浅谈骨科医疗事故.ppt

浅谈骨科医疗事故防范若干问题 边永前南京市卫生局质控办南京医科大学医政学院 三年医疗事故技术鉴定分析 根据南京医学会2010年 2012年三年医疗事故技术鉴定统计 实际鉴定数386例 其中骨科81例 占鉴定的20 98 构成医疗事故63例 16 3 其中骨科事故25例 占医疗事故总数的39 7 2010年共鉴定134例 骨科28例20 1 构成医疗事故22例 骨科8例 36 4 2011年共鉴定154例 骨科33例21 4 构成医疗事故25例 骨科9例 36 2012年共鉴定98例 其中骨科20例20 4 构成医疗事故16例 其中骨科8例 50 三年医疗事故技术鉴定分析 为什么其他学科事故率下降 而骨科事故率则上升 是医疗技术水平不行 是鉴定专家下手太 狠 有的确实是技术水平问题 更多是我们一些医务人员责任心不强 不遵守诊疗规范 应当做的检查不查 手术过于自信 对应当预见 着手防范的并发症 没有预见和防范 患者并发症发生后观察不细 没有采取积极的补救措施 最终导致不应当发生的损害后果发生 或者加重了患者的损害后果 延长了患者康复时间 增加了患者的医疗费用 对于这样的事故 鉴定专家组不定性为医疗事故 如何向社会交代 基本概念 什么是规范 辞海 解释为 标准 现代汉语大词典 解释为 约定俗成的标准 骨科操作规范就是从事骨科医疗工作约定俗成的技术标准 什么是过失 辞海 解释 应当预见自己的行为可能发生危害社会的结果 因为疏忽大意而没有预见或虽已预见 但是轻信能够避免 以致发生了危害后果的 叫过失 因而构成犯罪的 是过失犯罪 过失犯罪 法律有规定的才负刑事责任 现代汉语词典 解释 因疏忽而犯的错误 基本概念 何为 医疗损害 当前没有一个权威的释义 所谓的医疗损害 即 因医疗行为所致的患者死亡 残疾 畸形 器官组织缺失 部分 或功能丧失 功能障碍 躯体 四肢损伤等明显人身损害的后果 医疗损害既包括了医疗过失行为所致的不良后果 也包括了正常医疗行为所致的不良后果 如手术的损伤 药物的毒副反应 紧急情况下采取的超常规医疗措施导致的不良后果等 侵权责任法 第54条规定 患者在诊疗活动中受到损害 医疗机构及其医务人员有过错的 由医疗机构承担赔偿责任 基本概念 所谓过错 过错的基本形式是故意和过失 大多数国家均采取客观标准来认定行为人的过失 即把行为人的行为与一个虚拟的标准的行为进行比较 进而认定行为人有无过失 也就是说 若一个标准置身于行为人当时的环境中 不会象本行为人那样行为 则本行为人就存在过失 医疗损害责任适用过错责任原则 其核心是没有医疗过失医疗机构就没有责任 在过错责任原则情况下 侵权责任构成是四个要件 损害事实 违法行为 因果关系 主观过错 总体上 四个要件的举证责任由原告人承担 即 谁主张 谁举证 基本概念 侵权责任法 第58条规定患者有损害 因下列情形之一的 推定医疗机构有过错 一 违反法律 行政法规 规章以及其他有关诊疗规范的规定 二 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料 三 伪造 篡改或者销毁病历资料 只要原告方举证证明医疗机构确实存在违法违规的事实 人民法院就可以认定医疗机构存在过错 特别是不得违反诊疗规范 不得隐匿伪造 篡改或者销毁病历资料 这是法律禁止性规定 骨科纠纷的焦点问题 骨科纠纷的主要焦点集中在两个方面 1 诊疗技术方面 