37 901多胎产Z37 902单胎产Z37 903珍贵儿Z37 904试管婴儿 58 6 Z编码的内容 Z38 001在医院内出生的单胎活产婴儿Z38 101在医院外出生的单胎活产婴儿Z38 201未知出生地点的单胎活产婴儿Z38 301在医院内出生的双胎活产婴儿Z38 401在医院外出生的双胎活产婴儿Z38 501未知出生地点的双胎活产婴儿Z38 601在医院内出生的多胎活产婴儿Z38 701在医院外出生的多胎活产婴儿Z38 801未知出生地点的多胎活产婴儿Z39 001产后照顾和检查Z39 011在医院产后的医疗照顾Z39 021在医院外分娩有计划的产后医疗照顾Z39 031在医院外分娩无计划的产后医疗照顾Z39 101哺乳期的监督Z39 102授乳母亲的授乳的指导 59 6 Z编码的内容 Z39 103授乳母亲的医疗照顾和检查Z39 201产后随诊 60 7 流产 O00 O08 的编码内容 需要终止妊娠的 要依据人工流产的不同目的 分类于004 005类目中 未特指原因的人工流产006 不应在医院使用 004医疗性流产计划生育流产005宗教性流产自己不要的流产其他特指原因的流产 62 O08一般只作为其他诊断 主要诊断选O00至O02 只有在为治疗过时并发症为住院目的时才可以作为主要诊断 O00 001腹腔妊娠O00 101输卵管妊娠O00 102输卵管妊娠流产O00 103输卵管妊娠破裂O00 104输卵管峡部妊娠破裂O00 105陈旧性输卵管妊娠O00 106输卵管间质部妊娠O00 107输卵管峡部妊娠流产O00 108输卵管壶腹部妊娠O00 109输卵管壶腹部妊娠破裂O00 110输卵管壶腹部妊娠流产O00 111输卵管伞端妊娠流产 63 O00 201卵巢妊娠O00 202卵巢妊娠破裂O00 801子宫角妊娠O00 802子宫颈妊娠O00 803阔韧带妊娠O00 804子宫肌壁间妊娠O00 805剖宫产癍痕妊娠O00 806子宫下段妊娠O00 901异位妊娠 64 O01 001完全性葡萄胎O01 101部分性葡萄胎O01 901滋养细胞病O01 902葡萄胎 水泡状胎块 O02 001肉样胎块O02 002肉的胎块O02 003子宫内的胎块O02 101稽留流产O02 102石胎 胎儿石化 O02 801绒毛膜血管瘤O03 001不完全自然流产并发盆腔感染O03 101不完全自然流产并发出血O03 201不完全自然流产并发羊水栓塞O03 401不完全性自然流产O03 501自然流产并发生殖道及盆腔感染O03 701自然流产并发栓塞O03 801自然流产并发盆腔器官及组织的损伤O03 802自然流产并发肾衰竭O03 803自然流产并发休克 65 O03 901难免性流产O03 902自然流产O03 903晚期自然流产O04 001不完全医疗性流产并发子宫内感染O04 101不完全医疗性流产合并播散性血管内凝血O04 102不完全医疗性流产合并出血过多O04 201不完全医疗性流产并发羊水栓塞O04 301不完全医疗性流产合并心率缓慢O04 401不完全性医疗性流产O04 501医疗性流产并发生殖道和盆腔感染O04 601医疗性流产并发延迟或过度出血O04 701疗病性流产并发羊水栓塞O04 801医疗性流产并发肾衰竭O04 901疗病性流产O04 902早期疗病性流产O04 903晚期疗病性流产O04 904早期人工流产 计划生育 O04 905中期妊娠引产 计划生育 O04 906晚期人工流产 计划生育 O04 907引产 计划生育 66 O05 201不完全非法人工流产并发栓塞O05 801非法人工流产并发肾衰竭O05 802非法人工流产并发代谢性疾患O05 803非法人工流产并发休克O05 804非法人工流产伴有其他并发症O05 901非法流产O06 101不完全流产并发出血O06 102不完全流产合并去纤维蛋白综合征O06 201不完全的流产并发栓塞O06 401不完全性流产O06 701流产并发羊水栓塞O06 801流产并发肾衰竭O06 802流产并发代谢性疾患O06 803流产并发休克O06 901完全性流产 67 O06 902人工流产O06 