中风的防治解析PPT课件.ppt

1 中风病的防治广东省第二中医院针灸康复科李敏 2 病名概念 中风是由于阴阳失调 气血逆乱 使风 火 痰 瘀痹阻脑脉或血溢脑脉之外 临床以突然昏仆 半身不遂 口舌歪斜 语言不利 偏身麻木或不经昏仆而仅以歪僻不遂为主证的一种疾病 又名 卒中 3 源流 内经 对中风的病因和临床表现论述 昏迷期 仆击 大厥 薄厥 半身不遂期 偏枯 偏风 痱风 素问 调经论 血之与气 并走于上 则为大厥 厥则暴死 气复返则生 不返则死 4 素问 生气通天论 阳气者 大怒则形气绝 而血菀于上 使人薄厥 有伤于筋 纵 其若不容 汗出偏沮 使人偏枯 素问 通评虚实论 仆击 偏枯 肥贵人则膏粱之疾也 5 张仲景 金匮要略 中风历节病脉证并治 首创中风的病名及临证分类法 邪在于络 肌肤不仁 邪在于经 即重不胜 邪入于腑 即不识人 邪入于脏 舌即难言 口吐涎 6 唐宋 年代是对病因重新认识的分水岭唐宋以前 认为 正虚邪中 以外风立论 唐宋以后 以 内风 立论 金元 刘河间 心火暴甚 李东垣 正气自虚 朱丹溪 湿痰生热 王履 真中风 类中风 7 明代 张景岳 内伤积损 李中梓 闭证 脱证 清代 叶天士 肝阳化风 王清任 气虚血瘀 创立补阳还五汤治疗偏瘫 晚清 张伯龙 张山雷 张锡纯中西贯通 认识到中风是因年老体衰 阴阳失调 气血逆乱 直充犯脑 8 范围 急性脑血管病 缺血类 出血类 短暂性脑缺血发作脑血栓形成脑栓塞 脑出血蛛网膜下腔出血 9 主症 神昏 半身不遂 口舌歪斜 言语謇涩或不语 偏身麻木 兼症 头痛 呕吐 烦躁 抽搐 痰多 呃逆 二便失禁或不通 证候特征 昏 瘫 喎 謇 麻 10 病机 虚 肝肾阴虚 气虚 火 肝火 心火 痰 风痰 湿痰 风 肝风 气 气逆 血 血瘀 病性 本虚标实证 上盛下虚证 病位 脑 与肝 脾 心 肾有关 11 诊断 临床表现 1 中经络 口舌歪斜 语言不利 半身不遂 偏身麻木 四大主证 2 中脏腑 神识昏蒙 口舌歪斜 语言不利 半身不遂 偏身麻木 五大主证 12 发病特点 病发突然 起病急骤 变化迅速 发病前多有诱因 常有先兆症状 本病多发生在中老年人 老年尤多 头颅 脑脊液 眼底检查 13 鉴别诊断 中风 中经络 与口僻的鉴别 中枢性面瘫周围性面瘫 14 周围性面瘫 周围性面瘫 周围性面瘫 15 16 中风 中脏腑 与痉病的鉴别痉病以四肢抽搐 项背强直 角弓反张为临床主证 病发时可伴高热 神昏 但无口舌歪斜及肢体偏瘫 17 辩证论治 一 辨证要点 分期辨证 急性期 中经络发病后 至 周 中脏腑最长不超过 个月 恢复期 发病后 周或 个月至半年 后遗症期 半年以上 18 3 辨顺逆 中经络中脏腑逆 若神志昏愦 双侧瞳仁大小不等 项强或抽搐 吐血 呃逆频频 为病势逆转 顺 19 辨闭脱 闭证 牙关紧闭 口噤不开 两手握固 肢体强痉 大小便闭 治法 醒神开窍方药 安宫牛黄丸 昏 瘫 痉 噤 闭 闭证脱证 20 脱证 目合口开 鼻鼾息微 手撒肢软 二便自遗 汗出肢冷 脉微细欲绝 治法 益气回阳 扶正固脱方药 参附汤加味 校注妇人良方 愦 瘫 软 开 遗 21 急诊处理流程简图 22 脑出血治疗指南 建议 1 对幕上的脑叶或壳核出血 30ml 小脑半球出血 10ml 出现进行性神经功能恶化尤其是青壮年可考虑积极进行手术治疗 2 可根据病情和具体条件选择手术方法 3 术前必须征得家属 或患者 的同意 23 缺血性脑血管病外科治疗建议 1 对有或无明显症状 单侧的颈A狭窄 70 或经药物治疗无效者可考虑行CEA治疗 术前应评估双侧颈A血流情况 2 不推荐对急性缺血性卒中患者进行紧急CEA 24小时 治疗 3 脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化者 为挽救生命 可考虑行去骨片减压术 24 急性脑血管病三级康复体系 25 急性脑血管病三级康复体系 26 专业人员组成康复医师 康复护士 治疗士 包括理学治疗士 