误诊漏诊 钢板 钉子断裂 股骨颈骨折后的并发症 股骨头无菌性坏死 骨折后愈合不佳 骨不连 术后功能障碍 肺栓塞等问题 2 非医疗技术方面 病历真伪 告知与沟通等问题 笔者对其中一些问题进行论述 误诊误治的问题 有学者就临床误诊问题进行了多角度分类 误诊的原因分为 医源性误诊 患源性 综合性 误诊 原始 自然 误诊 医源性误诊则又分为责任性 技术性误诊 辅助检查的错误或缺乏辅助检查的误诊 思维方式不当的误诊 不同专科的误诊等 患源性 综合性 误诊 主要是由于误导 漏述 忌医 夸大 放弃检查或治疗等多因素的误诊 误诊误治的问题 原始 自然 误诊主要是疑难病 罕见 少见 新病种 常见病不典型表现以及病史不准 错误等 误诊的环节分为 病史 体检 辅助检查以及临床思维 就误诊逻辑而言分为 难防性误诊和可防性误诊 就误诊本质而言可分为 病因误诊 病况误诊以及病种误诊 误诊误治的问题 就时间而言可分为 长期误诊和暂时 短期 误诊 就误诊的后果而言可分为 无影响的误诊 有一般负面影响的误诊 有严重负面影响的误诊 有正面影响的误诊 笔者认为 从不同角度去研究误诊问题 有助于公平公正 科学客观地分析误诊误治与损害后果之间的因果关系 从法学的因果关系说来讲 误诊以及带来的负面影响是客观存在的 但是并非所有的误诊 医疗机构都要承担责任的 误诊误治的问题 误诊误治的问题目前在各医疗机构日常诊疗活动中普遍存在的问题 客观上讲医学是一门探索中的科学 对于疾病的认识是有一个过程的 许多疾病在目前条件下 不能做出准确无误的诊断 或者延误诊断 另外因患源性导致的误诊等 这些都是可以免责的 因此误诊误治不等于医疗事故 然而由于医务人员主观上违反技术操作规范 有章不循 在医疗环节中因疏忽大意发生的错误 应当做的检查不做 导致的误诊 则是不能免责的 误诊误治的问题 如何认定误诊误治问题 一是要根据科学客观 同级同等的原则 二是要根据误诊误治与患者的损害后果之间是否有因果关系来进行分析判断 对于病因未能确诊只是针对临床症状进行治疗是否就是误诊误治 不能一概而论 应当客观分析 并发症的问题 骨科医疗纠纷大多与术后并发症有关 虽然 医疗事故处理条例 第33条 三 规定 在现有医学科学技术条件下 发生无法预料或者不能防范的不良后果的 不属于医疗事故 我们一些医务人员经常用并发症来搪塞患者 但是并非发生了并发症 医疗机构及其医务人员就能够免责 发生并发症的三种情形 不可预见难于防范的并发症 可以预见难于防范的并发症 可以预见可以防范的并发症 在界定医疗事故时对三种不同的并发症应当区别对待 并发症的问题 不可预见难于防范的并发症两种情形 一种是患者自身存在隐形的或潜在的生理缺陷或疾病 在治疗过程中而诱发造成患者的伤害往往事先无法查出和判定 另外是本身疾病或治疗手段在治疗过程中极少发生或罕见的并发症 虽然文献偶有报导 但是没有列为常规防范措施 这两种情形的并发症发生符合 条例 第33条款第三项 医疗机构可以免责 并发症的问题 可以预见难于防范的并发症 这种并发症的发生是小概率的 医务人员虽然预见到 也采取了相应的防范措施 且履行了告知义务 但是医学上还没有特殊有效的防范措施 或患者存在个体差异无法避免 只要医疗机构医务人员预见到并采取了预防性措施 即使发生了并发症 医疗机构是可以免责的 可以预见可以防范的并发症 是指某种疾病过程清楚 公认的常见并发症 并通过有效防范措施可以避免发生的 