903晚期人工流产O06 904习惯性流产伴近期流产O06 905早期人工流产O06 906完全性人工流产O06 907中期妊娠引产O06 908引产O07 001人流失败并发盆腔感染O07 201医疗性流产失败并发栓塞O07 301医疗性流产失败并发代谢性疾患O07 302医疗性流产失败并发休克O07 401药物流产失败O07 402医疗性流产失败O07 403人工流产失败O07 901图流产失败 68 O08 001流产后子宫内膜炎O08 002流产后卵巢炎O08 003流产后盆腔腹膜炎O08 004流产后输卵管炎O08 005流产后输卵管 卵巢炎O08 006流产后脓毒症O08 007流产后脓毒性休克O08 008流产后败血症O08 009流产后盆腔感染O08 101人工流产后弥漫性血管内凝血O08 102流产后延迟出血O08 103异位妊娠后延迟出血O08 104人工流产后延迟出血O08 105异位妊娠后腹腔内出血O08 201流产后羊水栓塞O08 202流产后脓血症的栓塞O08 203流产后肥皂栓塞O08 204流产后空气栓塞 69 O08 205流产后肺栓塞O08 206流产后脓毒性或脓毒败血病性栓塞O08 301异位妊娠后休克O08 302人工流产后休克O08 303流产后循环性虚脱O08 304自然流产后休克O08 401流产后肾衰竭O08 402流产后肾尿闭O08 403流产后肾小管坏死O08 601人工流产后肠穿孔O08 602人工流产后子宫穿孔O08 603人工流产后子宫韧带血肿O08 801异位妊娠后子宫颈粘连O08 802人流术后子宫颈粘连O08 803异位妊娠术后胎盘残留O08 804人工流产后腹痛O08 805人流术后阔韧带血肿O08 806腹腔妊娠术后胎盘残留O08 807异位妊娠后脑缺氧O08 808人流术后胎膜残留O08 809葡萄胎术后宫内残留O08 810流产后失血性贫血O08 811人流术后胎盘残留O08 812人流术后即时出血 70 8 举例一些产科常见情况的编码 早孕单从 早孕 这个诊断很难给予编码 就应根据住院目的作不同的编码 A 作为正常的早期 妊娠13周以下 妊娠监督 编码 Z34 9早期正常的妊娠监督 B 有其他不良生育史的高危妊娠监督 应了解因何种高危因素而住院监督 分别编码于Z35 C 需要终止妊娠的 还要依据人工流产的不同目的分类于004 005类目中 未特指原因的人工流产006不应在医院使用 71 不全流产有些诊断书写较笼统 欠规范 编码时应了解清楚是自然流产不全还是人工流产不全 并注意分析是过时并发症还是即时并发症 A 自然流产不全无合并其他并发症的 应编码于003 4不完全性自然流产 B 有并发症的应根据伴随的并发症分别编码于即时并发症或过时并发症中 C 不全人工流产即时并发症应编码于004 4人工流产伴有组织物滞留 D 不全人工流产过时并发症应编码于008 8人工流产术后组织物滞留 72 带环妊娠应了解住院目的及妊娠结局给予不同的编码 A 因带环后妊娠 需要行人工流产终止妊娠的 004 9计划生育性人工流产为主要诊断 Z30 5子官内避孕装置的检查或取出为其他诊断 B 带环妊娠直至分娩的 编码 026 3具有子宫内避孕装置的妊娠 C 带环妊娠 因子宫内避孕装置造成对胎儿的 可疑 损害而给予孕产妇的医疗 入院目的是终止妊娠的 应选择004 9工流产为主要诊断 035 7为其他诊断 73 高龄初产应了解住院目的 是否伴随其他并发症A 高龄初产 仅为妊娠监护而住院 编码于Z35 5高龄初孕妇的监督 B 高龄初产妇不伴随其他并发症至分娩 应编码于075 8 C 如高龄初产妇没有其他并发症 以剖官产方式分娩 应以 高龄初产 作为剖官产的指征 编码于075 8产程和分娩的其他特指并发症 74 妊娠伴有剖宫产史 瘢痕子宫 需了解住院目的 妊娠结局 是否伴有其他并发症A 住院目的是需要行人工流产终止妊娠的 004 9人工流产作主要诊断 034 2妊娠伴有剖官产史为其他诊断 B 无其他并发症 本次妊娠经阴道分娩 编码于075 7以前剖官产术后的阴道分娩 C 无其他并发症 以 瘢痕子宫 作剖官指征 编码034 2妊娠伴有剖官产史作主要诊断 D 