隐源机化肺炎CPPT课件.ppt

隐源性机化性肺炎 Cryptogenicorganizingpneumonia COP 南昌大学第一附属医院呼吸科温桂兰 病例1 患者汪某 女 60岁 发热 咳嗽 胸闷 呼吸困难20天于2009年12月15日入院 查体 双肺呼吸音粗 双肺底部可及大量湿性罗音 血常规示轻度贫血 血气分析示低氧血症 外院2009年12月14日胸部CT示双下肺弥漫片状阴影 病例1 外院2009年12月14日胸部CT 病例1 外院2009年12月14日胸部CT 病例1 在我院治疗1周后 21日复查胸部CT 病例1 在我院治疗1周后 21日复查胸部CT 病例1 患者1月14日带药出院回家继续治疗 自觉症状改善 无发热 仍有轻咳嗽 无胸闷 气喘 1月20日当地复查胸部CT 病例1 患者1月14日带药出院回家继续治疗 自觉症状改善 无发热 仍有轻咳嗽 无胸闷 气喘 1月20日当地复查胸部CT 病例1 2月患者开始停药 停药10天后 觉胸闷气促 低热 咳嗽 干咳 2月25日当地复查胸部CT 病例1 2月患者开始停药 停药10天后 觉胸闷气促 低热 咳嗽 干咳 2月25日当地复查胸部CT 病例1 患者3月开始规律服药 症状减轻 无发热 偶有咳嗽 3月29日当地复查胸部CT 病例1 一直规律服药 未觉不适 5月25日当地复查胸部CT 肺窗 病例1 一直规律服药 未觉不适 5月25日当地复查胸部CT 病例1 一直规律服药 未觉不适 5月25日当地复查胸部CT 纵膈窗 病例1 患者觉胸闷 咳嗽 干咳 无发热 10月到我院就诊 外院胸部CT 病例1 患者觉胸闷 咳嗽 干咳 无发热 10月到我院就诊 外院胸部CT 病例1 患者觉胸闷 咳嗽 干咳 无发热 10月到我院就诊 外院胸部CT 讨论 反复出现肺部浸润阴影 实变阴影病灶呈游走性血WBC升高 正常经皮肺穿刺病理改变为机化性肺炎治疗 糖皮质激素 病例2 患者男 63岁 干咳 胸闷1周 2010年6月在我科住院 有高血压病史3年 查体 双肺呼吸音粗 双肺及少量湿性罗音 血气分析示轻度低氧血症 余检查基本正常 病例2 5 25我院胸部CT 病例2 住院期间予以相应治疗后病情好转 带药出院 1月后复查 6 29胸部CT示 病例2 一直服药 7月12日复查胸部CT 病例2 一直服药 8月9日复查胸部CT 病例2 一直服药 9月3日复查胸部CT 病例2 一直服药 10月16日复查胸部CT 患者女性 50岁 咳嗽 气短2月 发热2周 双下肺语颤增强 叩诊呈浊音 可闻及支气管呼吸音及及少许细湿罗音血常规 WBC9 8 109 L HGB128g L PLT305 109 L 大肝功能 肾功能 电解质 心肌酶正常 尿常规正常血沉43mm H CRP正常ANCA RF 抗双链DNA抗体 抗ENA阴性抗核抗体阳性 1 100 病例3 2008年9月1日胸部CT 2008年9月1日胸部CT 经皮肺穿刺活检病理 机化性肺炎 激素治疗40天后复查胸部CT 2008 10 17胸部CT 2008 10 17胸部CT 2008 10 17胸部CT 2008 10 17胸部CT 概念 隐源性机化性肺炎是指原因不明的机化性肺炎归类于特发性间质性肺炎1901年德国病理学家Lange曾描述了闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎1983年Davison首先提出COP是一种临床病理综合征1985年Epler定义为闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎 bronchiolitisobliteransorganizingpneumonia