并发症的问题 原则上讲这种并发症的发生医疗机构是不能免责的 如果医务人员预见到并采取了积极 规范 的预防性措施还是发生了并发症 这种情况符合 条例 33条第二项规定 医疗机构可以免责 如果预见到也采取了防范措施 但是措施不力 并发症发生后 医疗机构采取了积极的治疗措施 医疗机构可以减轻责任 如果没有预见到 也没有采取防范措施 并发症发生后也未积极治疗 应当加重医疗机构责任程度 以上所述的 预见 及 防范 就是 执业医师法 要求我们医务人员在诊疗活动中应当履行的高度注意义务 骨折不愈合问题 骨折术后长期不愈合是骨折后常见并发症 是骨科医疗纠纷的一个主要问题 这种并发症就是属于可以预见难于防范的 有文献报道 骨折后一般6个月可以重新长好 但是临床上发现不少患者骨折后几年都长不好 尤其是小腿骨折 胫腓骨骨折 有10 患者长不好 断骨能够长好 要依靠不断不断增殖的成骨细胞贴着骨膜重新相聚 骨折不愈合患者并不是缺乏成骨细胞 而是他们的成骨细胞 爬不动 无法与对面的成骨细胞相聚 导致断骨长期不愈合 骨折不愈合问题 通过研究发现 心脏 血管 胃肠的许多细胞里都存在一种GIT的蛋白 这种蛋白对血管收缩起到重要作用 成骨细胞里就含有这种蛋白 动物实验表明 成骨细胞缺少了这种蛋白 GIT 向前挪动的功能便几乎丧失 那么如何界定骨折术后不愈合是患者自身原因 还是医疗技术问题 术前 术中以及术后的影像学资料是非常重要的 术前的影像片判断骨折的严重程度 性质 术中影像片可以判定手术操作是否规范 对位对线是否良好 术后影像片可以判定愈后 因此影像学资料是证明医疗机构不存在过错最直接 最有效的证据 保存好影像学资料是非常重要的 骨折不愈合问题 对于骨折术是否能够愈合 临床医生千万不要大包大揽 术前一定要以患方进行必要的沟通 告知术后可能发生的并发症 不能因为怕留不住病人而不告知 同时还要签署知情同意书 作为手术科室术前要请影像科室一道进行术前讨论 临床医生则应认真设计手术方案 术后注意观察患者病情变化 出院时告知注意事项 出院后注意电话随访 钢板 钉子断裂问题 钢板 钉子断裂该并发症的发生一般来讲是可以预见可以防范的 发生这样的并发症大致是三个方面的问题 一是患者原因 二是钢板 钉子本身质量问题 三是术者操作问题 1 患者自身问题 骨不连骨折不愈合患者畸形愈合的连锁反应钢板断裂 患者往往不清楚骨不连的机制 一些非专科医师也不清楚 认为是医疗过失行为所致 由此纠纷不断 客观分析 钢板在固定骨折时起到稳固作用 并非是承重作用 在骨折不愈合时行走 使得钢板受力点集中在某一点上折弯 加上体内酸性物质的腐蚀 最终导致钢板断裂 其根本原因是患者自身因素 由此所导致的钢板 钉子断裂问题 医疗机构应当免责 钢板 钉子断裂问题 2 钢板 钉子本身质量问题 笔者曾经认真琢磨过一些厂家生产的钢板 发现钢板上用来固定钉子的孔过大 而钢板厚度过薄 患者的患侧稍稍负重就容易折弯 久而久之金属疲劳导致其断裂 因钢板钉子质量问题导致的断裂患者因此发生的不良后果 根据 产品质量法 及 侵权责任法 有关规定 医疗机构可以先行赔付 赔付后可以向原生产厂商追偿 3 术者操作问题 操作不当 螺帽滑丝 用力不当钢板折弯 钉子打歪发生剪切现象等 由此患者发生不良后果 医疗机构应当承担赔偿责任 如果操作不当 钢板质量存在问题 医疗机构与生产厂商共同承担赔偿责任 特别提醒 加强工作责任心 