如有其他并发症并行剖官产 以 主要情况 的并发症为主要诊断 如本次怀孕因 臀位 产程未开始即行剖宫产 则 臀位 032 1为主要诊断 瘢痕子宫 可编码于034 2作其他诊断 75 胎位异常A 如果未进入产程 因胎位异常进行剖宫产 应分类于032 一为已知或可疑胎儿先露异常给予的孕产妇医疗 B 如果已经进入产程 因胎位异常导致梗阻性分娩 应分类于064 一由于胎儿的胎位不正和先露异常引起的梗阻性分娩 76 妊娠伴有宫颈水肿 宫颈水肿 A 未进入产程 因宫颈水肿进行剖宫产的 应编码于034 4 为宫颈的其他异常给予的孕产妇医疗 B 产程已开始 由于宫颈水肿导致梗阻性分娩 应编码于065 5 由于034 一中的情况所致母体的盆腔异常引起的梗阻性分娩 77 胎膜早破要区分破膜后24小时内产程开始 还是破膜24小时后产程开始 78 9 巨大儿的编码 A 孕妇入院后以 巨大儿 为手术指征进行剖宫产 病历记头盆不称而发生分娩困难 此时应编码于033 501巨大儿引起胎盆不称 B 孕妇入院后进入产程 并进行试产 试产过程中出现继发性宫缩乏力 产程停滞 医生以 巨大儿 为手术指征进行剖宫产 应分类于066 201由于巨大儿引起的梗阻性分娩 79 80 10 举例几个产科常见的诊断及编码 实例1 孕1产1孕40周顺产080 0产后出血072 1子宫收缩乏力单胎顺产一女婴Z37 0主要诊断选择产后出血 详阅病历 子宫收缩乏力是指产后的 且无胎盘胎膜滞留等情况 因此其编码是072 1产后出血 无张力的 NOS 其所谓的无张力就是指子宫而言 因此子宫收缩乏力无须另行编码 81 实例2 中期妊娠Z53 2双胎030 0阅读病历 此例是由于未婚先孕 且为双胎妊娠 计生部门要求引产 但住院期间 该患者拒绝行羊膜腔穿刺术而出院 一般而言 住院行人工流产的 医生在入院诊断及出院诊断栏内均书写为中 早 晚 期妊娠人工流产 本例未实施手术 故这种情况 编码需要注意的是 不能把双胎030 0作为主要诊断 正确的编码应当是门诊及入院诊断为004 9人工流产 用于说明该患者是因人工流产而住院 出院诊断为Z53 201因病人决定而未进行操作 这样才能准确地反映患者本次住院的实际情况 82 实例3 宫颈人乳头状瘤病毒 HPV 感染 的编码 主要诊断为N72 N72xx01子宫颈内膜炎N72xx02子宫颈炎N72xx03慢性子宫颈炎N72xx04子宫颈外膜炎其他诊断为B97 7 83 11 泡状附件的编码 N83 812泡状附件 后天性 N83 810输卵管系膜囊肿 报销 Q50 502先天性卵巢冠囊肿 卵巢泡状附件 冠贝囊肿 Q52 802先天性女性莫尔加尼氏囊肿 输卵管泡状附件 84 12 关于 胎盆不称 的编码 所谓 胎盆不称 只是一个笼统的说法 在编码时要根据具体情况 具体分析 编码有所不同 如果尚未进入产程 分为以下几种情况 胎儿先露部异常导致胎盆不称 产妇骨盆异常导致的胎盆不称或胎头过大导致不能入盆 生殖器官的异常情况导致的胎盆不称 如因合并肌瘤而影响胎头下降造成的胎盆不称 如果已进入产程 分为以下几种情况 胎儿胎位不正或先露异常导致相对胎盆不称 常伴有梗阻性分娩 由于母体骨盆异常 出现胎盆不称 伴有梗阻性分娩 由于胎儿过大 出现胎盆不称 伴有梗阻性分娩的 85 13 关于 妊娠合并腰椎 骨盆骨折史 的编码 腰椎 骨盆骨折是既往发生的 此病例的腰椎 骨盆骨折只是病史 不是现时的情况或疾病 详细阅读病案得知 该孕妇几年前曾发生车祸 使腰椎 骨盆发生骨折 后治愈 功能恢复 骨盆遗留部分变形 虽然骨盆的这种变形并不影响其生活 但在产科 由于分娩机制的特殊情况 对骨盆各径线的要求非常严格 正是这种变形导致胎盆不称 必须剖宫产分娩 所以还是分类于由于骨盆变形引起的胎盆不称给予的孕产妇医疗中比较适当 86 14 关于 新生儿颅内出血 的编码 新生儿颅内出血因原因不同 编码也有所不同 主要有以下两种情况 因产伤导致新生儿颅内出血的应分类于新生儿产伤中 非创伤性新生儿颅内出血的应分类于胎儿和新生儿出血性疾病的类目中 对于这类诊断的编码应谨慎 非创伤性颅内出血基本都是由于缺氧或低氧引起的 一般都合并有比较明确的胎儿期或新生儿期的缺氧症状如胎儿窘迫或新生儿窒息 