作业治疗士 言语治疗士 心理治疗士 社会工作者 等专业人员 脑卒中康复的基本条件 27 病房设置空间大小便利设施 28 康复前的准备工作评估 一般状态 神经功能状态 心理状态 个人素质及家庭条件 丧失功能的自然恢复情况确定康复目标近期目标远期目标 29 Team组成 医疗 护理 理疗 运动疗法 作业疗法 语言疗法 临床心理及社会康复等部门的人员 康复医师 患者 物理疗法师 康复工程师 心理治疗师 作业治疗师 语言治疗师 文娱治疗师 中医康复技师 康复护士 职业顾问 临床社会工作者 30 康复流程 早期康复 后期康复 最后目标 床上正确体位ROM 其他防治合并症的措施 床上活动训练 坐位平衡 转移训练 垫上训练 跪站平衡 行走训练 相对独立地行走 家庭性步行 社区性步行 正常步行 康复治疗技术 上肢伸肘 腕 指及粗大动作训练 PT 31 脑卒中的功能障碍评定 脑卒中后常见的功能障碍偏瘫 双侧瘫 言语障碍 认知功能障碍与情感障碍须用相关国际通用量表进行评定 32 脑卒中的康复原则 康复应尽早进行调动患者积极性康复应与治疗并进康复是一个持续的过程 主要神经功能障碍的康复 33 34 运动功能的康复 急性期 早期卧床期 康复正确的卧位姿势床上的坐位维持关节活动度的训练正确的椅子及轮椅上的坐姿转移动作训练上肢自我主动辅助训练活动肩胛骨 35 侧卧位 仰卧位 坐位 正确的卧位姿势床上的坐位 36 维持关节活动度的训练 正确的椅子及轮椅上的坐姿 转移动作训练上肢自我主动辅助训练活动肩胛骨 37 上肢功能训练 PT与OT相结合 下肢功能训练 主要以改善步态为主 恢复期康复 运动功能的康复 38 感觉障碍的康复 建立感觉 运动训练一体化的概念上肢运动感觉机能的训练 感觉再教育患侧上肢负重训练 39 痉挛的康复 药物治疗 中枢性抗痉挛药如 安定 松得乐 巴露芬 周围性抗痉挛药如 硝苯呋海因 40 运动疗法 物理疗法 生物反馈治疗 痉挛肌神经干阻滞法 支具治疗 手术治疗 肉毒毒素局部注射法 41 失语症的康复 42 构音障碍的康复 代偿性技术 发音训练克服鼻音化训练韵律训练交流板沟通治疗电子交流盘治疗手术治疗 43 吞咽障碍的康复 功能恢复性训练直接训练间接训练代偿性训练体位调整特殊吞咽手法饮食状态的矫正非经口进食的管理 鼻胃管 咽造瘘 食管造瘘 胃空肠造瘘手术治疗 44 泌尿功能障碍的康复 有膀胱功能障碍者均应测残余尿量 残余尿50ml 逼尿肌正常或反射高 定时小便程序 监测残余尿量 残余尿 50ml 逼尿肌低反射性 间歇性导尿 尿道出口阻塞 泌尿科处理 45 肩手综合症的康复 原则是早期发现 早期治疗 一旦慢性化 就没有任何有效治疗 特别是发病3个月内是治疗最佳时期 方法有 防止腕关节掌屈 向心性缠绕压迫手指 冰水浸泡法 冷水 温水交替浸泡法 主动和被动运动 46 建议 重视早期康复强调持续康复重视心理康复重视家庭成员的参与 47 48 脑卒中的二级预防 49 脑卒中后的复发问题相当多见 卒中复发导致患者已有的神经功能障碍加重 并使死亡率明显增加 首次卒中后 个月内是卒中复发危险性最高的阶段 所以在首次卒中后有必要尽早开展二级预防 减少复发率 并提高患者的生活质量 50 卒中复发的相关危险因素 高血压吸烟糖尿病酗酒血脂异常肥胖心脏病抑郁高半胱氨酸血症不良生活方式 51 首次卒中发病机制的正确评估卒中后血压管理干预血小板聚集抗凝治疗干预治疗TIA颈动脉狭窄治疗 高半胱氨酸血症 血脂异常 高血糖管理 同一级预防 52 首次脑梗死发病机制的正确评估 动脉硬化血栓形成性梗死 心源性栓塞 腔隙性梗死 原因不明建议 对已发生脑卒中的患者选择必要的影像或其他实验室检查 尽可能明确患者的卒中类型及相关危险因素 以便针对病因采用合理的治疗措施 53 出血性卒中发病原因的正确评估 高血压性脑出血 颅内动脉瘤 颅内血管畸形 其它 54 卒中后的血压管理 建议 1 改变不良生活方式2 控制血压 可选用2种或2种以上药物 使患者血压尽可能缓慢降至 