严格按照操作规范进行操作 钢板 钉子断裂问题 针对以上所讲的三个方面的问题 一是医方要履行告知义务 告知患者如何保护好体内植入的钢板 钉子 二是在购进钢板 钉子时必须是有质量保证的 在给患者植入钢板 钉子时充分尊重患者的选择权 经济条件好的尽可能选用进口材料 经济条件不好的若选择国产材料 告知风险 三是 临床医生加强基本功训练 规范谨慎操作 功能障碍问题 患者骨折经治疗后 骨折虽然愈合 但是发生了功能障碍 这是骨科纠纷的一大焦点问题 笔者曾经将交通事故导致患者人身损害 医师进行救治比喻为修补 花瓶 花瓶原本可以装水 修补后的花瓶是否能够装水很难保证 那么同理可推 骨折后医师通过手术或保守治疗 使患者的骨折愈合 是否就一定能够保证其功能与创伤前一样 答案 很难保证 医师手术重建只能使其断离的结构重建 不能保证功能的完全恢复 但是 是否所有的功能损伤医疗机构都是可以免责的 并非如此 特别是复合伤后的骨折 临床医师应当认真进行查体及相关检查 严密观察患者的病情 及时发现神经血管的损伤 尽早进行手术干预 功能障碍问题 如果临床医师不履行检查义务 遗漏了血管 神经损伤 不认真观察患者病情变化 患者最终发生的功能损伤 医疗机构是不能免责的 另外因手术离断或过度牵拉导致的患者功能损伤 客观讲这是与医疗行为有直接因果关系 原则上医疗机构是不能免责的 对于术后指导患者正确方法的功能锻炼是非常重要的 这里涉及到是否告知的问题 是否在住院病历或门诊病历中有记录 以及告知内容 如功能锻炼的方法 注意事项等 如果仅写注意功能锻炼 等于没写 因此告诫同道们必须履行告知义务 功能障碍问题 骨折术后发生功能障碍属于可以预见难于防范的并发症 如何区分这种并发症的发生是否属于不可预见难于防范或可以预见难于防范 如果手术不当导致的神经肌腱损伤 医疗机构不能免责 除此之外医疗机构是可以免责的 特别强调 临床医生必须履行检查 注意及告知义务 案例一 术前缺陷方面的病例 诊治概要 患者因右手腕部外伤两月后 反复酸痛 至某医院伤科门诊就诊 患者诉右腕有着地摔倒史 摘抄就医记录 右腕检查 压痛 X线检查 骨质 诊断腱鞘炎 予局封 伤痛酊外用 嘱咐患者随访 半年后患者至其他医院门诊 检查 右腕舟骨压痛 略肿 腕关节活动受限 X线影像学表现记载 右腕舟状骨骨质结构欠清 骨质密度稍增高 关节间隙狭窄 右腕舟状骨骨折后改变可疑 诊断为右舟状骨坏死 建议手术治疗 目前患者存在右腕陈旧性舟状骨骨折及腕关节骨关节炎 案例一 术前缺陷方面的病例 患方争议要点 医方在诊疗过程中 存在误诊误治的医疗过失行为 专家分析意见 患者因右手腕外伤后2月 右腕反复酸痛就诊 诊断腱鞘炎 予以封闭治疗 手腕的舟状骨骨折体征是 手腕稍肿 鼻咽壶窝 饱满且压痛明显 而普通X光片即可清楚地显示舟状骨骨折征象 根据X线摄片资料分析 患者右腕陈旧性舟状骨骨折及腕关节骨关节炎诊断成立 医方在此早期腕部外伤诊治过程中 未对患者受伤部位进行的X线摄片以及正确的客观体检 不能排除当时存在右腕舟状骨骨折 医方盲目进行封闭治疗 属于漏诊误治 目前的损害结果与创伤和慢性疲劳性损伤也有关系 医方应承担部分责任 案例二 术中缺陷方面的病例 诊治概要 患者女17岁 因摔倒当即头部疼痛流血 右下肢活动受限 伤后3小时送至镇中心卫生院住院治疗 入院查体 头部有一约5cm长斜形裂口 右下肢外旋畸形 短缩2cm 活动受限 纵向叩击痛 臀部肿胀 X片提示 