而产伤性新生儿颅内出血除有部分母体因素存在外 还有部分医疗操作因素存在 若误将非创伤性新生儿颅内出血分类于产伤性新生儿颅内出血 有可能引起不必要的医疗纠纷或医保付费方面的麻烦 87 15 主要诊断选择案例 主要诊断选择的总原则 在本次医疗事件中 选择对健康危害最严重 花费医疗精力最多且住院时间最长的诊断作为病人的主要诊断 对复杂诊断的主要诊断选择包括 如果病因诊断能够包括一般的临床表现 则选择病因诊断 如果出现的临床症状不是病因的常规表现 而是疾病某种严重的后果 是疾病发展的某个阶段 那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断 但不选择疾病的终末情况作为主要诊断 88 A 孕 周 胎膜早破 子宫颈机能不全 产钳助产 头位 娩一活男婴 产后阴道出血多 阴道窥镜检查见宫颈有裂伤 产后大出血 失血量约 ml 并发失血性休克表现 宫颈裂伤行缝合修补及快速输血补液抗休克治疗后 患者病情迅速稳定 休克很快得以纠正 未合并重要器官功能障碍 患者顺利治愈出院 主要诊断是产伤性子宫颈裂伤 编码O 其他诊断包括产后即时出血 失血性休克 胎膜早破 产褥期贫血 产钳助产 单胎活产 孕 周 休克原因 宫颈裂伤导致大量失血出现失血性休克 89 宫颈裂伤不是自然分娩的常见表现 而是自然分娩过程中出现的一种严重后果 产后大出血和失血性休克是宫颈裂伤导致大量出血引起的临床表现 失血性休克经常规处理后 患者病情迅速好转 未因此花费大量的医疗精力 延长患者住院时间 而宫颈裂伤是导致产后大出血和失血性休克的直接原因 因此本患者主要诊断是产伤性子宫颈裂伤 宫颈裂伤 继而休克 是自然分娩的医疗并发症 90 B 孕 周 因产程中反复出现胎心监护异常及羊水 度污染 急诊行剖宫产手术 娩一活女婴 术中因胎盘植入并发术中大出血 出现失血性休克表现 患者出血量大 持续时间长 术中止血困难 行子宫切除术 双侧髂内动脉结扎后 活动出血停止 患者未合并重要器官功能障碍 经短期治疗后治愈出院 主要诊断是胎盘植入伴出血 编码O 其他诊断包括失血性休克 胎儿宫内窘迫 混合型 妊娠期宫腔感染 单胎活产 孕 周 休克原因 胎盘植入导致大量失血出现失血性休克 91 胎儿宫内窘迫虽是分娩过程中的严重并发症 是剖宫产的直接原因 但不是造成子宫切除的直接原因 而胎盘植入伴出血才是产后大量出血和失血性休克并最终造成子宫切除的主要原因 是造成对健康危害最严重的并发症 因此本患者出院的主要诊断是胎盘植入伴出血 92 C 孕 周 行剖宫产术 娩一活女婴 术后出现宫缩乏力 阴道出血 行经阴道填塞止血 填塞后无继续活动性出血 两日后患者出现高热 B超提示宫腔感染 感染重 继发感染中毒性休克 转入重症监护室行抗炎抗休克治疗 周后休克逐渐纠正 宫腔感染痊愈 患者宫腔分泌物细菌培养结果为金黄色葡萄球菌 主要诊断是产后脓毒症 编码O 附加编码B 其他诊断包括感染中毒性休克 剖宫产 宫缩乏力 产后出血 单胎活产 孕 周 休克原因 宫腔感染导致感染中毒性休克 93 本例产妇因剖宫产后宫缩乏力 导致阴道大出血 行经阴道子宫填塞后 继发宫腔严重感染 感染中毒性休克 患者在重症监护病房抗休克治疗两周 感染中毒性休克虽然是对本产妇健康危害最严重 但是引起休克的原因是严重感染 因此产后脓毒症作为病人的主要诊断 94 D 孕 周 自然分娩 头位 娩一活女婴 产后产妇突发胸闷 心慌 憋气 阴道大量出血 出现失血性休克 快速输血补液抗休克治疗 行经阴道子宫填塞 休克迅速纠正 子宫填塞后 无继续阴道出血 但患者血小板数量进行性下降 凝血功能出现异常 考虑存在羊水栓塞 弥漫性血管内凝血 DIC 转入重症监护病房 患者血小板数量进行性下降 凝血功能持续恶化 间断输注血小板和新鲜冰冻血浆及凝血物质对症处理改善凝血功能 提升血小板水平 两周后 患者凝血功能逐渐好转 血小板逐渐升高至正常范围 痊愈出院 95 主要诊断是羊水栓塞 编码 O 其他诊断是 产后DIC 产后出血 产科休克 头位顺产 单胎活产 孕 周 休克原因 阴道大量失血出现失血性休克 本产妇分娩时出现羊水栓塞 DIC 失血性休克 子宫填塞及抗休克治疗后 休克迅速纠