140 90mmHg3 降压治疗应于卒中急性期过后病情稳定时 一般为卒中后2 4周 开始 2020 1 8 55 56 干预血小板聚集 单独应用阿司匹林的剂量为50 150mg 日 联合用药 小剂量阿司匹林 25mg 及潘生丁缓释剂 200mg 的复方制剂 每日二次 有条件者 高危人群或对阿司匹林不能耐受者选用氯吡格雷 75mg 日 57 抗凝治疗 卒中急性期不宜抗凝治疗 一般可在2周后开始 非瓣膜性房颤可用华法令 2 4mg 日 治疗 并应限于有监测INR条件的医院 注意 INR值应控制在2 0 3 0之间 58 干预TIA 积极寻找病因 控制相关危险因素使用抗血小板聚集药物治疗 阿司匹林 氯吡格雷 或小剂量阿司匹林 潘生丁缓释剂必要时抗凝治疗不建议用抵克力得 如用应注意监测血细胞 59 卒中后血脂与血糖的管理 有研究认为 血清总胆固醇水平 240mg dl 6 24mmol L 时 卒中复发的危险性增加 空腹血糖水平 140mg dl 7 84mmol L 时卒中再发的风险增加 60 高血脂 高血糖治疗与建议 他汀类降血脂药 早期静注GIK液 葡萄糖 氯化钾 胰岛素 建议定期监测血糖 血脂 饮食监控 增加运动 必要时药物治疗 脑血管病的一级预防 61 62 年 我国近年心脑血管病上升情况 我国脑血管病的流行现状与发展趋势 63 脑卒中死亡率变化趋势 城市 年 死亡率 10万 64 脑卒中死亡率变化趋势 农村 年 死亡率 10万 65 中国脑卒中的流行现状 发病率 120 180 10万人口每年新发病例 200万 死亡率 80 130 10万人口每年死亡病例 150万 患病率 400 700 10万人口全国脑卒中患者 600 700万 66 预测中国脑卒中死亡病例增加数 1990 2030 1 年增加 无变化 2 年减少 摘自世界卫生组织2001年文件 67 脑卒中的危险因素 1 年龄 吸烟 性别 酗酒 高血压 血脂异常 心脏病 颈动脉狭窄 糖尿病 TIA 68 脑卒中的危险因素 2 肥胖 缺乏合理运动 高半胱氨酸血症 食盐摄入量高 血小板聚集性高 口服避孕药 遗传因素 季节与气候 膳食营养素缺乏 药物滥用 促凝危险因素 其它疾病 69 高血压与脑卒中 美国一项分析 9组前瞻 样本42万平均随访10年 6 25年 人群平均舒张压每升高7 5mmHg脑卒中发病率增加46 70 我国高血压患者的增长速度 9000万 3000万 6000万 1 6亿 71 20021991知晓率 30 2 26 6 治疗率 24 7 12 2 控制率 6 1 2 9 我国人群高血压的 三率 变化 72 高血压 建议 1 进一步强化健康教育 使居民普遍提高KAP 知识 态度 行为 水平 2 各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度 3 积极创建示范社区 筛查 建档 随诊高血压患者 4 成年人应经常测量血压 一般至少每年需测量一次 高血压患者每2 3个月至少测量一次 5 对早期或轻症患者首先选用非药物治疗 73 降压目标 一般成人 140 90mmHg伴有糖尿病 130 85mmHg伴有肾脏疾病 125 75mmHg 原则 应注意降压不要过急过快 74 防治高血压的非药物措施 75 高血压患者的随访 中危及低危患者 至少每6个月随访一次药物治疗3个月后为达到降压目标时 若无明显高危及很高危患者 至少每3个月随访一次不良反应 可加用另一类药物合并治疗如有明显不良反应 改用另一类药物或加用其他类药物合并治疗各类患者都应强化改善生活方式 76 心脏病与脑卒中 心房纤颤者发生脑卒中危险增加5倍 冠心病发生卒中的相对危险性为2 2 高血压性心脏病的相对危险性为2 2 先天性心脏病的相对危险性为1 7 风湿性心脏病容易直接导致脑栓塞 77 心脏病 心房纤颤是导致脑卒中的重要危险因素 非瓣膜性房颤患者每年发生脑卒中的危险为3 5 约占血栓栓塞性卒中的50 