BOOP 特发性间质性肺炎 UIP 特发性肺纤维化NISP 非物异性间质性肺炎RBILD 呼吸性细支气管炎间质性肺疾病AIP 急性间质性肺炎COP 隐源性机化性肺炎DIP 脱屑性间质性肺炎LIP 淋巴细胞性间质性肺炎 概念 2002年ATS和ERS发表的特发性间质性肺炎 Idiopathicinterstitialpneumonitis IIP 的国际共识中 正式命名为隐源性机化性肺炎 Cryptogenicorganizingpneumonia COP 流行病学 COP确切的发病率尚不清楚机化性肺炎的发病率估计为6 7 10万 超过半数为COP本病可见于20 80岁 以40 60岁多见 性别无明显差别 与吸烟关系不密切 临床表现 多亚急性起病 病情较轻 最常见的症状为持续性干咳 56 100 呼吸困难 50 88 流感样症状 约1 3 发热 咽痛 乏力 体重减轻 哮喘 咯血少见约2 3患者双肺可闻及Velcro罗音 偶可闻及哮鸣音 极少数病人可有杵状指 约1 4病人无异常体征 临床常诊断为肺部感染 抗菌药物治疗无效 影像学检查 胸部X线表现多样性 多发性 多变性 多复发性 多双肺累及 少见蜂窝肺 HRCT表现具有一定特征性 对COP诊断有很大邦助 影像学检查 1 典型COP影像学改变为多发斑片状肺炎改变多发性片状 斑片状肺泡实变影 双下肺及胸膜下肺周围多见 可见空气支气管征 常呈游走性 迁徙性 需与慢性嗜酸性粒细胞肺炎 外源性过敏性肺泡炎鉴别 2008年9月1日胸部CT 2008年9月1日胸部CT 2008年9月1日胸部CT 影像学检查 2 孤立性结节状改变 单发的局灶肺泡浸润影或结节影或团块影 位于上叶 偶见空洞 可无症状 需与肺癌 肺淋巴瘤鉴别 3 弥漫性间质性肺炎改变 胸膜下肺周围间质性改变 磨玻璃阴影 网状阴影 蜂窝肺 此型需与特发性肺纤维化鉴别 其他影像学表现有不规则条索状阴影和线样影 小结节影 胸膜下弧线影 支气管壁增厚 结节内多发空腔 过度充气征 弥漫性粟粒状 胸水 气胸 空洞 病理学检查 标本来源 经胸腔镜肺活检 开胸肺活检所获组织标本阳性率高 经支气管肺活检 TBLB 由于取材小诊断价值有限 病理改变为机化性肺炎 病理学检查 病理组织学 病变呈斑片状分布 肺组织结构完整 病变均匀一致 轻度间质慢性炎症镜下主要表现为终末细支气管 呼吸细支气管和肺泡管 肺泡腔内机化性炎症 广泛累及终末细支气管 呼吸细支气管 远端气腔 肺泡管肉芽组织增生 肺泡腔内呈芽生状 蝴蝶影 肉芽组织为疏松结缔组织包埋成纤维细胞而成 COP患者病理诊断要点 机化性肺炎为主要表现 经皮肺穿刺活检病理 机化性肺炎 其他实验室检查和辅助检查 血常规示白细胞总数增加 中性粒细胞比例升高 红细胞沉降率 ESR 增快 C反应蛋白 CRP 可增高 ESR CRP可作为判断疗效的指标 抗核抗体 类风湿因子偶可阳性 谷氨酰转移酶 硷性磷酸酶可升高 多数复发病例可明显升高 其他实验室检查和辅助检查 肺功能显示限制性通气障碍和弥散功能障碍 部分患者可出现低氧血症 少部分吸烟者可表现为阻塞性通气障碍 19 患者肺功能正常 支气管肺泡灌洗液细胞学检查 淋巴细胞增加 大于25 嗜酸性粒细胞增多 达2 25 CD4 CD8降低 小于0 9有助于诊断 COP的诊断 COP的诊断为一排除诊断 即需排除其他继发性机化性肺炎 结合临床 影像学特点 病理改变 