右股骨颈基底部骨折 右耻骨上下支骨折 入院当日20时30分在持续硬膜外麻醉下行右侧股骨颈骨折内固定术 术后第一天X片提示 右股骨颈横行骨折 对位对线不良 耻骨上 下支横行骨折 耻骨上支断端对位对线不良 治疗中请骨科专家会诊后 在持续硬膜外麻醉下取出突破股骨头的克氏针 案例二 术中缺陷方面的病例 一年半后患者在多家医院检查结果表明 患侧股骨头已坏死 后行右股骨颈空心螺钉内固定加带股方肌骨瓣移植术 目前体检情况跛行 扶单拐 骨盆倾斜 右大腿萎缩 右髋关节及膝关节轻度屈曲挛缩 右髋外侧和后外侧可见约20cm长直切口和25cm长斜切口瘢痕 髋内收约10 外展0 屈曲15 内外旋转约5 患肢感觉 运动无特殊发现 肢端血循良好 足跟叩痛试验 髋外侧切口部位叩痛 4 字试验不能完成 Showmaker线位于脐部 案例二 术中缺陷方面的病例 患方争议要点 患者的骨折经久不愈 是因医方处置不当及未及时转院所致 专家分析意见 股骨头 颈处血供差 该处骨折发生骨不连 股骨头坏死的机率高 股骨颈复位原则应对位对线良好 颈干角应在127 前倾角度15 克式针不穿出股骨头 在软骨下5mm为宜 而医方的手术违规之处在于 股骨颈复位欠佳 颈干角偏小 股骨外旋 固定克氏针过长穿入髋臼内 致术后两次取过长的克氏针 增加了患者创伤和痛苦 对骨不连 股骨头坏死的后果有一定责任 医方应承担相应责任 案例三 术后缺陷方面的病例 诊治概要 患者因 右侧肢体跛行5年 入院 入院前曾在外院行二次蛙式石膏固定 均失败 入院诊断 1 双髋关节发育不良 2 右髋关节半脱位 3 右股骨头缺血坏死 3月3日在局麻下行切断内收肌术 3月27日在连续硬膜外麻醉下行右髋关节切开复位 骨盆Pemberton截骨 粗隆下旋转截骨 钢板固定 半人字石膏外固定术 术中见髋臼较浅平 内有少量肉芽组织充填 关节囊肥厚 圆韧带较粗 颈较短 约为0 5cm 0 6cm 前倾角约70 颈干角140 股骨头大 头不规则位于真髋臼外缘1cm 案例三 术后缺陷方面的病例 术中清理扩大髋臼 断横韧带 修正关节囊 扩大髋臼 磨光臼面 于臼上1cm处行Pemberton骨盆截骨 取髂骨块2cm 1 5cm 1cm置于截骨处 两针固定 臼下降35 40 后 头臼复位后 用1枚克氏针固定股骨头 显露粗隆下股骨 电钻钻孔后从粗隆下3cm截断股骨 粗隆下旋转纠正前倾角约50 用钢板固定 重叠加强缝合关节囊 缝合切口 术后给与抗炎 止血及对症治疗 患肢固定 4月15日出院 案例三 术后缺陷方面的病例 出院嘱 一个半月来复查 门诊随访 6月3日拆除右髋半人字石膏 见右髋关节外侧1枚克氏针露于皮肤外 顺利拔出克氏针 纱布加压覆盖 医嘱 绝对卧床 禁止下床活动 床上适当功能锻炼 抗炎治疗 8月8日再次入院行右髂骨钢针取出术 9月4日摄片见 骨折线 已消失 股骨头位于髋臼内 但见骨 透亮区 无骨小梁通过 此后到多家医院就诊 并行钢板取出术和右髂骨植骨术 案例三 术后缺陷方面的病例 目前体检情况患儿仰卧 右髋呈伸直外展外旋位 右髋及股前可见20cm弧形切口疤痕 切口愈合好 局部无红肿热 右下肢比左下肢稍肿胀 在扶持下可站立和移动 右髋关节活动度 屈10 15 伸0 10 外展30 内旋0 10 内收0 10 右膝关节活动度 屈80 90 伸中立位 小腿周径测量 膝下5cm 左28cm 右31cm 双下肢等长 右下肢肌力五级 感觉正常 病理征阴性 