口服华法令预防可使血栓栓塞性卒中的相对危险度减少68 78 非瓣膜性房颤危险分层与脑卒中发生率 高危因素危险分层脑卒中发生率 年 曾患TIA或卒中 65岁 无其他危险因素1 0高血压 65岁 1个其他危险因素4 9糖尿病65 75岁 无其他危险因素4 365 75岁 1个其他危险因素5 7高龄 75岁 无其他危险因素3 5 75岁 1个其他危险因素8 1 心脏病 建议 1 成年人 40岁 应定期体检 早期发现心脏病2 确诊为非瓣膜性房颤的患者 有条件的医院应在监测INR的情况下使用华法令 2 4mg 日 抗凝治疗 INR 2 0 3 0 年龄 75岁者 INR控制在1 6 2 5 或口服阿司匹林 50 300mg 日 3 冠心病高危患者也应服用阿司匹林 50 150mg 日 79 80 吸烟 吸烟是脑卒中独立的危险因素 尤其是对缺血性卒中更是确定的危险因素 RR2 5 5 6 加速动脉硬化 升高纤维蛋白原水平 促进血小板聚集 降低HDL C等被动吸烟同样有害 RR 1 82 81 吸烟与脑卒中 美国 吸烟导致发生脑梗死的相对危险度男性为1 6 女性为1 9 日本 研究证明 吸烟对卒中的相对危险度平均为2 5 1 8 3 5 另有几项研究结果 报告其相对危险度为2 5 5 7吸烟是蛛网膜下腔出血的肯定危险因素 其相对危险度为2 5 3 5 吸烟 建议 1 进一步加强健康教育 劝吸烟者戒烟 2 尽快制定合理的公共场所吸烟法规 3 动员全社会参与 加强人群干预力度 82 83 血脂异常 近年国内外几项大的临床试验证实 应用他汀类降脂药物可明显降低脑卒中的发病率和死亡率 约可使缺血性卒中发生的危险减少19 31 流行病学研究资料表明 血清胆固醇水平过低时 160mg dL 可增加出血性卒中的危险 84 10组队列人群前瞻性研究 分组TC水平 mg dl 卒中相对危险第一分位组 136 78 第二分位组136 155第三分位组155 172 56 第四分位组 195 59 数据摘自阜外医院 85 高胆固醇血症 TC 200mg dl 年龄调整患病率中国9组人群 35 59岁 合并分析资料 引自国家 九五 攻关课题协作组 中华心血管病杂志 2001 2 1982 41993 41998 1982 41993 41998 86 血脂异常防治建议标准 mmol L 脂质名称合适范围需治疗水平TC5 72 220mg dl TG1 70 150mg dl HDL C 1 04 40mg dl 3 64 140mg dl 87 血脂异常 建议 1 成年人应定期复查血脂 2 重视并采用生活方式治疗 3 对既往有卒中或冠心病史 且TC高于5 0mmol L者 采用他汀类药物治疗 4 TG增高选用贝丁酸类药物治疗 5 LDL 160mg dl 130mg dl 100mg dl无CHD和 2个CHD危险因素者 目标 160mg dl无CHD但 2个CHD危险因素者 目标 130mg dl确定有CHD或其他动脉硬化性疾病 目标 100mg dl 88 糖尿病与脑卒中 糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率提早10 20年 糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率高2 4倍 89 糖尿病的诊断标准 中国糖尿病指南 2003 1 糖尿病症状 任意时间血浆葡萄糖水平 11 1mmol L 200mg dl 或2 空腹血浆葡萄糖 FPG 水平 7 01mmol L 126mg dl 或3 OGTT试验中 2hPG水平 11 1mmol L 200mg dl 90 糖尿病 建议 1 有心脑血管病危险因素者应定期测定血糖 必要时测定糖化血红蛋白 HbA1c 2 糖尿病患者应通过控制饮食 加强体育锻炼活动 2 3个月血糖控制仍不佳 应使用药物治疗 3 患者同时积极控制血压 体重和降低血脂水平 91 