中医院医疗质量综合考核评分细则.doc

鹿泉区中医院 医疗管理质量综合考评细则项 目质量要求分值评分标准扣分原因得分中医药服务35分中医非药物疗法采用非药物中医技术占当月住院患者比例10%以上，有医嘱、记录、登记。10查登记本和归档病历，无登记扣5分 每降低1%扣1分 医嘱和记录不符一次扣1分。中医处方门诊中医处方书写必须符合处方管理办法、中药处方格式及书写规范，合格率达到96%以上。10中医处方合格率不达标直接扣5分。中医门诊人次中医门诊人次占总门诊人次比例大于30%。15中医门诊人次所占比例每降低1%扣1分。核心制度落实20分业务学习每月不少于2次，有专人管理记录2少一次扣1分，记录不规范扣1分，无学习记录不得分医疗质量检查周记录，对医疗缺陷有分析，有整改，月总结，次月5号前上报医务科3少一次扣0.5分，不记录问题扣0.5分/次，无分析扣0.5分/次，无质量总结扣2分会诊记录科内会诊每周一次，科间会诊有记录3少一次扣1分，书写不规范扣1分，无记录不得分急危重抢救登记危重患者抢救均应登记3少记录1次扣1分，记录不规范扣1分疑难病讨论每月一次以上，按核心制度要求书写2无记录不得分，记录不规范扣2分术前讨论复杂、疑难手术讨论2少一次扣1分，记录不规范扣1分死亡讨论要求一周内讨论并记录2无讨论不得分，延迟讨论扣1分交接班记录病情和所有应处理事项，双签字。3缺失交接记录、无实质内容、无签字各扣0.5分/次运行病历书写1、随机抽检3-5份运行住院病历，查限时完成情况及诊断、诊疗计划。2、查科室病历质量管理及质控人员职责是否到位。3、检查治疗方案合理性。4、查完成病历书写各项内容。5、及时开展病案讨论。201、诊断、鉴别诊断不规范，不全面扣1分。2、无诊疗计划扣1分。3、一份乙级病历扣5分。4、一份丙级病历扣12分。5、病案甲级率未达标不得分。6、无病案讨论（危重、疑难、死亡）记录不得分。7、未及时记录病历书写内容不得分。8、住院病案未按规定归档不得分。9、不追踪者扣1分10、病历未体现临床路径和诊疗方案者扣1分。归档病历1、无病及病历，不合格病历不出科。2、重点人员（新进院 危重 疑难 ）重点诊疗。3、反复出现不合格人员连续追踪三月4、患者出院七日未归档者应减少管病人数量5、对中医优势病种临床路径和中医诊疗方案运行情况。1、 不按规定时间内完成现运行病历不得分，病历书写不合格不得分。2、 重点人员（新住院 危重 疑难）重点诊疗病人不进行病历讨论的不得分。3、 反复出现不合格人员连续追踪不到三月的不得分。4、 患者出院七日未归档者不得分。5、 对中医优势病种临床路径和中医诊疗方案运行不合理的不得分。合理用药严格按照抗菌药物和中成药临床应用指导原则及我院下发的关于抗菌药物使用管理规定进行考核10由药剂科集中抽查各科病历各10份，考核不合格扣1分/份业务考核1、业务学习参加率80%，考试参加率100%， 成绩平均80分以上。51、参加人数少于科室人数80%扣1分，每少10%扣1分；考试平均成绩每降低5分扣1分。2、每月召开2次科务会及科内专题讲座2、查看记录。少一次扣1分。3、参加医院组织的技能考核。3、少参加一次技能考核扣0.5分人次医疗安全1、无投诉、无纠纷101、一次投诉扣2分，有赔偿不得分2、及时按要求上报科内高龄、急、危病人，手术科室落实重大手术上报及术前评估制度。2、一次未及时上报扣2分3、主动上报医疗安全（不良）事件3、出现医疗安全（不良）事件不主动上报扣2分/次4、落实“危急值”制度4、“危急值”制度落实不到位扣1分/次注：1、运行病历按卫生部、国家中医药管理局2010年颁布的病历书写规范及评分标准评比。2、归档病历按照医务科组织的专家组