患方争议要点 患儿的髋关节僵硬是否与医方手术中存在违规行为有关 案例三 术后缺陷方面的病例 专家分析意见 患儿系先天性右髋关节半脱位伴股骨头坏死后遗畸形 具有手术指征 医方在治疗过程中存在的医疗过失行为是 医师手术治疗右髋关节先天性半脱位 但其克氏针固定股骨头与髋臼的时间达2个月余 手术医师对患儿术后发生的关节僵硬及股骨颈液化坏死的并发症缺乏足够的重视和及时干预 限制了患髋的早期功能锻炼 是造成髋关节僵硬的原因之一 在术中股骨近端旋转截骨钢板固定方法欠妥 钢板过长 钢钉过多 对局部血液供应有一定影响 上述医疗过失行为违反了小儿骨科关节手术的规范 与患儿术后的髋关节僵硬 股骨颈病变的结果有因果关系 医方应承担相应责任 案例四 告知缺陷方面的病例 诊治概要患者51岁 以右大腿跌伤肿痛活动受限4天入院 诊断为右股骨干下1 3粉碎性骨折 原发性高血压 行右股骨干粉碎性骨折切开复位钢板内固定术 手术顺利 对位佳 伤口愈合良好出院 半年后到院复查 X线片检查无异常 术后7个月在家曾有 闪了一下 和 疼 的情况 再次到院 X线片发现手术内固定钢板变形 建议手术治疗 同时绝对卧床 术后10个月复查拍片 示内固定钢板断裂 后在外院取出断裂钢板 并行右股骨髁上陈旧性骨折切开复位植骨内固定术 案例四 告知缺陷方面的病例 患方争议要点 医方给患者行内固定术后未进行石膏外固定 未向患者告知注意事项 存在医疗过失行为 并导致再次手术 专家分析意见 患者在该院住院诊疗期间 医方在诊断治疗及术后处理中符合诊疗常规 而患者过早负重是导致钢板断裂和第二次手术的主要原因 术后8个月时X光片显示骨折线仍较清晰 骨折周围仅有少量骨痂 且有骨质疏松的表现 表明骨折延迟愈合 案例四 告知缺陷方面的病例 骨折迟缓连接与患者的年龄 体质 血液供应 骨折类型等因素有关 本不是医方过失所致 但医方此时未将骨折延迟愈合的情况向患者讲明 也未告知患者在康复期间应注意的事项 如能否负重 何时负重 如何负重等 医方未告知注意事项 患者便根据自己的判断进行了康复锻炼 由于下地活动过早 继而发生了内固定钢板变形 在复查发现钢板变形时 医方仍未嘱患者 绝对卧床 无任何指导性医嘱 导致患者过早下地负重致钢板断裂 经受再次切开复位内固定术 医方应承担相应责任 案例五 手术核查方面的病例 行政建议书 医院 贵院提交 9804217住院病历医疗事故技术鉴定 年 月 日召开了鉴定会 专家组认为该病历存在以下问题 希望市卫生局将该病历中存在的问题反馈给贵院 希望引起重视 一 诊断问题 年 月 日住院病历首页入院诊断及出院主要诊断 右膝关节内游离体 外科入院记录初步诊断 右膝关节内游离体 首次病程记录 左下肢及双上肢未见异常 案例五 手术核查方面的病例 月 日 主治医师查房录 3辅查 X线 200 年 月 日 髁间内可见左膝关节内游离体 200 年 月 日 副主任医师查房 目前考虑 左膝关节内游离体 明确诊断 择日手术 200 年 月 日 主治医师查房 主治医师嘱 诊断明确 左膝关节内游离体诊断 明日手术 案例五 手术核查方面的病例 以上诊断该患者究竟是右膝关节还是左膝关节内有游离体 三级查房为什么没有发现错误 左右不分能不出问题吗 按照卫生部 手术安全核查制度 有关规定 由手术医师 麻醉医师和巡回护士三方 在麻醉实施前 手术开始前和病人离室前 共同对病人身份 手术部位 手术方式 麻醉及手术风险 手术使用物品清点等