糖尿病的控制目标 1 项目理想良好差血糖 mmol L 空腹4 4 6 1 7 0 7 0非空腹4 4 8 0 10 0 10 0HbA1c 7 5血压 mmHg 130 80 140 90 140 90BMI kg m2 男性 25 27 27女性 24 26 26 92 糖尿病的 血脂 控制目标 2 项目理想良好差TC mmol L 1 1 42mg 1 1 0 9 0 9TG mmol L 1 5 132mg 1 5 2 2 2 2LDL C mmol L 2 6 100mg 2 6 3 3 3 3 93 饮酒 国外研究证实 饮酒与缺血性卒中之间呈 J 型曲线关系 每天饮酒大于5个 drink 发生脑梗死的危险明显增加 而与不饮酒者相比 每天饮酒2个drink 每周饮酒4次以上时可能对心脑血管有保护作用 1个 drink 相当于11 14g酒精含量 94 饮酒 建议 1 对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心脑血管病 2 喝酒者应适度 不可酗酒 3 男性饮酒者每天喝白酒应 50ml 一两 啤酒 640ml 一瓶 葡萄酒 200ml 四两 女性饮酒量应减半 孕妇禁止饮酒 95 颈动脉狭窄 美国的研究提示 65岁以上男性颈动脉狭窄 50 的捡出率为7 10 65岁以上女性捡出率为5 7 颈动脉狭窄60 99 的人群 每年发生卒中的危险率为3 2 其中狭窄60 74 的人群发生卒中为3 0 狭窄75 94 的患者卒中发生率为3 7 狭窄95 99 者卒中发生率为2 9 96 颈动脉狭窄 建议 1 多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗 首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗 2 对重度颈动脉狭窄 70 的患者 在有条件的医院可考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗 但应全面评价其他危险因素 并征求患者和家属的同意 97 肥胖与卒中 定义 西方人 BMI 30 中国 BMI 28 美国研究 男性肥胖者发生卒中的相对危险度为2 23BMI27 28 9 相对危险度为1 75BMI29 31 9 相对危险度为1 90BMI 32 相对危险度上升为2 37 最近的研究证据支持 男性腹部肥胖 女性肥胖或超重是脑卒中的独立危险因素 98 2002年调查结果 我国成年人超重率 22 8 39 肥胖率 7 1 97 其中大城市成人超重率 30 0 肥胖率 12 3 儿童肥胖率 8 1 注 与1992年全国营养调查资料相比 99 其他危险因素 一 肥胖提倡健康的生活方式 成年人BMI应控制在 28 或腰 臀围比 1 二 高同型半胱氨酸血症同型半胱氨酸 16 mol L者可用叶酸 维生素B6和维生素B12联合治疗 美国指南 重点推荐饮食摄入为主 叶酸400 g 日 维生素B61 7mg 日 B122 4 g 日 可从蔬菜 水果 肉类 鱼类或谷物等食物中摄取 100 三 代谢综合征 特征 糖尿病 胰岛素抵抗 腹型肥胖 血脂异常 高血压 微量白蛋白尿等目标 控制病因 肥胖 体力活动过少 控制血压 降血脂治疗 101 四 缺乏体力活动 成年人每周应有3 4次适度的体力活动 每次活动不少于30分钟 五 口服避孕药 35岁的女性 伴有吸烟 高血压 糖尿病等危险因素者避免长期口服避孕药 102 六 饮食营养素摄入不合理 提倡 饮食种类多样化总脂肪入量 30 日摄入能量饱和脂肪入量 10 日摄入能量胆固醇入量 300mg 日钠盐摄入 8g 日 103 健康教育 重点内容 经常化 了解自己的血压 定期体检 改变不健康的生活方式方法 采用医院 社区健康教育 利用大众媒体开展健康教育 104 中国居民膳食指南 1 食物多样 谷类为主 2 多吃蔬菜 水果 薯