除外其他继发性机化性肺炎可暂时诊断为COP 然而必须继续追查病因 因为可致机化性肺炎的疾病早期 有些特征性的临床表现还未表现出来 或由于检查手段和方法所限没有及时明确诊断 可误诊为隐源性机化性肺炎 随着时间的推移 疾病的进展 特征性表现显现出来 或获得客观阳性检测结果后才能确诊 COP的诊断 强调COP的诊断是一动态诊断过程最初的诊断作为一暂时性诊断来对待 需进一步追查病因 追综观察 一旦病因查明 则COP的诊断即不成立 鉴别诊断1 继发性机化性肺炎 感染性疾病 病毒 如巨细胞病毒 细菌 支原体 衣原体 真菌 原虫等 药物治疗 药物反应 使用博来霉素 胺碘酮 甲氨喋呤 金制剂 柳氮磺胺吡啶 可卡因 干扰素 等 放射性肺炎 吸入性肺炎 胃内容物吸入 有毒气体吸入等 胶原血管疾病 类风湿性关节炎 多发性肌炎和皮肌炎 系统性红斑狼疮 系统性硬化症 混合性结缔组织病等 鉴别诊断1 继发性机化性肺炎 骨髓移植和其他移植后排异反应 自身免疫性疾病 溃疡性结肠炎 慢性甲状腺炎 AIDS等 外源性过敏性肺泡炎 其他 慢性嗜酸性粒细胞肺炎 急性呼吸窘迫综合征 ARDS Wegener sgranulomatosis 结节病 慢性心功能不全等 鉴别诊断2 其他疾病 慢性嗜酸性粒细胞肺炎 肺淋巴瘤 细支气管肺泡癌等临床表现 影像学与COP相似需加以鉴别通过肺活检病理组织学即可鉴别 支气管肺泡灌洗也有助于鉴别 鉴别诊断3 特发性肺纤维化 COP较轻 常小于50岁全身症状多见 杵状指少见肺泡实变影为主 片状 斑片状 游走性 蜂窝肺呈局灶性 少见 肺容积正常 IPFIPF多大于50岁IPF全身症状少 杵状指多见网状影为主 蜂窝肺多见 肺容积多缩小 鉴别诊断3 特发性肺纤维化 BALF 淋巴细胞增加 CD4 CD8降低 嗜酸性细胞增多COP激素疗效好 预后良好肺泡 呼吸性细支气管内肉芽组织明显 间质内成纤维细胞灶较少 IPF中性粒细胞增加IPF激素疗效差 预后不佳间质内大量成纤维细胞灶 肺泡 呼吸性细支气管内肉芽组织较少 鉴别诊断4 重症和进行性进展COP 与ARDS AIP极相似需加以鉴别有些COP首发表现为ARDS AIP 病理为OP 机化性肺炎 而非弥漫性肺泡损伤 DAD 激素疗效好而有些ARDS病理表现有OP改变 往往与胶原血管病重叠或与接触药物 对鸟类过敏有关 激素治疗效果差 病例一 患者女 64岁 因反复咳嗽 咳痰 气促2年 四肢乏力2月 加重伴发热10天入院 患者2年来反复发作性咳嗽 咳少量白色粘痰 伴胸闷气促 活动后明显 无长期发热 盗汗 无胸痛 咯血 2月前逐渐出现下蹲后站起费力 双上肢举起无力 10天前受凉后咳嗽 气促加重 咳白粘痰 量增多 伴发热 畏寒 体温最高达40 既往无特殊病史 查体 T 36 5 神情 全身浅表淋巴结未触及肿大 双下肺呼吸音粗 闻及少量湿性罗音 四肢关节无肿痛 肌力正常 辅助检查 4月30日血常规 WBC 16 0 109 L N 75 24 CRP 14 69mg L RF 阴性 ESR 16mm h 血气分析 吸氧状态下7L min PH7 46 PO261mmHg PCO233mmHg HCO3 23 5mmol L SO2 92 5月3日复查血常规 WBC 14 2 109 L N 84 54 5月6日复查血常规 WBC 15 2 109 L N 67 74 ANA检验示抗Ro 52抗体3 抗Jo 1抗体3 余均阴性 影像学检查如下 4月27日胸部CT 4月27日胸部CT示 4月29日胸部CT 病例一 在外院 先后予头孢曲松 左氧氟沙星 泰能 莫西沙星及利奈唑胺抗感染及甲强龙80mg 天抗炎等治疗并予以无创呼吸机辅助通气 患者体温逐渐降至正常 症状稍有好转 5月4日再次复查胸部CT如图 患者于5月6日转至我院 入院后完善相关检查如下 血常规 WBC 15 1 109 L N 72 3 CRP 4 67mg L RHF 25 9KU L 抗CCP抗体阳性 ESR 6mm h 血生化示 ALT 56U L AST 56U L ALB 26 4g L CK 177U L LDH 409U L ANA检验示抗Ro 52抗体阳性 抗Jo 1抗体阳性 余均阴性 ANCA 抗核抗体 抗ds DNA均阴性 神经电生理 左侧腋神经运动神经及右侧腓总运动神经波幅降低 左右股神经 左侧正中神经 尺神经及右侧胫神经波幅稍降低 左侧股四头肌轻收缩时动作电位波幅时限增宽 H 反射刺激双侧胫神经所获M波 H波 H波分化差 波形离散 波幅降低 右侧尤甚 5月7日南大一附院胸部CT 根据病史 相关检查结果 考虑诊断多发性皮肌炎 间质性肺疾病 治疗 持续性吸氧 因患者在入院前已使用甲强龙80mg divgtt 7d 入院后继续按甲强龙80mg divgtt 3d 后逐渐减量至40mg divgtt 10d 再改为口服强的松30mg d 逐渐减量至维持量 加用环磷酰胺200mg qod ivgtt 后可逐渐减量至200mg 2次 周 ivgtt 总量 8g并予阿奇霉素抗炎及护胃 营养支持等综合治疗 病例一 患者经综合治疗后症状逐渐改善 胸闷气促好转 咳嗽缓解 痰量减少 精神明显改善 复查血常规已恢复正常 血气分析 未吸氧状态下 PH7 439 PO262 6mmHg PCO238 5mmHg 病例二 患者舒某 男 42岁 腹泻1月 发热 便血4天 查体 双肺呼吸音粗 双肺底部可及少量湿性罗音 血常规示轻度贫血 血沉99mm h ANCA等检查均阴性 电子结肠镜示溃疡性结肠炎 病例二胸部CT1 病例二胸部CT2 病例二胸部CT4 病例三病例简介 患者熊xx 男 35岁 咳嗽 咳痰 胸闷 气逼半月余 活动耐力较前明显下降 咳嗽 咳痰 咳少量白痰 且不易咳出 偶有咯血 量少 查体 口腔黏膜有白斑 双肺呼吸音粗 双肺未及明显干湿性罗音 门诊血气示PH7 484 PO247 1mmHg 当地4 9日胸片示双下肺感染 病例三 4 12我院门诊复查胸片 病例三 我院4 13胸部CT1 病例三我院4 13胸部CT2 病例四 男 40岁 病例四 3 25外院胸部CT 病例四 3 25外院胸部CT 病例四 4 5我院胸部CT 病例四 4 5我院胸部CT 病例四 4 5我院胸部CT 病例四 诊疗经过 入院后给与吸氧 血凝酶止血 泮立苏抑酸 给与氨曲南 阿奇霉素 盐酸莫西沙星 拜复乐 抗感染 病例四 4 12治疗后我院胸部CT 病例四 4 12治疗后我院胸部CT 病例四 4 12治疗后我院胸部CT 病例五 病情简介 患者曹xx 女 53岁 咳嗽5年 胸闷 气促半年入院 抗中性粒胞浆抗体阳性 抗RO 52抗体阳性 尿常规蛋白质2 隐血2 动脉血气分析示PH7 457 PO278 0mmHg PCO240 4mmHg HCO327 9mmol L 病例五 检验单 病例五 3 3胸部CT 病例五 4 1胸部CT 病例五 4 1胸部CT 病例六 患者女 39岁 发热 咳嗽9天 9天前出现畏寒 发热 体温最高38 0 C 伴头痛 有咳嗽 少量白痰 有流涕 有乳腺癌手术史 1月前曾行放疗 查体 左上肺可及少量湿性罗音 病例六 2010 2 23胸部CT 结缔组织病 自身免疫